香港滑坡事故原因调查的双项程序

岳中琦

今天下午，撰写了博文“深圳滑坡事故责任宣判与未解科学疑问”，并且在科学网发表http://blog.sciencenet.cn/blog-240687-1053308.html。之后，同朋友谈论了香港滑坡事故原因调查的双项程序。他们认为有必要再在科学网做相关介绍，以便相关同行了解，使得各地滑坡事故调查更加客观可靠、可信、可得人心。

在香港，凡是涉及到有人员伤亡的滑坡事件都需要做滑坡成因的法庭调查，撰写发表相关的调查报告（Forensic Investigation Report）。

滑坡事故调查的第一项程序

滑坡成因调查是政府工程师（或由政府委任的工程师）组成的调查组执行、完成的。政府调查组在收集相关资料基础上，撰写出事件调查结果报告。这个调查结果报告的内容包括以下部分。

1. 引言

2. 滑坡地点

3. 事发地点的历史

4. 雨量记录分析

5. 滑坡的情況（包括实地观测及量度、目击人士的阐述）

6. 事发地点的地下情況（包括：地质、土石物料性质、地下水情況）

7. 排水及输水设施的情況

8. 滑坡的可能模式及过程

9. 理论稳定性及渗流分析

10. 滑坡成因的诊断

11. 其它可构想的因素

12. 结论

13. 参考文献、附表、附图、照片

这个报告的第1到第7部分都应该是事实资料的陈述。第8和第9部分是岩土力学理论模型分析。第10到第12部分是诊断和结论。

滑坡事故调查的第二项程序

在政府调查组完成上述调查结果报告后，政府再委任另外一位独立专家再对这个调查报告进行独立地审阅和检讨。这位独立专家一般要在滑坡领域有卓越的学术成就和声誉。这位专家再撰写发表一份就调查所作的独立检讨报告。这份独立检讨报告内容包括以下主要内容。

1. 引言

2. 滑坡的情况

3. 对调查结果报告的检讨与评论

4. 对调查结果报告结论的检讨与评论

5. 所汲取的教训

6. 参考文献

政府将这两份报告书分两册同时发表，给法院提供滑坡成因调查报告，以便法院审判。第一冊登载独立专家对滑坡的成因及教训所作独立調查的结果。第二冊为政府调查组的滑坡详细调查的结果。独立专家要检阅及同意第二冊报告的內容﹐並作为第一冊所作评估的依据。独立审查专家与调查组人员要进行详细探讨，以便这两册报告客观、公正、合理。

根据以上香港滑坡事故调查程序，可以见到，2016年7月15日，国家安全生产监督管理总局网页发表的《广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查报告》，仅是专家组的调查结果报告（滑坡事故调查的第一项程序）http://www.chinasafety.gov.cn/newpage/newfiles/20160715szsg.pdf。它缺乏政府委任专家进行的独立审阅和检讨报告（滑坡事故调查的第二项程序）。

因此，建议有关部门研究这种滑坡事故调查的双项程序。

2017年5月6日21:22写成于港大602办公室

附录，香港1994年和1995年三次导致人员伤亡的滑坡事故调查报告

第一份報告

一九九四年七月二十三日觀龍樓山泥傾瀉事件報告(2000)﹐361頁(中文版)。

作者﹕穆根士頓及土力工程處

摘要

本土力工程處報告原於一九九四年十一月分兩冊印行。第一冊登載穆根士頓教授對觀龍樓發生山泥傾瀉的成因及教訓所作獨立調查的結果。由土木工程署轄下土力工程處所編寫的第二冊﹐則記述山泥傾瀉詳細調查的結果。穆根士頓教授檢閱及同意第二冊報告的內容﹐並以之為他在第一冊內所作評估的依據。

第一冊摘要報告

一九九四年七月二十三日堅尼地城觀龍樓D座下方發生山泥傾瀉﹐導致五人喪生及三人受傷。土力工程處就山泥傾瀉的成因進行全面調查﹐而穆根士頓教授亦負責對這項調查工作進行獨立的檢討。上述雙方對觀龍樓山泥傾瀉的成因﹐達成了一致的意見。

根據穆根士頓教授的觀察所得﹐倘若觀龍樓山泥傾瀉事件是可以預見的﹐則這次事件應可免發生。多方面的人士曾有機會預料到觀龍樓會出現問題﹐但他們均受到各項因素所影響以致不能預期該事件的發生。有關興建觀龍樓的核准場地平整圖則對砌石牆的厚度提供了錯誤的資料﹐以致其后土力工程處就評估該擋土牆及其上斜坡穩定情況而進行審查研究時﹐受到誤導。此外﹐穆根士頓教授認為﹐香港評估斜坡穩定程度的方法﹐因過份受到斜坡紀錄冊的影響﹐顯得克制﹐而於工程項目﹑屋村或發展計劃出現顯示潛在問題的跡象時﹐未能作出適當反應。

穆根士頓教授已根據調查所得結果﹐就香港現時的斜坡安全工作方法是否足夠向政府提供以下意見﹕

a.對於根據舊圖則估計牆壁厚度的所有個案﹐土力工程處應實施一套量度砌石牆厚度的計劃

b.對於漏水情況可能影響斜坡穩定性的所有個案﹐政府應擬訂一套計劃﹐以便直接監察和維修屋村及其他建築物的地下排水設施。

c.土力工程處應在評估斜坡穩定性的過程中﹐按照報告內載列的指引﹐採取一個更全面的方法。

d.土力工程處應負責並支持在香港其他地方進行研究﹐以改善探測現場特徵的方法﹐重點是研究那些會導致香港斜坡不穩定的因素。

e.土力工程處應考慮委任一個由外界人士組成的技術檢討委員會﹐以協助管理工作﹕例如促進改善技術質素﹐知悉國際上最新的風險承擔標準﹐以及適當執行其他方面的有關工作。

第二冊摘要報告

土力工程處就觀龍樓山泥傾瀉事件已進行全面調查。這項詳細的研究包括翻查文件資料﹑分析雨量紀錄﹑訪問山泥傾瀉事件中的證人﹑進行現場測量﹑展開實地調查﹑檢查地下排水系統及進行工程分析。有關調查工作的詳情及其結果﹐載於本報告中。

上述調查的主要結果如下﹕

a.該宗山泥傾瀉是因有大量的水滲入砌石牆後面的泥土以致泥土水份飽和而觸發的﹔該牆亦遠較同類砌石牆為薄﹔

b.從觀龍樓地段範圍內破損的地下排水設施( 包括雨水渠和污水渠) 漏出的水﹐是主要的水源﹔及

c.大量流入泥土的水份﹐初期是透過破損的雨水排放系統漏出的﹐所以事發前的長時間豪雨﹐是這次山泥傾瀉的原因之一。

调查报告全文可在香港特区政府网站免费下载：

http://www.cedd.gov.hk/tc/publications/geo_reports/geo_rpt103.html

第二份報告

一九九五年八月十三日深灣道山泥傾瀉事件報告, 兩册共123頁 (中英對照)

作者：土力工程處、英國, 伯詩亞, 黎佐賢爵士

摘要

一九九五年八月十二及十三日，颱風海倫過港後，本港出現連場豪雨，引致超過120宗山泥傾瀉。其中在香港仔毗鄰的深灣道所發生的一宗，嚴重摧毀了海旁3間船廠及1間工廠；其後崩塌的建築物發生火警。這次事件導致兩人喪生，五人受傷。

土木工程署轄下的土力工程處，於一九九五年八月十三日早上，展開對這次山泥傾瀉的調查。調查結果在本報告的第二冊中發表。當局決定就土力工程處的調查，邀請黎佐賢爵士進行獨立的技術檢討，並向香港政府提交報告。本報告的第一冊記錄了黎佐賢爵士對山泥傾瀉事件及應得教訓的意見。

调查报告全文可在香港特区政府网站免费下载：

http://www.cedd.gov.hk/tc/publications/geo/geo_swr.html

第三份報告

一九九五年八月十三日柴灣翡翠道山泥傾瀉事件報告, 兩册共156頁 (中英對照)

作者：土力工程處、英國, 伯詩亞, 黎佐賢爵士

摘要

一九八五年八月十二及十三日，颱風海倫過港後，本港出現連場豪雨，引致超過120宗山泥傾瀉。其中在柴灣翡翠道所發生的一宗，瀉下的泥石掩埋路面，導致一人喪生，一人受傷。　

土木工程署轄下的土力工程處，於一九九五年八月十三日早上，展開對這次山泥傾瀉的調查。調查結果在本報告的第二冊中發表。當局決定就土力工程處的調查，邀請黎佐賢爵士進行獨立的技術檢討，並向香港政府提交報告。本報告的第一冊記錄了黎佐賢爵士對山泥傾瀉事件及應得教訓的意見。

调查报告全文可在香港特区政府网站免费下载：

http://www.cedd.gov.hk/tc/publications/geo/geo_ftr.html