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《传染病学史》札记:中医鼎新之路为何累遭挫败(4)

已有 860 次阅读 2021-1-14 20:16 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦

2. 言人人殊的外感病因说

(1)“时气说”:战国时秦医医和提出最早“六气致病说”,认为六气(阴、阳、风、雨、晦、明)本是自然现象,但“过则为灾”,“淫生六疾”,其后《素问·至真要大论》称,“夫百病之生也,皆生于风、寒、暑、湿、燥、火。”《伤寒例》提出了时行之气为病。“凡时行者……此非其时而有其气。是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。”至陈无择《三因极一病证方论》曰:“然六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因。”

现在认为,六淫致病具有以下特点:①季节性与地域性,如春季多风病,夏季多暑病,长夏初秋多湿病,深秋多燥病,冬季多寒病等,即容易形成季节性多发病以及区域性多发病;单一性与相兼性,即六淫邪气既可单独致病又可相兼为害;转化性,即在疾病发展过程中,六淫不仅可以互相影响,而且在一定条件下,其病理性质可向不同方向转化,如寒邪可郁而化热,暑湿日久又可以化燥伤阴,六淫又皆可化火等,这涉及体质从化问题;外入性,即六淫之邪多从肌表或口鼻而入,侵犯人体而发病,故将其称称之为外感病的病因。当然,除了气候因素外,还包括了生物(如细菌、病毒等)、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反应在内。

2)“戾气说”:如前,《春秋·左襄元年传》说:“在国,天有菑疠”。杜预注:“疠,疾疫也”,《汉书·食货志下》说:“古者天降灾戾”,颜师古注:“戾,恶气也”。菑、灾形异字同,疠、戾声同字通,是“灾戾”亦“菑疠”也。晋代《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》:“其年岁中有疠气,兼挟鬼毒相注,名为温病。”第一次明确地将“疠气”作为温病的病因提出来。而《诸病源候论·伤寒病诸候下》云:伤寒“若因岁时不和温凉失节,人感其乖戾之气而发病者,此则多相染易。故须预服药及为方法以防之。”

当然,“戾气说”的集大成者是明代末年的吴又可,几乎明确的阐明了病原微生物的一切临床特性。因为前文已经详细介绍,此不赘述。

(3)“瘴气说”:古人所云“瘴”,一是指瘴病,一是指致病的瘴气。瘴气是致病因素,其所致之病则为瘴病。因此,《六书故》曰:“瘴,之亮切,山海之厉气,中者辄疾,曰瘴。”唐人刘恂《岭表录异》曰:“岭表山川,盘郁结聚,不易疏泄,故多岚雾作瘴。”宋人范成大《桂海虞衡志》曰:“瘴者山岚水毒与草菜沴气郁勃蒸熏之所为也。”《辞海》则释“瘴气”为“南方山林间湿热蒸郁致人疾病的气”。《古今医案按》记载有多种,如“毒水瘴”“孔雀瘴”“桂花瘴”“蚯蚓瘴”“蚺蛇瘴”等。至于瘴病中包含的疟疾,曾专门有“瘴疟之名,但仅是“瘴”病中的一种,只是古代并未认识到其与蚊子有关。

因此,“瘴气”指南方常见的潮湿雾气,是对南方的自然地理和气候条件的概括(尤其是指气候异常变化的情况)。清代范端昂《粤中见闻》所言颇能概括“瘴气”的性质:“岭南岁中风雨暖寒,罕应其候,蒸变为瘴。非烟非雾,蓬蓬勃勃,多起于水间,与山岚相合。或有草莱沴气所郁结,恒如宿火不散。溽熏中人,其候多与暑症相类,而绝似伤寒,所谓阳淫热疾也。山野间日出时,亦有白气,缕缕自下而上,须臾森弥四布,蒙如轻尘,咫尺不辨人物。此乃浊阴,乘太阳而升。气通则为风,塞则为瘴。”人们不能适应这些环境条件所导致的疾病便是瘴病,其中有南方高发的疟疾、脚气等疾病,更多情况下是指岭南常见的湿热证候,甚至反映在长居岭南人士的体质上,这一特点在当代中医临床中尚能见到。恶性疟疾等反映了瘴气危及生命的危害性,而与气候一致的常见湿热证候则体现了“瘴气”为患的弥漫性、长期性。后来,“瘴气”记载逐渐减少,可能是边远地区已能用传统“六淫七情等病因理论结合地域特点解释疾病,不再“凡病皆谓之瘴”,因此不再以“瘴”为名。

4)“疫毒说”:中医学把“毒”作为一种致病因素和病理产物的论述虽然自古有之,但一直未引起广泛而足够的重视。到了19世纪末,已传入我国的西医学证实,传染病及感染性疾病的发生是病原微生物所致,则进一步引起了中医学界对外感热病因“毒”致病的广泛重视。20世纪30年代,上海名医陆渊雷所著《伤寒论今释》中,即提出了“病毒”和“毒素”的概念。他认为,外感热病(伤寒)的病因主要是细菌感染和分泌毒素,而发热恶寒是人体正气抵抗病毒的表现;并认为中医治外感热病主要是调动人体自身的抗毒能力,仲景发表及攻下等的目的是排除毒素和代谢废物等。

60年代初,秦伯未即提出把“病毒”作为外感热病致病因子的问题,他说:“在研究温病的时候,对于病毒也是一个重要问题,因为假如温病由于某种病毒适应于温暖气候而滋长发病,便是病毒为主因,温邪为诱因,关系到因果颠倒问题。”并称“我的意思是前人认识到外感病中有病毒存在,可是没有确切的说明,这可能与历史条件有关。今天我们有了条件,值得注意这问题的深入研究了。”可能是在这种观点的影响下,1964年,南京中医学院主编的《温病学讲义》就引入了病毒的概念,认为“温病的致病主因是感染温热病毒”,并具体分为“风热病毒”“暑热病毒”“湿热病毒”“燥热病毒”4类。后来,万友生更提出了“外感病毒”的概念,并将外感病毒分为“外五淫毒”和“外五疫毒”两类,前者不具有传染性,后者具有传染性。

1970年代,重庆中医药研究所黄星垣则明确提出了温病的热象病理表现都是病原微生物毒素的毒害反应。黄氏等通过多年的临床和试验研究认为,急性热病的发病及高热不退、病变横生的主要原因是“毒寓于邪,毒随邪入,热由毒生,毒不除,热不去,变必生”,并认为“毒是各种温邪的共性”,强调了“毒”在温病病因学中的重要地位。根据黄氏的观点,毒是温病高热的主要病因,治疗温病高热的主要治法就不是传统的清热解毒,而是解毒以清热。到了80年代,更有人明确提出,生物性致病因子属于中医学中“毒”之范畴,它具有如下10种特性,即酷烈性、火热性、秽浊性、走窜性、善变性、传染性、免疫性、顽固性、兼夹性等。

3. 为何“时气说”一枝独秀

上述可见,中医外感病的病因学说并非一种,但为什么最终由“六淫致病说”成为主导学说,主要与宋代陈无择的“三因学说”有关:

陈言(1121-1190)字无择,号鹤溪道人,宋代处州青田人。陈氏幼年敏悟,及长学医,精于方脉,治病很有应效。他博览医籍,搜集众长,尤善于由博返约,将《内经》、《金匮要略》之旨,前贤明哲之论悉心深究,从而穷研受病之源,阐发"三因学说"。著成《三因极一病证方论》18卷,简称《三因方》,又称《三因极一病源论粹》(1174年),为中医病因学专著。

陈无择的病因学理论来自于汉代张仲景的《金匮要略》,他将病因按其传变概括为三个途径:千般疢难,不越三条,一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”

在此基础上,陈无择明确提出了“三因学说”:“六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,叫呼伤气,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。”始以六淫邪气为“外所因”,情志所伤为“内所因”,而饮食劳倦、跌仆金刃,以及虫兽所伤等则为不内外因。这种将病因分为外感性致病因素、内伤性致病因素和其他致病因素三大类的方法较之以往更为明确、合理,对后世影响很大,故延用至今。

为什么陈无择将外感性致病因素一统为“六淫学说”,会获得后世的极大认可?一是,他在“三因论”中强调其理论来自于中医临床医学的创始人张仲景的《金匮要略》,因为圣人说过:千般疢难,不越三条,......以此详之,病由都尽。”并在“外所因论”中列举了六淫致病的历代论述,可以一统“外所因”。二是,他将“六淫学说”与治疗方药紧密结合起来,从“中”与“伤”两个方面列举其对应方药。例如:

(1)在“中风治法”中介绍了生姜生附汤白散子红龙散神异温风丹排风汤小续命汤独活丹三黄汤小竹沥汤烧竹沥法独活散雄朱丸仁寿丸铁弹丸活络通经丸乌药顺气散舒筋保安散松节散芎桂散趁风膏附子酒小黄酒仙酒方窦朝议经进等。

(2)在“中寒治法”中介绍了附子理中汤干姜附子汤等。

(3)在“中暑治法”中介绍了大黄龙丸

(4)在“中湿治法”中介绍了白术酒

(5)在“伤风证治”中介绍了桂枝汤杏子汤柴胡加桂汤桂枝芍药汤桂附汤八物汤等。

(6)在“伤寒证治”中介绍了麻黄汤小青龙汤温粉大青龙汤大承气汤大柴胡汤小柴胡汤治中汤五积散顺元散附子细辛汤麻黄桂枝各半汤温脾丸葛根汤四逆汤附子散返阴丹葱啖熨法升麻汤栀子仁汤大陷胸汤小陷胸汤大陷胸丸枳实理中丸桔梗枳壳汤三黄汤半夏泻心汤白术散烧KT鼠粪汤玄参升麻汤知母麻黄汤无忧散黑奴丸桃仁汤黄连犀角汤雄黄兑散人参竹叶汤橘皮汤等。

(7)在“伤暑证治”中介绍了却暑散五苓散桂苓丸香薷丸消毒丸等。

(8)在“伤湿证治”中介绍了肾着汤渗湿汤麻黄白术汤桂枝附子汤防己黄汤白术茯苓干姜汤茯苓白术汤葳蕤汤等。

显然,陈无择介绍的关于风寒暑湿的对应方药只是最早的尝试,后人进一步归纳总结,增加了“燥”、“火”的相应方药,使之更加符合临床实际。

正因为如此,其他病因学说如“戾气说”、“瘴气说”,由于没有相应的方药对应,而处于“似有若无”的状态,至于“疫毒说”则可归于“火热”的对应方药,致使 “六淫致病说”获得了真正的霸主地位。

4. 六淫学说是病因学吗?

上述可见,“六淫致病说”在陈无择的推动下,已经成为外感病的骨干病因学理论,但为什么要提出这样的疑问,其根据在哪里?

1)病因还是病机?古代没有明确的病因学概念,后世称之为“病机十九条”(《素问·至真要大论》)的,就是将病因与病机(疾病的发生机制)混为一谈,将疾病的位置与疾病的病因、病机放在一起讨论:“诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气膹郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀瘈,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液浑浊,皆属于热;诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”其中,涉及病位的有7条,包括五脏和上、下(焦);涉及病因的16条,除病位在上(焦)、下(焦)及肺之外,均与与“六淫”相关,包括风(2条)、寒(2条)、湿(2条)、热(4条)、火(6条)。

但病因与病机是不同的概念。据“全国高等中医药院校规划教材《中医基础理论》对病因的定义是:凡能导致疾病发生的原因,即是病因,又称致病因素。对病机的定义是:疾病发生、发展与变化的机理。那么,“病机十九条”中说的风、寒、湿、热、火,是病因还是病机呢?显然,在古人头脑里并没有如此的界限,是后人将其区分开来,但又常常跟随古人的思维,把它们混为一谈。那么,二者究竟该不该区别对待?

笔者认为是应该的,因为疾病发生的原因与疾病发生、发展与变化的机理是不可以混淆的。针对疾病原因的治疗是病因学治疗,而针对症状、体征的发生机理的治疗是对症处理,即针对其病理生理学的治疗。

2)面向古人还是面向现实?在治学方式上,由于长期的经学传统,人们总是习惯于从经典著作的字里行间去寻找古人的原旨。但治病救人是一个现实的问题,只有从现实之中才能获得解决问题的办法,找到医学进步的台阶。

这次“新冠”疫情,到过一线的中医院士和专家教授有一个很大的心愿就是获得疾病因机证治的共识,因为“各吹各的号,各弹各的调”实在让人有点情何以堪。这个共识是什么呢?那就是:病因是湿毒,病名叫湿毒疫,基本病机是湿、毒、热、痰、瘀、虚[郑文科,张俊华,杨丰文,黄明,苗青,齐文升,王玉光,刘清泉,张伯礼. 从湿毒疫论治新型冠状病毒肺炎. 中医杂志,2020,61(12):1024-1028]

新冠肺炎中央指导组专家、国家中医医疗救治专家组副组长、武汉市江夏方舱医院院长刘清泉教授,在一次演讲中(2020年4月18日晚20点“新冠肺炎因机证治再思考”)提到这个共识的产生过程:“对于新冠肺炎来说,病因就是疫疠之气,疫疠之气的寒热属性是什么?疫疠之气的属性可热化、可寒化、可燥化,所以在中国不同的地方会出现热、寒、燥的表现。我初到武汉的时候,看到了什么?有一种寒象,实际上这寒象是什么?是因为武汉气候导致的一种自然之气,自然的六淫之气,这寒只是个诱因。诱因是什么呢?诱发完疾病以后它随着就走了,而疫疠之气才是这个疾病根本。有一些专家在整个过程中发现它有夹风的、有夹寒的、夹热的,可以夹风、夹寒、夹湿、夹热等等,但这些只是个诱因,其根本还是疫疠之气,可以寒化、可以热化、可以燥化。湿是特征,毒是根本。”

他接着说,“新冠肺炎和我们之前遇到过的03年的SARS和后来的MERS决然不同,SARSMERS是什么?是一种热毒,热毒导致了疫疠之气,这两种疾病没有湿的特征,而毒的特征很明显。这个病(新冠肺炎)湿的特征很明显,毒的特征也很明显。这就是我们对于病因的认识,要知道对于疫疠之病(传染病),主因是疫疠之气,诱因是风、寒、暑、湿、燥、火,因为东南西北之地域气候不同,它会出现一些不同的夹杂,目前该病在全球范围都发生,依然是如此。在不同的区域有不同的兼夹,可以夹风夹寒夹湿夹热,那么也可以寒化,可以热化,可以燥化,但是它的湿毒性质绝不会发生变化。有人强调散寒,没问题,那个地方可能暂时以寒为主;有的说是以化湿为主,也没问题;有的说清热,也没问题。所以说中医三因制宜,它于气候有变化,于地域有变化,只有湿毒疫疠的特征是绝不会发生变化的。对于病因要有一个客观的认识,我们总是强调风、寒、暑、湿、燥、火,那是六淫之气,绝不是疫疠、疫病和瘟疫的根本病因,根本病因在疫疠之气。吴又可在《温疫论》里面就已经发现了非风、非寒、非暑、非湿的天地之间别有的一种异气,这是对的,绝对是当时就有一种非常准确认识。当然现在认为它是一种新的病毒,那是现代医学对于病原学的认识。”

刘清泉教授虽然也到古人那里去找依据,但他更多的是面向现实的思考。他把风、寒、暑、湿、燥、火看成是诱因、一种兼夹等,这就突破了古人的病因学概念,把它们看成为病机——形成症状、体征的机制。可以兼夹、可以转化,那就不是疾病之始——致病原因了。事实上,“六淫学说”确实充当了病机的角色,相当于西医的病理生理学,在病因辨证里是虚拟的6种疾病状态。但是,它们却是辨证论治的对象,即“对症处理”而非“病因学治疗”,类似于刘清泉教授所说的“不是抗病毒而是强自身”。因此,临床上出现的某些“乱象”是可以理解的,因为对症处理需要因人因时因地制宜。而且,这也体现了“治病必求于本”的中医追求,因为中医看重的是“病人”(病理生理学状态),而不是“病”(病原学)。毕竟“病人”是本,“病”是标。

3)“辨证求因”还是“辨证求机”?临床上,一个通常的说法是“辨证求因,审因论治”。上述可见,辨证得出来的是病机(疾病的性质和病位)而非病因,所谓“审因论治”实际上就是“审机论治”,这是符合中医学理论体系已经临床现实的。想想看,通过临床症状体征的辨析,我们能够获得什么?那就是临床表现发生、发展与变化的机理,也即病机,或者说病理生理学特征。

就病因学而言,所谓“六淫”实质上指的是各种病原微生物(包括寄生虫),大家对这一点都清楚地知道。就病机学而言,风寒暑湿燥火代表了不同病情的机体状态,则完全可以采取辨证论治发挥中医外感病理法方药的理论分析和临床治疗。如针对发热的“发汗”“清气”“通腑”等,针对水湿的“芳香化湿”“淡渗利湿”“清热利湿”“祛风湿”等,针对“燥证”的养阴、生津、补血等,针对“风证”的“镇肝息风”“解痉祛风”“养血祛风”等,仍然可以正常的发挥临床效应。



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