要重视胰腺癌的高危人群

胰腺癌是恶性度非常高的癌

一代商业奇才乔布斯离开我们两年多了，他的逝世唤起了我们对胰腺癌的警觉。胰腺癌是一种恶性度非常高的癌症，致命性高和扩散快，堪称癌中之王，死亡率几近100%。胰腺癌的有一个特点是发现难，早期很难发现。多数患者发现时已经是晚期，诊断后的生存期很短。根据美国国立卫生研究院的统计报告，胰腺癌1年生存率仅为8%，5年生存率仅为3%，我国的统计数字显示胰腺癌患者5年生存率不足1%。今年来死于胰腺癌的国内外名人有上海市长汪道涵、卫生部长陈敏章、意大利著名歌唱家帕瓦罗蒂、生理和医学诺贝尔奖获得者拉尔夫.斯坦曼等。近年来我国胰腺癌发病率呈快速上升和低龄化之势。

胰腺癌的高危人群

    胰腺癌的另一个特点是早期没有明显和特异的症状和体征，临床缺乏简便易行和可靠的诊断方法，故此早期患者常常被误诊。我国约有85%的胰腺癌患者就诊时已属晚期，早期发现率低于10%。如果能早期发现，及早干预，可以明显改善患者的生活质量和降低死亡率。胰腺癌具有非特异性腹痛和腹胀，临床上常常被准断为慢性胃炎和消化不良。北京协和医院院长、胰腺癌课题组带头人赵玉沛教授曾经指出对年龄超过40岁的男性、排除肝、胆、胃肠等疾病的伴有非特异性腹痛和腹胀的患者、、短期内出现不明原因消瘦和食欲下降者、有癌症家族史和吸烟酗酒史者、有过急性和慢性胰腺炎者以及无肥胖并产生胰岛素抵抗的糖尿病患者都应视为胰腺癌的高危人群。国内外大量文献证明喝酒、吸烟是导致胰腺癌发生的高危因素。中国是世界最大的烟酒消费大国。中国的生活习惯是导致胰腺癌发病率不断升高和低龄化的高危因素。

胰腺癌和慢性胰腺炎

    关于慢性胰腺炎与胰腺癌的关系目前学术界还存在争议。P．Bansal and A.Sonnenberg在《胃肠学（Gastroenterology）》期刊发表了他们的研究结果，指出慢性胰腺炎和胰腺癌有密切关系。他们使用多因素条件Logistic回归分析比较了2,639位胰腺癌患者和7,774对照组人群。他们发现随着时间的进展，慢性胰腺炎对胰腺癌的比值比从2.04上升到2.31。他们认为慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素，而这种随着时间推移导致的比值比上升，显示早期胰腺癌往往被诊断为慢性胰腺炎。Ekbom等人在《J Natl Cancer Inst》发表了他们进行的群组研究结果，他们分析了从1965 年到1983年7.956位在瑞典医院的住院并诊断为胰腺炎的病人，经过高达19年的随访，多次因为急性发作或非特异性发展的胰腺炎发生胰腺癌的发病率明显高于只有一次因急性胰腺炎或非特异性胰腺炎住院的患者。他们认为慢性胰腺炎可能是胰腺癌的前期表现或者与胰腺癌具有共同的危险因素。

    Karlson等人在其后也在《胃肠学（Gastroenterology）》期刊发表了他们研究得出的不同结果。他们分析了从1965年 至1983年期间从瑞典出院的胰腺炎的病人，其中包括823为非特异性胰腺炎，24,753急性胰腺炎，7,328位复发性胰腺炎和4,546为慢性胰腺炎患者。他们发现胰腺癌发生与胰腺炎没有病因学关系，而喝酒和吸烟是引起胰腺癌的危险因素。

    S. Raimondi等人2010年在《胃肠学（Gastroenterology）》期刊发表了他们的最新研究结果，他们发现急性胰腺炎复发可以导致慢性胰腺炎，长期慢性胰腺炎是导致胰腺癌的极强危险因素，从做出慢性胰腺炎诊断到胰腺癌诊断其间的间隔需要10至20年的发展过程。罕见胰腺炎导致胰腺癌的风险最高，如遗传性胰腺炎和代谢性胰腺炎。他们指出虽然慢性胰腺炎是导致胰腺癌的高危因素，在诊断为慢性胰腺炎开始的20年期间，只有5%患者诊断出胰腺癌。他们的这项研究可以从某种程度上解释了Karlson等人和Ekbom等人,以及Bansal和 Sonnenberg研究结果存在的差异。

胰腺癌和糖尿病

国内外均有文献证明糖尿病是胰腺癌的高危人群，特别是二型糖尿病与胰腺癌关系更为密切。国际著名的美国M.D.安德森癌症中心Li等人对来自国立癌症研究院、旧金山大学和M.D.安德森癌症中心共计涵盖2,192位慢性胰腺炎患者和5,113对照的三项研究进行分析，发现长期患有糖尿病是独立于肥胖和吸烟之外的胰腺癌危险因素。美国麻州总医院对19,801例老年胰腺癌患者的调查研究发现有10种疾病与胰腺癌显著相关，分别是急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿或假性囊肿、其他胰腺疾病、胆管阻塞、糖尿病、体重减轻、黄疸、腹痛和肝脏肿大。其中糖尿病与胰腺癌关系最为密切，占10种相关疾病的45%，糖尿病进展至胰腺癌平均为28个月。目前这两种疾病的因果关系尚不是十分清楚。Chan等人2005年在《胃肠学（Gastroenterology）》期刊发表题为“糖尿病致胰腺癌的可能性：一个基于人群的研究”的文章，他们分析了从1950年1月1日到1994年12月31日期间在美国明尼苏达罗彻斯特医院住院的2,122位大于50岁诊断为糖尿病的患者，挑选出在诊断出糖尿病后3年内发生胰腺癌的患者，他们发现在确诊为糖尿病患者的2,122人中3年内有18 人(0.85%)被诊断出胰腺癌。18人中有10人(56%)在诊断出糖尿病后的6个月之内被诊断出胰腺癌。糖尿病发生胰腺癌的观察数与预期比例为7.94 (95% CI, 4.70–12.55)。

    Huxley等人对36个从1966 年至2005年发表的经过严格筛选的研究做了荟萃分析（meta-analysis）。其中17项研究为案例对照研究，19项研究为队列的病例对照研究（cohort case–control）或巢式病例对照研究（nested case–control）。胰腺癌总人群数达9,220人。结合总结比值比为1.82 (95% CI，1.66–1.89)。他们发现，从诊断出糖尿病4年之内发生胰腺癌的患者其糖尿病导致胰腺癌的危险比那些诊断出糖尿病大于5年的发生胰腺癌的患者的风险高50%。这些研究提示新发糖尿病很可能是胰腺癌的预警信号。

一个值得考虑的简易筛查方法

    胰腺癌是胰腺外分泌细胞发生的癌症，早期胰腺癌多伴有腹胀、消化不良等症状，其原因与胰腺外分泌功能不足有关。检测胰腺外分泌功能可以从生理角度研究和诊断胰腺疾病。胰腺外分泌功能不足的主要原因是慢性胰腺炎和胰腺肿瘤。我国著名胰腺疾病专家李兆申教授撰文指出胰腺外分泌功能检测在当今影像学技术高度发达的今天仍然有其临床应用价值。目前临床上检测胰腺外分泌功能的方法有多种。直接胰功能试验方法有胰泌素试验和胰泌素2CCK 试验。间接胰功能试验方法有Lundh 试验、BT2PABA 试验、月桂酸荧光素试验、粪脂测定、粪糜蛋白酶测定、粪弹性蛋白酶测定、氨基酸消耗试验、13C混合甘油三脂呼吸试验、　13C胆固醇辛酸盐呼吸试验、双标记Schilling 试验等。李兆申教授撰文指出呼气试验前途广阔，但由于尚未标准化,有待继续研究。

    以固态传感器技术的甲烷和氢呼气检查技术是一种简便易行的无创检查技术，可以灵敏地检测胰腺淀粉酶的功能。只要给怀疑有胰腺外分泌功能不足的患者在空腹情况下口服100淀粉或米粉，每间隔10或30分钟测量一次呼出气中甲烷和氢气的浓度变化，就可以帮助了解胰腺的外分泌功能，特别是胰淀粉酶的分泌。

    Patel等人在《胰腺（Pancrease）》发表了他们比较米粉氢呼气试验和苯替酪胺试验检查胰腺外分泌功能不足的灵敏性的研究。他们对14位酒精性胰腺炎和代谢性胰腺炎的患者都进行了这两种试验的对比，结果显示对酒精性胰腺炎米粉氢呼气试验的灵敏性几乎是替酪胺试验的两倍（50%比28.6%），对代谢性胰腺炎米粉氢呼气试验的灵敏性几乎是替酪胺试验的四倍（66.7%比16.7%）。其中只有一位患者出现米粉氢呼气试验阴性而苯替酪胺试验阳性。因此他们认为米粉氢呼气试验是一种筛查胰腺外分泌功能不足的简单、安全和经济的检查方法。

    OWIRA等人在《消化疾病和科学（Digestive Diseases and Sciences）》发表他们的研究，他们对17位有消化不良的慢性胰腺炎患者和10位正常对照空腹口服10g乳果糖，慢性胰腺炎患者产生的氢气明显高于正常对照者（97+20ppm对比43+18ppm, P<0.05）。

    Ladas等人在《Gut》发表文章介绍了他们用氢呼气试验研究胰腺外分泌功能不足的研究，他们研究了29位正在对照者，20位慢性胰腺炎患者和10位胰腺癌患者空腹100g米粉后氢呼气变化来判断对碳水化合物的吸收，并比较了他们服用80g脂肪后3天粪便脂肪，服用20g乳果糖和100g米粉后氢呼气。结果显示慢性胰腺炎和胰腺癌患者呼气氢的含量明显高于正常对照（）。碳水化合物吸收不良和脂肪吸收不良呈明显的正相关。

    Casellas等人在《胰腺》期刊发表了他们的“用葡萄糖氢呼气检查胰腺外分泌功能不足”的研究结果，他们对15位慢性胰腺炎的患者和15位原发性免疫缺陷的患者做空腹情况下50g葡萄糖氢呼气试验，结果显示在15位慢性胰腺炎的患者中有6位结果显示阳性，而在15位原发性免疫缺陷的患者中只有1为氢呼气试验为阳性，结果有明显的统计学差异。他们还发现慢性胰腺炎患者多伴有小肠细菌过度生长，他们对5位有小肠细菌过度生长的慢性胰腺炎患者经过二周抗菌素治疗后，其中2人氢呼气试验有阳性转为阴性。由于这个试验使用的单纯氢呼气检查，考虑到有些人群的肠道菌群可以把氢气转化为甲烷而出现假阴性，如果同时检测甲烷和氢有可能会提高检测的阳性率。