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《传染病学史》札记:中医鼎新之路为何累遭挫败(3)

已有 471 次阅读 2021-1-13 11:30 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记

(三)客观化探讨走入瓶颈

规范化和客观化是构建科学体系的基本要求。如果说病名讨论属于医学体系规范化范畴之一的话,客观化是建构医学体系的另一个基本要求。这里,从中医理论的客观化研究处于进退维谷的境地,看看中医理论体系的内在局限性,以及走向实证科学的可能性与基本路径。

如果说“国医科学化”失败的原因是没有“摆正”中医理论的位置(倡导“国医科学化”者眼中,阴阳五行、六气等中医概念都是“不科学”的),那么上世纪80年代初随着“四个现代化”而兴起的“中医现代化”,则完全“端正”了学术态度,即中医理论是研究起点而不是抛弃对象。

事实上,在系统提出“中医现代化”之前,许多尝试性工作已经做了不少。总之,前前后后提出了大量的学说,中医药研究工作者和有志于中医学研究的哲学、自然科学工作者从哲学、经史学、天文学、物理学、分子生物学、免疫学等等做了大量工作,进行了多学科多层次的研究。例如“气”的本质研究众多,有代表性的如“信息-能量-物质混合统一场说”、“人体气场说”、“熵流说”、“序参量说”等等;“六经”的本质有“藏象模型说”、“病理层次说”、“神经系统兴奋抑制说”、“病理神经动态说”、“全息说”、“炎症反应综合征说”、“疾病规律说”、“高度综合体说”、“理想模型说”、“时空说”、“数学集合论说”、“关系说”、“层次说”、“模糊聚类说”等等;经络的本质上提出了“人体第三平衡系统假说”、“二重反射假说”、“外周中枢统一论假说”、“细胞之间的信息传递假说”等等,并在此基础上形成了三大学派,即经络(生物)物理学派,经络实验生理学派和临床经络现象学派(或称高等临床神经学派),其代表著作有《千古之谜:经络物理研究》、《针灸经络生物物理学:中国第一大发明的科学验证》、《中医经络现代(实验生理学)研究》和《临床经络现象学》等等;证本质研究有“症候群”、“病理过程”、“病理状态”、“病理生理过程”、“标准或准则”、“人体功能态”、“整体体质反应特征”、“异常机能状态”、“机能反应状态”、“定型反应形式”、“概念性的统一体”、“全身性调控反应的综合表现”、“体内各种生物活性物质相互作用的综合行为”、“疾病征象在某时间点上的空间分布”等等说法,涉及指标包括内分泌(包括肾上腺皮质激素、甲状腺激素、前列腺素、性激素、内分泌腺体形态学等等)、血浆环核苷酸、物质能量代谢(ATPNa K 、儿茶酚胺、ATP酶、尿17-DHCS和红细胞酵解率等等),免疫功能(胎儿甲种球蛋白、淋巴细胞转换、玫瑰花环、补体C3IgMIgG等等),植物神经功能(体温、脉率、血压、冷加压试验以及某种神经递质及其代谢产物的测定等)等各方面[聂广. 中医基础理论进一步深入研究的几个问题. 中国中医基础医学杂志,199735):4-6

看起来,“中医现代化”是一项经过严格论证的系统工程,虽然拿到了多种国家项目的大力支持,也是笔者那一代医学生、青中年中医工作者热血沸腾的原动力。但多少年以后,我们这些人回首往事的时候不免唏嘘:那么多的项目支持,那么多的人力物力,投入和产出相称吗?就科研而言,问题会不会出在源头上,即将“中医理论”作为研究的原点?!

当年“经络研究”的攀登计划,也是当年攀登计划唯一资助的医学项目,可以说是“集中力量办大事”的项目——期望在古代医学里找到“诺贝尔奖”的突破口。但为什么没有出现预期结果?虽然倾注了几代人的大量心血,做了大量工作,提出了那么多的学说,编写了那么多的巨著。但是,重大科学成果的取得,在提出假说的早期就追求客观性的事实,就需要能够实证的工作基础,而不在于自说自话的“理论成果”。值得反思的是,“经络”、“腧穴”那个神秘而深奥的名词究竟是不是一种具有可操作性的“科学概念”?传统的经络循行路线有多少事实依据以及多少臆测成分?提出的那些假说是否符合现代科学规范以及具备多少可检验性?

“辨证论治”是中医临床的“精髓”,也是“现代化”的另一“突破口”。如果“证”本质研究取得了突破,那也是与西医(现代医学)疾病诊断相辅相成的划时代成果。多少年来,在“规范化”和“客观化”两个方面的研究中投入了大量的人力物力,上上下下支持了多少项目,发表了多少论文,以及获得了多少奖励,但最终仍然在“突破口”旁边徘徊,甚至看不到曙光。这里的原因与近年来印度的“阿育基因组学”研究有些相似:企图将整体的“证候学”研究赋予现代科学的内涵,就相当于试图用一组精确的数据去揭示不可能精确而且歧义重重的虚构性学说,其结果是可想而知的。

在“证候规范化”研究的时候,我们遇到的问题与早年“统一病名”一样,中医的证候名称相当杂乱,因为依据不同的辨证类型(八纲、脏腑、卫气营血、六经、六淫、气血津液等),可以组合出许许多多的不同的证型,因此临床上充满了随意性。颇有点“剪不断,理还乱,是离愁。别是一般滋味在心头。”实际上,在“证候客观化”研究的早期,那时的人们相当的欢欣鼓舞,一时间找到了诸如“脾虚证”、“肾虚证”、“心气虚证”、“肝阳上亢证”、“肝郁证”等一系列证候的一系列诊断指标,随后的工作似乎就成了在研究手段上追求先进,研究指标上追求新颖,研究范围上追求广泛,研究层次追求尖端。后来,问题一个个地出现了:首先是敏感性和特异性,几乎所有的指标并不构成证候诊断的特异性和敏感性,而敏感性和特异性均等于或低于50% 的指标,对于临床诊断不仅没有帮助,而且会干扰诊断;其次是重复性,一项“证据确凿”的研究却得不到别人的重复,甚至自己也重复不出来。

为什么会这样?(1)证候与生俱来的模糊性,中医学的辨证方法不一而足,医者完全可以随意而为,说明“客观化”必以“规范化”为前提(实际上,规范化也必须以客观化为前提)。(2)从现象学看,证是外在的疾病征象的某种排列组合,并且因人、因地、因时而变动不居。这些外在征象虽然直观丰富,但有时夸大(情感敏感的低阈值者),有时缩小(反应迟钝的高阈值者),有时与内在的疾病征象(实验室结果,较稳定可靠)一致,有时不一致,受医生和患者主观意志支配,很不稳定。证本质研究得出的指标为什么离散度大、稳定性差?根本原因在于这些外在征象可以是疾病的本质表现(反映主要矛盾),也可以是非本质表现(反映次要矛盾),也可能片面甚至颠倒地反映本质。它们与疾病本质并无一致的根本联系。(3)在临床上,没有规范的逻辑严密的证候学分类体系,就不会有纯粹的单一证型;没有单一纯粹的证型对照,就不能研究出具有诊断意义的临床指标及其证候学特征。

“复方药理学”是“中医现代化”研究的一大奇观,虽然仅仅只是“中药现代化”的一个组成部分,但铺天盖地之势却构成了“低水平重复”主力战场。笔者曾在“申报FDA临床试验:传统中药做好准备了吗”一文中将其称之为“陈竺式机理阐述”(他最近仍然推崇“中医现代化就是要让中医讲现代的话”,见“陈竺:汇聚中西医学构建现代医学体系——在首届中医科学大会上的主旨演讲,2014-11-28《中国中医药报》)认为这种研究策略“既不能提高中医药理论水平,也无法提高其临床疗效”。事实上,陈竺院士把“复方青黛片”替换为三种化学物质的混合物ATI(四硫化四砷-A,靛玉红-I,丹参酮 IIA-T),是否就说清楚了复方的作用原理?说清了作用原理的价值在哪里?首先,三种化学物质丧失了与原方的等效性;其次,三种物质存在协同性但有否拮抗性?那么其中还有那么多的成分,怎么就已经说清了?再者,即使你解释了复方的作用原理,对进一步提高疗效能够起到什么作用呢?“复方青黛片”的治疗能够纳入“上海方案”吗,还是该方本身就是一种方案?“复方青黛片”的进一步研究,比如说四硫化四砷-A与三氧化二砷比较疗效有什么差别?如果用三氧化二砷替换四硫化四砷-A会有什么效应?等等等等,难道我们能够仅仅止步于此?总之,国内大多数中医药实验研究都是“陈竺式阐明”,对数以万计的自拟复方作用机制研究,而不是进一步提高疗效的探讨,止步于此即与“中医现代化”的“说清楚”思路密切相关。

时至今日,“中医现代化”似乎渐行渐远,其重要标志是“纯中医”思潮的复兴,从故纸堆里寻求维持现状的灵丹妙药。但没有与时俱进的力量,前行的路还能够走多远?

(四)六淫学说是病因学吗

1. 疫情下的中医病因学尴尬

病因学是医学的骨干理论,尤其在中医外感病学(疫病学)与西医感染病学(传染病学)中,更是重中之重。在现代医学的发展过程中,病原微生物学的诞生,属于里程碑式的标志性事件;在中医学的发展过程中,伤寒学与温病学更是医学体系的创新性体现。因此,对于2019年下半年以及至今仍在肆虐的新冠状病毒病(COVID-19),首当其冲的就是要弄清楚疾病发生的病原学。这一次,中国的科学家仅用一周时间就发现了2019新型冠状病毒(2020211日,国际病毒分类委员会将其命名为“SARS-CoV-2”),可以说完全洗清了当年(2002年)病原学误判的耻辱。但是,当代中医的解读,却暴露出中医理论自身的重大弱点,以及临床应对的尴尬局面。

仅以官方发布的治疗方案为例。最早的2020121日,湖北省卫健委发布了湖北省中医院牵头制定的“防治方案”以“热毒”、“湿毒”论治本病;123日,北京中医药管理局发布的“防治方案”以“疫毒”“袭肺”、“壅肺”、“闭肺”辨证论治;123日,国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》以“湿邪”、“热邪”、“邪毒”辨证论治;124日,广东省中医药管理局发布的“防治方案”以“湿邪”“热邪”辨证论治;127日,国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》以“寒湿”(早期)、“湿毒”辨证论治。据天津中医药大学循证医学中心郑文科教授等统计,各省市21个地方方案中,涉及的证型9类,涉及病邪6种,推荐方剂40种,中成药32种。

笔者在20205月出版的《传染病辨证体系规范化实践》(人民卫生出版社)一书中初步统计了“2019-新冠状病毒肺炎”的中医病因学说,至少有7种:一是“疫疠致病说”,二是“寒湿致病说”,三是“湿毒致病说”,四是“热毒致病说”,五是“湿浊疫毒说”,六是“伏燥说”,七是“木疫说”。一个“SARS-CoV-2”为什么会“讲出”这么多不同的“病邪”来?这要从中医学理论的自身缺陷说起。

其实,中医的外感病因学不仅仅是“时气说”(六淫学说),还有“戾气说”、“瘴气说”、“毒邪说”等等。迄今为止,应用得最成熟的是“时气说”,它与中医的病机、诊断、治法、药性密切关联,形成了中医外感病学说的(辨证论治)因机证治体系。但尽管如此,中医的外感病因学仍然不能够让其一统天下,因为缺乏判别式实验的依据,面对新型冠状病毒的疫情,根据任何一种古代病因学学说都可以说出不同的病因学理由,而且各有道理,互不买账。

那么,中医病因学理论为什么不能统一起来?关键的原因在于:它源于直观的生活经验及其“猜测”,没有采用研究“因果关系”的逻辑方法和实事求是的实证手段。虽然,“百家争鸣”之风可喜,但缺失“客观检验”环节可悲!

我们现在还有一种说法,叫做“审证求因”,实际上是无法做到的,最终仍然是“审证求证”,并非能够获得真正的“因果关系”。事实上,现代科学研究病因学(即因果关系)”有一套基本的规范和程序,并非简单地“审一审”就可以审出来的。研究“因果关系”,在逻辑学上有“穆勒五法”,在微生物学上有“科赫法则”,每一步程序都要落到实处,用证据说话,用事实说话,才能得到科学共同体的认可,才能够完成从假说到科学理论的过渡。

因此,中医外感病学的所谓病因学,只是一种类似语义学的“约定俗成”,而没有追求客观性依据的严格理念与方法学程序。这次新冠状病毒肺炎所暴露出来的“百花齐放” “百家争鸣”,谁都可以自说自话,求丰富多彩易,求专家共识难。这种现象是中医学的内在缺陷所决定的,因为医学理论产生的过程中就没有客观检验这一实事求是的精神禀赋,以及采用相关的研究策略和技术手段。缺失了这一环节,就与真实世界的“因果关系”有了南辕北辙的差距。

(未完待续)



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1 宁利中

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