[转载]职业和环境接触史问卷
2021-8-24 17:55
阅读：3225
标签：职业史, 环境, 接触史, 问卷
患者姓名：_______________ 病历编号：_______________
表格填写日期：___________ 出生日期：___________
A. 目前的职业史
您目前是否受雇？
是 _____ 否 _____
如果是，您大概的受雇日期是什么时候？ _________
请填写以下有关您当前工作的信息：
雇主名称 职位名称 职位描述
描述您一周内的典型工作班次（例如，星期一上午 8 点至下午 5 点，星期二中午 12 点至晚上 8 点等）：
星期一 ________________
星期二 ________________
星期三 ________________
星期四 ________________
星期五 ________________
星期六 ________________
星期日 ________________
您能闻到您使用的化学品或材料吗？
是 _____ 否 _____
您是否曾在尘土飞扬的环境中工作过？
是 _____ 否 _____
您是否曾在发霉或发霉的环境中工作过？
是 _____ 否 _____
你有没有从你的衣服或皮肤上获得材料？
是 _____ 否 _____
您在工作场所用溶剂洗手吗？
是 _____ 否 _____
你的工作服在家里洗了吗？
是 _____ 否 _____
您在工作时经常淋浴吗？
是 _____ 否 _____
您在工作中是否使用防护设备，例如手套、口罩、呼吸器或听力保护器？
是 _____ 否 _____
您是否曾被建议使用防护设备？
是 _____ 否 _____
您是否接受过使用防护设备的指导？
是 _____ 否 _____
工作场所是否有烟雾？
是 _____ 否 _____
您在工作场所吸烟吗？
是 _____ 否 _____
你在工作场所吃饭吗？
是 _____ 否 _____
您是否曾经因为与工作有关的疾病而请假超过 1 天？
是 _____ 否 _____
您是否曾经因为健康问题或受伤而改变工作或工作分配？
是 _____ 否 _____
您最近的工作习惯有变化吗？
是 _____ 否 _____
您工作场所的通风系统是否足够且工作正常？
是 _____ 否 _____
B. 工作或家庭中的危险暴露（圈出所有适用项）
动物 极热/寒冷 镍
砷 肥料 油漆/清漆
石棉 烟雾 杀虫剂
苯 胶/粘合剂 石油产品/汽油
铍 颗粒粉尘 磷酸盐
生物危害物 氰化物 动力工具
镉 乳胶 砂/石尘
铬酸盐 铅 二氧化硅
香烟烟雾 提升 烟雾
煤尘 噪音 溶剂
钴 汞 钒
切削油 金属磨尘 振动
粉尘 金属加工液 木尘/锯尘
其他____________________________________
上面列出的危险暴露？
是 _____ 否 _____
是否与同事有相似的症状？
是 _____ 否 _____
您家中是否有人接触过上述任何危险物质？
是 _____ 否 _____
是否有任何家庭成员的症状与您所经历的相似？
是 _____ 否 _____
C. 以前的职业史
请填写下表关于过去的工作，包括临时、季节性、兼职和军事就业
雇主 开始/结束日期 职位名称/描述 已知危害
D. 环境史
社区环境：你住所邻近以下任何一处？检查所有适用项
严重交通带 工业厂房 电厂
垃圾堆放场 毒品堆放场 建筑工地
家庭环境：
您的房屋大约是哪一年建成的？ ___________ 圈出所有适用于您家的选项。
化粪池系统 集中供暖器 壁炉/柴炉 空调加湿器 中央空调 燃汽炉 水井 空调窗漏水
市政供水 燃气供暖器
其他：_______________
你有地下室吗？
是 _____ 否 _____
如果是，请回答以下问题：
您的地下室是否有霉味或霉味？
是 _____ 否 _____
你的地下室水有问题吗？
是 _____ 否 _____
您的地下室被淹过吗？
是 _____ 否 _____
您的厨房炉灶烟是否从抽油烟机排到室外？
是 _____ 否 _____
浴室里的空气是否排到室外？
是 _____ 否 _____
您的浴室墙壁上是否有霉菌生长？
是 _____ 否 _____
您的浴帘上是否有霉菌生长？
是 _____ 否 _____
爱好：
圈出所有适用的。
汽车车身修理/修复 狩猎 摄影 汽车机械 皮革加工 雕塑
陶瓷/陶器 砖瓦工 石材加工
电子产品 金属加工 动物标本剥制
钓鱼 模型制作 木材加工
园艺 绘画 其他：
您有任何使用任何溶剂的习惯吗？
是 _____ 否 _____
您是否有从事焊接工作的爱好？
是 _____ 否 _____
你有宠物吗？
是 _____ 否 _____ 如果是，是什么宠物？ ____________________________
你曾经养过鸟作为宠物吗？
是 _____ 否 _____如果是，是什么鸟？ ___________________________
个人暴露：
您目前吸烟吗？
是 _____ 否 _____
如果是，________ 包/天，持续 _________ 年
您家中是否还有其他人吸烟？
是 _____ 否 _____
如果是，________ 包/天，持续 _________ 年
您每周大约喝多少酒？ __________________
您是否服用任何处方药？
是 _____ 否 _____
如果是，请列出您服用的每种药物、每种药物的剂量以及服用每种药物的频率。 ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
您是否服用任何草药或维生素补充剂？
是 _____ 否 _____
如果是，您服用什么药物，多久服用一次？ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
你使用消遣性药物吗？
是 _____ 否 _____
如果是，您使用什么，使用频率如何？ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
参考资料
1. Occupational and Environmental Exposure History form of the Department of Occupational
Exposure Form/exposureform.pdf. Accessed May 7th, 2012. the family medicine curriculum:five
key elements in South Carolina: part II. J Occup Environ
2. Schuman SH. Environmental epidemiology for the busy clinician. Amsterdam: Harwood
3. Schuman SH, Mohr L, Simpson WM. The occupational and environmental medicine gap in
Medicine, University of Western Ontario.http://instruct.uwoca/epidemiology/999 Academic; 1997. p. 35–46. Med 1997;39:1186–90.
表格填写日期：___________ 出生日期：___________
A. 目前的职业史
您目前是否受雇？
是 _____ 否 _____
如果是，您大概的受雇日期是什么时候？ _________
请填写以下有关您当前工作的信息：
雇主名称 职位名称 职位描述
描述您一周内的典型工作班次（例如，星期一上午 8 点至下午 5 点，星期二中午 12 点至晚上 8 点等）：
星期一 ________________
星期二 ________________
星期三 ________________
星期四 ________________
星期五 ________________
星期六 ________________
星期日 ________________
您能闻到您使用的化学品或材料吗？
是 _____ 否 _____
您是否曾在尘土飞扬的环境中工作过？
是 _____ 否 _____
您是否曾在发霉或发霉的环境中工作过？
是 _____ 否 _____
你有没有从你的衣服或皮肤上获得材料？
是 _____ 否 _____
您在工作场所用溶剂洗手吗？
是 _____ 否 _____
你的工作服在家里洗了吗？
是 _____ 否 _____
您在工作时经常淋浴吗？
是 _____ 否 _____
您在工作中是否使用防护设备，例如手套、口罩、呼吸器或听力保护器？
是 _____ 否 _____
您是否曾被建议使用防护设备？
是 _____ 否 _____
您是否接受过使用防护设备的指导？
是 _____ 否 _____
工作场所是否有烟雾？
是 _____ 否 _____
您在工作场所吸烟吗？
是 _____ 否 _____
你在工作场所吃饭吗？
是 _____ 否 _____
您是否曾经因为与工作有关的疾病而请假超过 1 天？
是 _____ 否 _____
您是否曾经因为健康问题或受伤而改变工作或工作分配？
是 _____ 否 _____
您最近的工作习惯有变化吗？
是 _____ 否 _____
您工作场所的通风系统是否足够且工作正常？
是 _____ 否 _____
B. 工作或家庭中的危险暴露（圈出所有适用项）
动物 极热/寒冷 镍
砷 肥料 油漆/清漆
石棉 烟雾 杀虫剂
苯 胶/粘合剂 石油产品/汽油
铍 颗粒粉尘 磷酸盐
生物危害物 氰化物 动力工具
镉 乳胶 砂/石尘
铬酸盐 铅 二氧化硅
香烟烟雾 提升 烟雾
煤尘 噪音 溶剂
钴 汞 钒
切削油 金属磨尘 振动
粉尘 金属加工液 木尘/锯尘
其他____________________________________
上面列出的危险暴露？
是 _____ 否 _____
是否与同事有相似的症状？
是 _____ 否 _____
您家中是否有人接触过上述任何危险物质？
是 _____ 否 _____
是否有任何家庭成员的症状与您所经历的相似？
是 _____ 否 _____
C. 以前的职业史
请填写下表关于过去的工作，包括临时、季节性、兼职和军事就业
雇主 开始/结束日期 职位名称/描述 已知危害
D. 环境史
社区环境：你住所邻近以下任何一处？检查所有适用项
严重交通带 工业厂房 电厂
垃圾堆放场 毒品堆放场 建筑工地
家庭环境：
您的房屋大约是哪一年建成的？ ___________ 圈出所有适用于您家的选项。
化粪池系统 集中供暖器 壁炉/柴炉 空调加湿器 中央空调 燃汽炉 水井 空调窗漏水
市政供水 燃气供暖器
其他：_______________
你有地下室吗？
是 _____ 否 _____
如果是，请回答以下问题：
您的地下室是否有霉味或霉味？
是 _____ 否 _____
你的地下室水有问题吗？
是 _____ 否 _____
您的地下室被淹过吗？
是 _____ 否 _____
您的厨房炉灶烟是否从抽油烟机排到室外？
是 _____ 否 _____
浴室里的空气是否排到室外？
是 _____ 否 _____
您的浴室墙壁上是否有霉菌生长？
是 _____ 否 _____
您的浴帘上是否有霉菌生长？
是 _____ 否 _____
爱好：
圈出所有适用的。
汽车车身修理/修复 狩猎 摄影 汽车机械 皮革加工 雕塑
陶瓷/陶器 砖瓦工 石材加工
电子产品 金属加工 动物标本剥制
钓鱼 模型制作 木材加工
园艺 绘画 其他：
您有任何使用任何溶剂的习惯吗？
是 _____ 否 _____
您是否有从事焊接工作的爱好？
是 _____ 否 _____
你有宠物吗？
是 _____ 否 _____ 如果是，是什么宠物？ ____________________________
你曾经养过鸟作为宠物吗？
是 _____ 否 _____如果是，是什么鸟？ ___________________________
个人暴露：
您目前吸烟吗？
是 _____ 否 _____
如果是，________ 包/天，持续 _________ 年
您家中是否还有其他人吸烟？
是 _____ 否 _____
如果是，________ 包/天，持续 _________ 年
您每周大约喝多少酒？ __________________
您是否服用任何处方药？
是 _____ 否 _____
如果是，请列出您服用的每种药物、每种药物的剂量以及服用每种药物的频率。 ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
您是否服用任何草药或维生素补充剂？
是 _____ 否 _____
如果是，您服用什么药物，多久服用一次？ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
你使用消遣性药物吗？
是 _____ 否 _____
如果是，您使用什么，使用频率如何？ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
参考资料
1. Occupational and Environmental Exposure History form of the Department of Occupational
Exposure Form/exposureform.pdf. Accessed May 7th, 2012. the family medicine curriculum:five
key elements in South Carolina: part II. J Occup Environ
2. Schuman SH. Environmental epidemiology for the busy clinician. Amsterdam: Harwood
3. Schuman SH, Mohr L, Simpson WM. The occupational and environmental medicine gap in
Medicine, University of Western Ontario.http://instruct.uwoca/epidemiology/999 Academic; 1997. p. 35–46. Med 1997;39:1186–90.
转载本文请联系原作者获取授权，同时请注明本文来自李大斌科学网博客。
链接地址：https://wap.sciencenet.cn/blog-263119-1301252.html?mobile=1
收藏
下一篇
当前推荐数：0
推荐到博客首页
网友评论0 条评论
