一、控制乙肝，中国医生有为有位

记得刚刚成为感染科医生的时候，对乙肝患者琢磨最多的是恢复肝功能，虽然采用了“中医好，西医好，中西医结合最好”的办法，仍然还有人折腾数月病情不能稳定。最危重的是“重型肝炎”，死亡率居高不下。记得一位从省人民医院转来的“慢重肝”小伙子，因为住抢救病房，旁边床位的患者已经死了好几拨，神经实在受不了的他，不得不考虑转院来我院。过来后，我又管理了他八个月才出院，出院时仍然面色黧黑而虚胖。没想到两年后再见面时，他满面红光简直让人不敢相认，估计是通过那次沉重的免疫清除，乙肝病毒侥幸地静止了下来。那时候，最常见也最棘手是“肝硬化腹水”病人，利尿、补蛋白、灌肠、逐水攻下、腹水回输、肚脐温灸等等五花八门，仍然难以改变患者的最终预后。

当时有文献提示，肝硬化5年存活率55%；也有文献表明，代偿性肝硬化6年存活率54%，失代偿性肝硬化6年存活率21%。现在，慢性肝炎患者采取规范抗病毒治疗，完全可以阻止其进展到肝硬化；早期肝硬化患者规范治疗，则完全可以将病情静止下来而不进展到失代偿，甚至部分逆转；肝癌的发病率也大幅度下降。下面，我们看看这个疾病诊疗进展（附表）。

表1   乙型肝炎防治进展

最近报道，“乙肝新药统统宣告失败，未来能否绝处逢生？”但从以上仍然可以看出，尽管我们现在没有药物可以撼动慢性HBV的复制模板cccDNA，即不能彻底治愈慢性乙型肝炎，但已经能够从其上游（预防接种）和下游（控制HBV DNA复制）两面包抄，人类征服慢性乙型肝炎的战役事实上已经打响：就预防而言，如今HBV慢性感染将逐渐变成小概率事件；就治疗而言，控制病情已经不成问题，失代偿肝硬化、肝癌等恶性事件正在减少。

1999年，美国和中国先后批准拉米夫定进入市场，中国医生对核苷类似物抗病毒治疗投入了极大的热情，在2000-2003年，每年都有《拉米夫定治疗慢性乙型肝炎诊疗共识》更新。后来的诊疗也一直紧跟国际先进水平，可以说我们对我国乙型肝炎的预防和控制“有为”而“有位”，无论国内医疗实践还是国际学术场合，中国医生都颇有风光。

二、进入消灭丙肝的新时代

回想起1988年7月，硕士毕业的我因为与妻子团聚被分配在湖北中医学院附属医院传染科。那时候还没有丙型肝炎的命名，“非甲非乙型肝炎”已经是我们离开课堂后学习到的一个新鲜名词。没想到人类认识丙型肝炎不到30年，其治愈率就达到95%以上（图1）。

图1 人类征服丙型肝炎之路

今年 9月13日，素有“美国的诺贝尔奖”美誉的拉斯克奖结果公布，2016拉斯克奖的临床医学奖颁给了三位基础科学家（Ralf F.w. Bartenschlager、CharlerIce和 Michael Sofia）。他们的突出贡献是揭示了丙肝病毒的致病机理，并以此开发特效药，治愈了丙肝患者。

现在完全可以说，人类消灭丙肝的日子已经近在咫尺。

三、神药背后的尴尬医生

2014年以前，在丙型肝炎治疗的“长效干扰素+利巴韦林”时代，中国医生完全可以与国际接轨，与欧美对话，同样活跃在患者救治中以及国际学术舞台上。但是，2014年是一个转折点，似乎是中国医生屈辱、尴尬的起点。

一方面，人类开始了直接抗病毒药物（DAA)治疗丙型肝炎的新起点，而且其势迅猛。仅以吉利德科学公司的药物为例：第一个药物Sovaldi，适用于基因2、3型HCV患者（1、4型需与干扰素注射联用），2013年12月上市，当年即有1.39亿美元的收入，2014年创下102.83亿美元的年销售额，随后由于Harvoni上市，2015年收入下跌至52.76亿美元。第二个药物Harvoni，则适用于基因1、4-6型患者，是Sovaldi与Ledipasvir二联复方组合，2014年10月上市，在当年就卖了21.27亿美金，2015年突飞猛进达到138.64亿美金。第三个药物Epclusa，2016年6月28日获FDA通过，HCV 1-6型全部基因均可治疗，上市2天就大卖6400万美元。

而且，吉利德于2014年9月16日就授权7家印度药企业开始仿制，目前已有近20家公司在生产仿制版的Sovaldi和Harovni，并按照他们确定的价格（售价只有吉利德价格的1%）销往全球101个发展中国家（不包括中国）。这些印度企业日夜兼程赶制“丙肝神药”，此外还有孟加拉国、缅甸等制药企业也在“强制性仿制”。

此外，还有如下药物在全球销售（表2，包括吉利德的2种产品）：

表2  2015年欧美已上市丙肝新药

这些药物3个月就能够治愈丙肝（因此称之为“丙肝神药”），不仅疗程短，而且副作用小、适应症宽，最关键的是仿制药品价格低廉。可以想象，人类消灭丙肝的梦想指日可待。

另一方面，面对直接抗病毒药物气势汹汹的涌入市场，中国医生却仍然坚守着“长效干扰素+利巴韦林”时代的落后疗法。其实，中国医生并非无动于衷，他们2014就强烈要求开启“绿色通道”，但是一盼再盼，直到今天仍然还在期盼之中。面对患者，我们表现出极大的尴尬，有时候甚至是“痛骂”。

在学术研究中，欧美的“丙型肝炎诊疗指南”一次次更新，我们只能一次次“望药兴叹”，即使更新指南也无法摆脱“长效干扰素+利巴韦林”的时代痕迹。

四、中国特色的消灭丙肝行动

去年开春时，我们就在盼望自己能够使用的“新药”问世，据说已经启动了“绿色通道"。但是没想到，CFDA一拖再拖，到了又一年结束的时候，我们仍然没有盼到我们能够自己“开给”患者的“丙肝神药”。有意思的是，现在还有吉利德、艾伯维、百时美施贵宝、强生、默克、歌礼等知名医药机构的各种“丙肝神药”还在CFDA排队，等候审批过程中的各种套路。

当然，即使中国没有获得“发展中国家”待遇，但我们的许多患者已经通过各种渠道曲折地用上了直接抗病毒药物。因为，不乏聪明的中国人“非法”购进大量“神药”，让大量患者能够经济实惠地享受现代科技进步的伟大成果。当然，中国医生在这个过程中也发挥了自己的特长，帮助患者推荐药物，监测疗效并指导应用。

在学术界，人们仍然在努力。早几天的消息（见“浙江无丙肝行动计划”正式启动）称：2016年12月11日在今日召开的2016国际肝胆胰高峰论坛上，中国工程院李兰娟院士与歌礼总裁吴劲梓博士签署了“浙江无丙肝行动计划”谅解备忘录，正式启动浙江省消灭丙肝行动计划。十一届全国人大常委会副委员长桑国卫、施一公、杨胜利等多名院士，浙江省卫计委副主任马伟杭、疾控处处长严德华等相关政府官员及专家代表莅临现场并共同鉴证行动计划的启动。

到了今天，相信CFDA也是非常尴尬的。一边是大量价格低廉的仿制“神药”涌入国内，一边是各大药厂焦急地看着丙肝病人一天天减少，庞大的中国市场一天天瘦身，另一边还有满腔怒火的中国医生和中国患者。可以设想，中国的丙肝患者在不久的将来就会寥寥无几，中国医生在这个过程中与患者、“非法”商人悄悄地联络，默默地地发挥着潜在作用。

也许，这就是中国特色的消灭丙肝行动......

五、最新信息

完成文章后，我得补充一下：刚才得到消息，CFDA最近主动起来了。以前是厂家催逼，他们无动于衷，最近主动要厂家补充资料，估计“绿色通道”真正打开了。

表2是进入我国优先审评的DAA目录：

表2  进入我国优先审评目录的DAAs特性