自从中医辨证与西医辨病相结合的临床思路被倡导以来，已博得中医、中西医结合界的共识。然而，中医的“证”与西医的“病”毕竟是两种不同的疾病模型，它们在构造和运用上各有什么特点呢？

一、内在资料与外在资料

构筑疾病模型如同建造房屋，材料和设计是基本要素，为了对比中西医构造“病”或“证”模型时所运用的经验材料，我们先引进内在资料和外在资料的概念。

所谓外在资料，指在直观范围内搜集的有关疾病外部表现的经验事实。如中医通过望、闻、问、切，西医通过视、听、触、叩和询问病史所获取的经验材料。外在资料的特点是：（1）获取简便，直接运用感官和询问病史就可以得到，无须特殊的检测手段。（2）易出现主观偏移，由于资料搜集者的个体差异和以往经验不同，加上患者对病痛的感受和表述差异，资料的客观性难以保证。

所谓内在资料，指资料搜集者通过各种检测手段所获取的有关疾病内在反映的经验事实。内在资料的特点是：（1）通过各种仪器设备和科学实验获取资料，多具有量化指标；（2）操作误差（包括试剂、设备不稳定等等）亦可导致检测结果失真；（3）由于个体差异与临床正常值、疾病的特点与静态的检测结果等矛盾的存在，临床判断须结合其它资料一并考虑。

由此可见，构造中医证模型的经验材料绝大多数是外在资料，即疾病表象。西医病模型的构成则既有外在资料，又有内在资料。因而从经验层次来说，中医证模型应尽快引进各种内在资料，一方面从本质上揭示证的丰富内涵，一方面从临床上扩大证的运用范围，使辨病与辨证在更高层次上有机结合。

二、横的走向与纵的走向

所谓横的走向，指疾病征象在某一时间点（或片断）上的空间分布，即同一时间内表现在某病人身上各种病征的集合（病征包括各种症状、体征和实验室检查结果）。所谓纵的走向，指疾病征象在某空间范围内的时间分布，即某些病征在不同时间内的发生、发展和演变过程，二者是疾病表现的基本形式，也是构造疾病模型的基本思路。

病模型所侧重的是纵的走向，体现出疾病的连续性特征，即着眼于某些有内在联系的病征在不同时间内的演变过程。目前，西医有关病的区分已达2万种之多，各病都有不同的发生发展过程。由于强调过程，随病程不同，一种病就可以区分为各种不同的证。例如流行性乙型脑炎，按卫气营血辨证就可有邪犯工气、气营两燔、热陷营血、正虚邪恋、痰瘀滞留等多种证型。而且，病模型来自于流行病学调查和统计学处理，次要因素和个体差异往往忽略不计，而证模型则充分强调疾病过程中的特殊性。例如慢性肝炎，根据不同的临床表现可大致区分为肝胆湿热、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾肾阳虚和肝肾阴虚5种证型（见1990年5月天津会议修订的《病毒性肝炎防治方案》，实际可能更多，现已报道约50种证型）。因而，人们根据“同病异证”的思路，研究疾病不同阶段或相同阶段的不同个体在临床表现上的微细差异，以期临床诊疗更有针对性。

三、追求规范化与注重随机性

从临床诊疗来看，把中医称为随机医学，西医称为模式医学，是有一定道理的。

所谓模式医学，指西医诊疗对规范化的追求。在诊断上，典型病例和不典型病例往往差别很大，但诊为同一疾病，个体差异可以忽略；在治疗上，凡是同一种病，都有常规的治疗方案，究其原委，西医对临床现象采取大样本研究，从动物实验、临床观察到流行病学调查，再经过统计学处理，疾病就从具体病人身上被剥离出来，成了一种抽象的典型模式。的确，这种研究方式对于疾病内在规律及其机理的揭示有重要意义，推动了现代医学的加速发展。然而，真实的疾病却千差万别，总是个别、特殊、具体地存在于病人身上，大样本研究毕竟从若干例（样本）出发，去追求总体（通常基数很大，甚至无限）的刻划，并在变量取值的多变性中把握其总体的不变特征，它不追求总体内每个成员的个体差异。用一种规范化的诊疗标准去面对千变万化的病情必然有其局限性。临床上同一病种，为什么病情有轻有重，病程有长有短，疗效有好有坏，预后有差有良，同一检验结果，为什么有人症状很多，有人却毫无不适？同一药物剂量，为什么有人尚未发挥治疗效果，有人却早已产生毒副作用。

所谓随机医学，指中医对诊疗个体化的实现。凡是症状体征的微细差异，就可能辨析为各种不同的证，运用不同的疗法。在诊断上，证随机变，由于时间、地点、个体的差异，证的组合是随机的；在治疗上，因证变法，随症加减，药物的组合也是随机化的。究其实质，与中医对疾病研究采取个体形式、注重直观表象不无关系。尽管这种方式比较原始和落后，缺乏对疾病本质和规律性的把握，但个体比群体更直接，现象比规律更丰富，中医的证模型往往更能体现具体病人的具体病情。中医在区分疾病表象时只用粗略的定性原则，如六淫外感、八纲病理、腑脏病位等等，这些定性标准虽然简单，都具有极大的灵活性，病因、病理和病位诸要素的排列组合，就可以构成千千万万的证，而不象西医的病模型那样，用许多动态的量化指标来确定静态的诊断标准。证的区分可粗可细，可简可繁，魔方般地变幻无穷，虽然使疾病诊断更具有个性特征，但又过于灵活，几乎无法实现诊疗的规范化，因此，这是中医诊断的规范化研究尚未取得重大进展的关键要素。

四、实用理性与纯粹理性

辨病与辨证的疾病模型无论从材料取舍、构型设计，还是从临床运用等方面都存在着巨大差异，这也是中西两种文化的差异，是实证精神与实用精神作用的结果。

首先，从理论取向来看，证模型注重疾病表象及其排列组合，病的模型追求病理机制及其演变规律，把中国文化称为“象”文化有其道理，特点是从事物的表象来推测其原因和机理，中医学中的“以象测脏”、“由表及里”、“辨证求因”也是这样。事实上，从事物表象推求内在机理，从结果分析原因往往并不确定，它有模糊、笼统和随意性的缺憾。西方自近代以来，构造性自然观与受控实验互根互用，医学也以解剖学为先导，各基础学科为后继，从经验医学过渡到实验医学。的确，西方医学在搜集临床资料及其分门别类方面取得了巨大成就，但留下了对号入座，按图索骥的局限性。

发表于《医学与哲学》1992（7）：35