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颞叶的应用解剖学

已有 10970 次阅读 2018-7-4 21:50 |系统分类:科研笔记| 颞叶, 解剖学, 中枢神经系统

吕健摘译自:Kucukyuruk BRichardson RMWen HTFernandez-Miranda JCRhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012;2012:769825. doi: 10.1155/2012/769825.

 

本文所描述的颞叶解剖涉及3个术式:前颞叶切除术(anterior temporal lobectomy)、经皮质选择性杏仁核海马切除术(transcortical selective  amygdalohippocampectomy)、经侧裂选择性杏仁核海马切除术(transsylvian selective amygdalohippocampectomy)。从5个方面探讨:视路(视束、外侧膝状体、Meyer环、视放射)的保护;与认知相关的白质通路;颞干的切除范围;杏仁核的切除程度;血管保护。

脑皮质

颞叶有四个面:上、下、内、外。

外侧面:外侧裂下方;向前和向下以骨结构为界;向后与枕叶以颞顶线(lateral parietotemporal line)外侧段为界,后者是连接枕前切迹和顶枕沟的假想连线;与顶叶以颞枕线(occipitotemporal line)为界,后者连接外侧裂最后端与颞顶线外侧段(图1)。

颞叶外侧面被2个互相平行的脑沟(颞上沟、颞下沟)分割为3个脑回(颞上回、颞中回、颞下回)。颞上回与颞盖表面的颞横回相延续。顶叶的角回覆盖颞上沟的最后端。颞叶的脑回,尤其颞下回,常被沟桥(sulcal bridges)分割为小区。

上面:面对外侧裂和侧裂池。从前向后分为3部分(图2):颞极平面(planum polare)、颞横回前部(anterior transverse temporal gyrusHeschl’s gyrus)、颞平面(planum temporale)。颞极平面相对平坦,前部无脑回,向后以Heschl’s gyrus为界,后者是颞横回最前部,围绕外侧裂边缘融入颞上回。Heschl’s gyrus向后是颞平面,包含颞横回中部和后部。

    下面(底面):颞叶底面的沟回与枕叶底面延续,包含3个脑回、2个长沟、1个短沟(图3)。两个长沟:枕颞沟(occipitotemporal sulcus)位于外侧,分隔颞下回底面与梭状回;侧副沟(collateral sulcus)分隔梭状回与内侧的海马旁回。短沟:嗅脑沟(rhinal sulcus),沿钩(uncus)外侧缘走行,位于钩和梭状回之间,可与侧副沟延续。侧副沟的压迹突入侧脑室颞角,在颞角底面形成隆起,即侧副隆起,在三角区底的部分称作侧副三角。

内侧面:颞叶内侧面最复杂,可分为3部分(图4):前、中、后。前部始于嗅脑沟向上转至海马钩前缘处,终于海马钩后界;中部始于海马钩后端,终于四叠体板;后部始于四叠体板,终于距状沟点(calcarine point)(距状沟与顶枕沟汇合处)。

颞叶内侧区前部主要由海马钩和内嗅区皮质组成。海马钩包含前、后两段,汇合于钩尖(向内突出)。海马钩前段属于海马旁回,包含两个脑回:半月回(semilunar gyrus)和环回(ambient gyrus)。半月回位于前段上部、杏仁核上方;上外侧以内嗅沟和视束与前穿质分隔;前内侧以半月沟与环回分隔。环回由内嗅皮质组成,占据海马钩前段的前下部(图5-7)。海马钩后段包含上、下两部分,以钩沟为界。下部由海马旁回组成,被内嗅区占据。内嗅皮质也占据海马钩前段的底面,向外以嗅脑沟和侧副沟为界。内嗅区的后界就是海马钩的后界。内嗅区负责海马的传入和传出连接。海马钩的上部是海马头,后端有穹窿繖。此区包含3个小回:钩回(uncinate gyrus)、Giacomini带、缘内回(intralimbic gyrus)。Giacomini带是齿状回的延续。缘内回包含海马结构的CA3CA4。钩的前段面对颈动脉池、颈内动脉、大脑中动脉M1段;钩尖面对动眼神经;后段面对脚池、大脑后动脉、脉络膜前动脉和大脑脚。

   

颞叶内侧区中部(从内侧看)从下向上为海马旁回、齿状回和穹窿繖(图5)。繖齿沟分隔穹窿繖和齿状回。海马沟分隔海马旁回和齿状回。下托位于海马旁回的上表面。前下托(presubiculum,下托和海马旁回皮质之间的6层皮质)占据海马旁回的内侧面。

颞叶内侧区后部由海马旁回后端组成,被距状沟前段分为上方的扣带回峡部和下方的舌回。功能上,海马旁回与扣带回峡部关系密切,扣带束经峡部进入海马旁回。上方,穹窿繖向后走行成为穹窿脚,包绕丘脑枕的后面。海马尾向后混入束状回,位于胼胝体压部下方(图8)。四叠体池位于颞叶内侧区后部内侧。

皮质下结构

颞叶癫痫手术方式的选择主要需考虑两个问题:视放射、记忆功能。

视放射,即膝距束(geniculocalcarine pathway)。视觉传入经视神经、视交叉、视束至丘脑外侧膝状体。外侧膝状体位于丘脑下外侧面,恰位于下脉络点脑池侧的后方。离开外侧膝状体的纤维分为3束:后束向后直接到达距状裂上唇,无弯曲;中束在走向距状裂皮质途中有一部分向前的弯曲;前束在走向距状裂下唇途中在颞角顶部有明显的向前弯曲,形成Meyer环,损伤Meyer环会出现对侧上象限盲。视放射与颞角之间被胼胝体毯(tapetal fibers)的薄层纤维分隔。视放射覆盖整个颞角顶,并超出颞角前壁数毫米。也覆盖颞角外侧壁(不包括前部)。在三角区水平,视放射只覆盖外侧壁,三角区内侧壁与视放射无关。

钩束和下纵束与记忆有关。钩束走行在腹侧极外囊和外囊内,在岛阈深部形成弯曲,联系前颞叶和额眶皮质。钩回占据颞干前部(图9-11)。额眶皮质和前颞叶与面部、动作、物体、情感的认知有关。

 

 

下纵束位于视放射外下方,邻近侧脑室颞角外侧壁的下部(图912)。下纵束联系前颞叶与梭状回、枕叶背外侧部。下纵束与视觉学习、记忆有关,与阅读的学习有关。

弓状束(AF)被视为上纵束的一部分。弓状束包含两个间接部分和一个直接部分。第一个间接部分联系额下回与缘上回;第二个间接部分联系缘上回与颞上回后部。直接部分联系额下回与颞后区,呈弓状在岛叶背侧走行(图13)。弓状束与语言功能相关,后者涉及腹侧和背侧两个通路。弓状束构成背侧通路,与语音、声音定位有关。

下枕额束(IOFF)与语言相关,联系额下皮质和额前皮质背外侧面与颞叶底面后部、距状沟上方的枕叶皮质。IOFF占据极外囊、外囊和屏状核的腹侧部(图9)。IOFF位于颞干的后2/3。联系颞叶与其他脑区如基底节、岛叶、额叶、顶叶的白质束走行于颞干。经外侧裂显露颞叶内侧结构时可因切开下限沟而损伤IOFF。颞干位于颞角顶与下限沟之间,或云位于下限沟、岛阈、内嗅沟、尾状核尾之间。颞干包含下列纤维束:极外囊、钩束(UF)、下枕额束(IOFF)、前连合、脚袢(ansa peduncularis)、丘脑下脚(inferior thalamic peduncle)。

侧脑室颞角和三角区

颞角前部位于颞叶内侧区前部的外侧,后界是下脉络点,后者是脉络膜前动脉进入颞角的位置(图14-17)。下脉络点位于脉络丛附着处下端,海马头后方。钩隐窝(uncal recess)位于海马头前方,将其与杏仁核分隔。钩隐窝对应于钩尖。 

  

杏仁核位于海马钩前段的外侧部,构成颞角的前壁和顶的前部。杏仁核向脑室的凸出部分是半月回的脑室内部分,后者占据钩的前段。此处的杏仁核是颞叶杏仁核,包含基底外侧部、皮质内侧部和中央核团。广义的杏仁核与腹侧纹状体、前连合关系密切,术中应避开。杏仁核与上内侧的苍白球连接且无明显分界。

侧副隆起位于海马头外侧,位于颞角底部,是侧副沟向脑室内的突起。侧副沟在海马旁回与梭状回之间(图16-18)。

颞角后部与颞叶内侧区中部相关,自下脉络点至三角区。内侧壁由海马体构成。底由侧副隆起构成。侧副隆起是确定新皮质切除内侧界限的可靠标志。

打开脉络裂可以到达颞叶内侧面和中脑周围池。脉络裂是位于丘脑(上)和穹窿繖(下)之间的自然间隙,始于下脉络点,后者位于钩的后界。在颞角内,脉络丛邻近海马体。海马头与脉络裂、脉络丛无关。打开脉络裂可进入环池。颞角的顶和外侧壁由一层毯纤维构成,之后被视放射覆盖,但视放射并不覆盖颞角外侧壁的最前部。

三角区位于颞叶内侧结构后部的外侧。三角区的顶由侧副三角构成,后者是侧副沟末端的隆起。海马尾在脑室内的部分位于三角区底的最前端。三角区前壁包括两部分:外侧的丘脑枕和内侧的穹窿脚。三角区内侧壁由两个隆凸组成:下方的隆凸是禽距,是距状沟向脑室内的隆起;上方的隆凸是胼胝体球,由大钳的胼胝体纤维组成。三角区的外侧壁是视放射。

血管

动脉

大脑后动脉:供应颞叶内侧结构和颞叶底面,分为4段:P1P2P3P4(图19-20)。P1走行于脚间池内时位于钩前段的内侧。P2至中脑后缘并分为两支:前段和后段。前段走行于钩后段与大脑脚之间的脚池,后段走行于海马旁回与中脑之间的环池。P3始于环池后部、中脑后外侧,进入四叠体池,终止于距状钩前端。P4包括皮质支。

P2前段与颞叶内侧区前部关系密切,发出多个分支,包括颞下前动脉、海马-海马旁回前动脉、主干。

P2后段与颞叶内侧区中部关系密切。在距离钩的后缘6.7mm范围内,表现为双干或三干。最常见的双干型分为顶枕动脉干和颞下后动脉。次常见的双干型分为顶枕动脉干和颞下总动脉,后者又分为颞下前、中、后动脉(图21-24)。海马旁回后动脉起源于颞下后动脉,供应颞叶内侧结构中部。

P3P4没有向颞叶底面的分支。大脑后动脉走行在扣带回峡部下方,走向距状沟,远端分叉为顶枕动脉和距状裂动脉。颞下后动脉、海马后动脉、压部动脉、距状裂动脉和顶枕动脉供应颞叶内侧结构后部。

颈内动脉:

翼点入路中,脉络膜前动脉先于后交通动脉进入视野。

45%的半球中,ICA脉络膜段发出分支供应颞叶内侧结构。

脉络膜前动脉:自ICA后壁发出。分为脑池段和脉络丛段。脑池段先在颈动脉池内走向后内,之后在视束下方走向后外上,走行在视束外侧。沿着钩的后段的上面经脉络裂进入脑室。绝大多数从下脉络点进入脑室。另一个点位于下脉络点后方数毫米处。这一段的长度为23-24mm

脉络膜前动脉脑池段只供应颞叶内侧结构前部,分为前上部、内侧、下部。前上部是钩的前段,由前钩动脉供血;内侧区是钩的后段,由后钩动脉供血;下部是内嗅区,脉络膜前动脉只供极少量血。内嗅区占据海马旁回前部,血供主要依赖大脑后动脉和大脑中动脉。PCA发出海马-海马旁回前动脉及其分支供血内嗅区。脉络丛段起始于脉络膜前动脉进入脑室的点,主要供应颞角的脉络丛。

 

大脑中动脉:

大脑中动脉分为4段,供应颞叶的不同区域。M1即蝶段,终止于膝部。M2即岛叶段,位于脑岛表面。M3位于侧裂池内,自岛环沟至外侧裂皮质表面。M4包括皮质支。

M1发出1-3支供应颞叶内侧结构,42%来自主干,41%来自颞极动脉。前钩动脉供应钩的前段,来自M1主干;钩海马旁回动脉和海马旁回前动脉来自颞极动脉。

静脉回流

颞叶外侧面两个主要的静脉结构:侧裂浅静脉(SSV)和Labbe静脉。SSV大多回流至蝶顶窦,少数回流至海绵窦或蝶岩窦。SSV与蝶顶窦连接处距离岛阈24.8mmLabbe静脉连接SSV和横窦,是颞叶外侧面最大的静脉,位于颞中静脉回流区。

颞叶的浅静脉分为外侧和下方两组。外侧组分为升支和降支。升支包括颞侧裂静脉,进入外侧裂;降支包括颞前、中、后静脉,进入小脑幕窦。平均4支颞侧裂静脉回流至SSV,引流颞极区、侧裂后极前方的颞上回、下限沟、岛长回后部。颞前静脉引流除颞上回以外的颞叶外侧面前1/3,进入小脑幕窦。颞中静脉引流颞叶外侧面中部,至横窦、小脑幕窦或Labbe静脉。颞后静脉引流颞叶外侧面后1/3,近乎垂直进入小脑幕窦,少数至Labbe静脉。颞叶底面的外侧部经颞前、中、后静脉回流至小脑幕窦。

大脑中深静脉和颞叶内侧结构回流至深静脉系统(图29-33)。深静脉系统始于基底静脉,后者分为3段。大脑中深静脉由岛叶的静脉在岛阈汇聚而成。第一段(纹状体段)包括参与汇成基底静脉的大脑中深静脉和下纹状体静脉。大脑浅静脉、嗅静脉、眶额静脉参与纹状体段,在钩的前段的上部向后走行,在钩尖与大脑脚静脉汇合。第二段(大脑脚段)在脚池向后走行,分为前部和后部,前部是基底前吻合静脉(anterior basal anastomotic vein),连接纹状体段与大脑脚段后部;后部始于脑室下静脉汇入基底静脉处,止于中脑外侧静脉汇入基底静脉处。第三段(中脑段)也称作后吻合静脉,连接大脑脚段和Galen静脉。

颞叶内侧结构的前部与纹状体段和大脑脚段前部相关。典型的:经基底前吻合静脉回流至大脑脚段后部。不典型的:纹状体段与大脑脚段后部之间无吻合,静脉血经一支大的钩前静脉回流至海绵窦或蝶顶窦。

 

 

颞叶内侧结构中部与大脑脚段后部和中脑段前部相关。脑室下静脉引流颞角外侧壁和顶以及视放射前部。若大脑脚段缺如或发育不良,脑室下静脉成为基底静脉第二段。其他回流至基底静脉第二段的有海马前静脉(引流脑室外海马头)、海马前纵静脉(引流海马体)。

颞叶内侧结构后部与基底静脉中脑段远段相关,后者走行在四叠体池,进入Galen静脉或大脑内静脉。回流区域包括海马后纵静脉、颞叶内静脉、外侧和内侧三角区静脉。海马后纵静脉引流海马尾。颞叶内侧静脉引流海马旁回后部的底面。

 




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