治疗糖尿病也别忘了肠子

需要重视糖尿病

糖尿病是一种严重威胁人类健康的慢性疾病，给个人、家庭和社会带来日益沉重的负担。国际糖尿病联盟（IDF）2013年的最新统计显示，2013全球糖尿病在20-79岁成人中的患病率为8.3%，中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位。我们科学家2013年在《美国医学会杂志（JAMA）》发布了题为《中国成人糖尿病流行与控制现状》文章，他们对我国31个省、直辖市及自治区的98,658名18岁及以上成人进行的流行病调查，根据2010年ADA糖尿病诊断标准，中国18岁及以上成人糖尿病患病率达11.6%，其中男性患病率为12.1%（95% CI 11.7%-12.5%），女性患病率为11.0%（95% CI 10.7%-11.4%）。糖尿病前期率为50.1%，其中男性是52.1%，女性是48.1%。老年人群、城市居民、生活在经济发达地区人群的糖尿病患病率更高。研究样本经权重调整后计算结果提示，中国18岁及以上成人中约有1.139亿糖尿病患者及4.934亿糖尿病前期人群。

在2013年11月22日举行的中华医学会糖尿病学分会第17次学术会议上发布的2013年版《中国2型糖尿病防治指南》(征求意见稿)指出我国的糖尿病患者以二型糖尿病为主，占全部人群的90%以上，一型糖尿病大约5%，妊娠糖尿病和其它类型糖尿病大约5%。糖尿病，特别是二型糖尿病发病率与经济收入成正相关，与体重成正相关，与教育程度成负相关，儿童和青少年的发病率明显增加，年轻患者一型和二型糖尿病发病率接近。

经典的糖尿病治疗方案

    经典的糖尿病治疗无论以哪种方式其核心关注点都是降血糖。一型糖尿病是胰岛素缺乏糖尿病，其治疗以补充外源性胰岛素为主，其它方法为辅。英国化学家桑格（Sanger）因其完整定序了胰岛素的氨基酸序列，证明蛋白质具有明确构造，获得1958年诺贝尔化学奖。

    二型糖尿病是非胰岛素依赖性糖尿病，常用的治疗方法有药物治疗、饮食控制、运动、减轻体重、胃肠短路手术等，今年来有不断有人试图用干细胞疗法。笔者在位于美国Tufts大学的美国农业部人类抗衰老营养研究中心工作时曾经参与由美国政府资助的运动对糖尿病治疗的研究的项目。中华医学会糖尿病学分会在2013年版《中国2型糖尿病防治指南》(征求意见稿)推荐的治疗方法提出强化生活方式干预预防二型糖尿病的指导方针，并且提出了二型糖尿病的三级预防概念。建议糖尿病前期应通过饮食控制和运动以降低糖尿病发生的风险，对新诊断和早期二型糖尿病患者采取严格控制血糖策略。对没有明显糖尿病血管病并发症但是具有心血管病变危险因素的患者建议采用降血糖、降血压、调血脂和使用阿司匹林的方法。在指南征求意见稿中特别用第十一章规范了减重手术的适应症和非适应症，把手术方法明确列为治疗二型糖尿病的一种选项。

    当前临床常用的降糖药有多种，磺脲类的主要作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，能减轻原药服用后峰值高。非磺脲类胰岛素促泌剂是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。双胍类主要降糖机制是增加体内葡萄糖的利用，减少肠道吸收葡萄糖，减少肝脏葡萄糖的产生，增强胰岛素的敏感性。葡萄糖苷酶抑制剂的主要作用是延缓肠道内碳水化合物分解为可被机体吸收的葡萄糖，降低餐后血糖。胰岛素增敏剂主要作用地增强胰岛素的敏感性，加强胰岛素的降血糖作用。

对经典糖尿病治疗方案的思考

    可以看到，降血糖仍然是当前包括二型在内的治疗糖尿病的治疗核心。在治疗二型糖尿病中值得引起我们思考的一个问题是我们人体需要利用血糖做为重要的能源维持正常的细胞代谢以保障正常的机体功能，二型糖尿病的核心所在是人体大量细胞，特别是肌细胞，产生了对胰岛素的抵抗，降低了摄取血糖的能力，这些细胞必将长期处于饥饿状态，不能维持正常的新陈代谢，不能保障机体正常的运作。以控制饮食和以手术方式减少对食物的摄取，必将使机体长期处于低营养状态，造成体内新陈代谢的紊乱，改变人体的内环境平衡。研究证明运动可以增加肌细胞膜的通透性，促进血糖进入肌细胞，增加向肌肉组织提供能源。为了达到通过运动降低血糖的目的需要足够的运动强度和运动量，这种治疗方法仍然存在一定的局限性。

使用药物治疗糖尿病的主要目的是减低细胞对胰岛素的抵抗、增加胰岛β细胞的数量和促进其分泌、降低血糖和心血管事件危险性。这里需要考虑的是一型糖尿病主要是胰岛素分泌降低，二型糖尿病胰岛素分泌并不低，主要原因是细胞胰岛素受体不能有效识别胰岛素，对胰岛素产生抵抗，因此，刺激胰岛素分泌的药物在治疗二型糖尿病方面其作用值得深入思考。

二型糖尿病发病机理的新研究

    在过去的十年，来自世界各地的科学家在研究肠道微生态和糖尿病的关系取得了醒目的成果。让我们对糖尿病的发病机理有了新的认识，并由此掀开了探索治疗糖尿病的新途径。Li Wen等来自美国6个研究机构的多名专家2008年在Nature发表他们的东区试验结果， “固有免疫和肠道菌群在一型糖尿病发展”，在这篇原创性的动物研究中他们揭示了肠道菌群和固有免疫的互动是造成一型糖尿病的关键性因素。Outi Vaarala等人2008年在DIABETES发表了题为“‘完美风暴’一型糖尿病，肠道菌群和肠粘膜通透性和粘膜免疫的互动”的文章。他们阐述了肠道菌群、肠粘膜通透性损伤和肠粘膜免疫在一型糖尿病的发展中起重要作用。从研究肠道菌群和肠粘膜通透性的角度入手，对一型糖尿病的预防开辟新的思路。

法国科学家Re′my Burcelin等人在2011年Acta Diabetol发表了题为“肠道菌群和糖尿病：从发病机理到治疗远景”的综述性文章，他们引用了170篇参考文献，从多个方面详细阐述了肠道菌群和二型糖尿病的关系，并且提出了未来治疗二型糖尿病的新路径。他们指出过去5年的肠道菌群的研究证明在分子水平看到肠道菌群是引起二型糖尿病的致病因素。他们指出，尽管还有很多机理需要揭示，对二型糖尿病新的治疗策略应该是针对病因治疗而不是注重降血糖和减体重。他们在文章中指出，我们正在进入了解肠道菌群和人体关系的新纪元，宏基因组的研究将是探讨治疗和预防包括糖尿病在内的代谢性疾病和其并发症的新治疗途径的基础。基于益生素、益生菌、甚至靶向抗生素直接关系的生态学研究将会开辟治疗糖尿病的新途径。

    比利时专家Nathalie M. Delzenne 和 Patrice D. Cani于2011年在Curr Diab Rep发表了题为“肠道菌群和胰岛素抵抗的发病机理”的综述性文章。他们参阅了59篇已经发表的研究文献，他们指出肠道菌群可以控制宿主的代谢，因此引发肥胖。他们在这篇文章侧重分析了肠道菌群的构成和活动与肥胖和糖尿病相关的血糖关系。由革兰氏阴性细菌产生的细菌脂多糖可以造成血糖紊乱。某些胃和小肠不能消化吸收的具有益生素特质的营养物质可以改变菌群的构成，在糖代谢方面起到改善血糖平衡的良好作用。这些营养物质可以调整肠激素，加强肠粘膜的屏障功能从病因学角度治疗二型糖尿病。

无创检查小肠细菌过度生长

    正常情况下，小肠内的细菌很少，小肠细菌过度生长是肠道菌群紊乱的一个重要指标。

检测小肠细菌的变化可以从一个重要的侧面了解肠道菌群的改变。虽然目前检测小肠细菌的方法有多种，目前，比较实用、简便易行，而且检测结果准确的方法当推通过检测不同时间段呼出气中甲烷和氢浓度的变化的方法。通过呼气法检测小肠细菌的基本原理在于人体的代谢不会产生甲烷和氢气，人呼出气中甲烷和氢的唯一来源在于肠道菌群代谢碳水化合物产生的副产品。因为有将近三分之一的人群中的肠道菌群可以把氢气再次代谢生产甲烷，因此，比较过去单纯的氢呼气检查方法，采用同时检测甲烷和氢的方法可以避免假阴性，明显提高检测结果的灵敏性。

值得思考的治疗糖尿病方法

    肠道菌群紊乱与糖尿病，尤其是二型糖尿病有密切的关系，从调整肠道菌群入手治疗糖尿病是值得研究的一种治本的治疗方法和预防糖尿病的方法。甲烷和氢呼气检查方法在检查肠道菌群和指导治疗方面起重要的作用。我们可以预见在未来随着对肠道菌群和糖尿病关系研究的不断深入，以检查呼出气中甲烷和氢浓度变化判断小肠菌群，以益生菌、益生素、营养调节入手的综合治疗方案将会日益引起专家的关注，并逐渐成为治疗糖尿病，以及糖尿病前期患者健康管理的重要组成部分。