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从“李建民之问”说起

已有 474 次阅读 2020-10-20 08:05 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 李建民之问, 评说

夜半醒来,辗转反侧,因思念一中医问题。干脆打开电脑,或许只有卸下包袱,才能心静入眠。

长期以来,台湾语言历史研究所李建民先生造访北京中医药大学基础医学院的描述【李建民. 中国医学史における核心问题. 内经(日本),2003,151:16-36】,总难以让人释怀。那是2002年夏天,他带着长久以来的一个疑惑而去:为何中医教育过程必须阅读古典?当时,他把这个问题就教该校某教授。对方反问:“谁说中医一定要念古典?读这本教科书已经够了。”然后递过印会河的《中医基础理论》来。然而,当他把相同问题请教另一位教授时,回答是:经典教育当然是中医的根本;现代人所编的教材质量越来越差,不值一读。接着,这位教授送给他几篇近年“救救中医吧”的论战文章。

李先生说:“这些论战的内容相当具有震撼力。报导中引用大陆代表性的老中医、研究者,对中医的现况、教育方式做了极为激烈的攻击。这些文章如‘一百年后,还会有中医吗?’、‘病入膏肓的中医,病根在哪里?’、‘中医还有药可医吗?’。从这些标题来看,不难想见中医的危机感;相对过去中医来自政治力的压制,这一波批评来自中医内部本身。而论战最后提出自救的政策之一竟是:‘强化中医经典的地位和作用’。”

当然,身在中医界,自知中医的问题是一时半会说不清楚的。但“中医为什么一定要读经典?”这似乎是可以说清楚的,姑且作为回答“李建民之问”吧。

实际上,“李建民之问”涉及中医药重大问题——如何提高中医药疗效?“老中医经验传承”一直是中医药“守正创新”的重要环节,虽然各位老中医的经验言人人殊,但有一点是共同的,那就是“多读书,勤临证”。其逻辑链如下:所谓“多读书”就是读经典,不光是“读”,而且要“背”,还要“悟”,以至于出神入化,随证拈来;所谓“勤临证”就是熟能生巧,练“庖丁解牛”之功;从而丝丝入扣,效若桴鼓。

可见,中医传承,莫过于此。但李先生的疑惑来自于何?我推测,他作为做历史研究的人,可能是古今中外,无一不涉。西方医学,乃至于西方科学似乎并非如此,甚至中医学的历史也不是这样。在《最伟大的医生》(近些年翻译出版了好几本类似书籍)面前,“经典”反而成了“守旧”的束缚,他们突破的就是“经典理论”。一味守成,没有突破,怎么能够成为“最伟大的医生”?

这看起来有些矛盾,实际上是辩证的统一。历史上,伟大的医生能有多少?而“老中医”千千万万。他们之间的区别,一是着意“创新”,一是主打“传承”,二者泾渭分明,方能琴瑟和鸣。何况,医学是应用学科,极少创新,绝大多数应用,才能惠及于民。

最近研习循证医学(Evidence Based Medicine,EBM),它实际上是现代版“提高疗效”的法则(略等于“多读书,勤临证”,但其主旨廻异),包括三个环节:一是最佳证据的产生,二是最佳证据的评价,三是最佳证据的应用。记得参加“传染病重大专项”之时,填报任务书栏内总有“提高有效率百分比、减少死亡率百分比”的硬指标。这是关键的,也是创新的,因为新疗法如果不比传统疗法进步,国家为什么要投入那么多?一旦新疗法的进步获得确认,下一步就是推广应用。只可惜,基本情况是投入大,产出低,可能问题还是出在项目评审的前期工作上。

对比古今版的“提高疗效”的法则,前者重点在于“多读书”,体现的是应用特点,相当于今版的掌握“指南”;后者重点在于“最佳证据的产生”,强调的是创新特点,相当于古版的编写“指南”。这也可能是“中西医学”差距越来越大的根本原因,因为前者向古代看齐,后者向未来看齐。

附:循证医学相关问题

一、什么是循证医学[1]

循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据,同时结合医生的个人专业技能和临床经验,考虑患者的愿望,对患者作出医疗决策。

那么,什么不是循证医学?

循证医学不是一门医学,不与内科学、外科学、妇产科学等并列,甚至不在一个维度;循证医学不只是一个概念,而是一种思想+若干理论体系+若干系统的科学方法;循证医学甚至不是一门学科——先驱Gordon Guyatt反对将循证医学列为学科,中图分类法也从未给它一个位置;循证医学最核心的方法学(Methodology)是流行病学、临床流行病学、统计学、卫生经济学、计算机科学等等的集合而非新事物,但又由此衍生出了新的方法;循证医学是现代医学的一个里程碑,标志着临床医学实践(Clinical practice)从经验走向理性;循证医学是临床医学研究和实践的高级阶段,其核心是要告诉临床研究者和实践者怎么如何做才更科学。

二、循证医学的起源[2]

1972年,英国著名临床流行病学家、内科医生、医学博士在其专著《疗效与效益:健康服务中的随想》中指出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施.应用随机对照试验证据之所重要.是因为它比其他任何证据更为可靠”。这种新思维明确了临床工作者不应忽略医疗效果.而是要将流行病学中常用的随机对照试验应用于临床实践。九十年代初.来自加拿大、英国和美国的临床流行病学家和曾经在加拿大McMaster大学临床流行病学中心工作和学习的临床医生.将这个概念具体地命名为“循证医学”,并成立了循证医学工作组。这个循证医学工作组于1992年在JAMA上发表了世界上第一篇循证医学文章,介绍循证医学的概念。从此,循证医学迅速被全球医学界所接受,并将可能成为21世纪医学发展的方向。

三、循证医学的基础[3]

1.高素质的临床医生:实践循证医学的主体是临床医生.通过医生去实施对病人的任何处理和对疾病的诊治。因此实践循证医学不仅要求临床医生具有扎实的医学理论知识和丰富的临床经验,而且还要不断更新和丰富自己新理论和新方法。

2.最佳的研究证据:最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献,应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价标准,经过认真分析与评价获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的研究成果(或证据),应用这些成果指导临床医疗实践,以取得更好的临床效果。

3.临床流行病学的基本方法和知识:临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。因为要想去筛选最佳的证据,必然要看其研究的设计是否科学合理;要严格地评价文献的质量,务必要掌握严格评价的学术标准;要分析医学文献所报导的研究结果的真实性,就务必要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度;要想评价医学文献的临床重要意义,也必然会涉及其终点指标的意义,定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价。

4.患者的参与:医生的任何诊治决策的实施,都必须通过病人的接受和合作,才会取得相应的效果,因此患者平等友好参与是产生最佳效果的关键之一。

四、循证医学的基本特征[4]

1.循证医学的应用成绩:EBM 在心血管疾病防治方面的应用堪称典范。据报告,世界范围的随机、双盲、对照临床试验在1992年仅有200个,1994年有900个,1996年发展到1200个,到1998年已达到2300个是1992年的11.5倍。其中不乏国际性、大规模、多中心试验,观察病例数以万计,观察时间长达数年,最长达20年。我国EBM临床试验方面也可谓成绩不匪。90年代以来,完成的大样本随机临床试验有:急性心肌梗死二级预防——阿替洛尔和依那普利的效果、卡托普利治疗对急性心肌梗死二级预防的作用、急性心肌梗死溶拴治疗对比研究, 目前正在进行的大样本临床试验有:脑卒中后降压治疗预防再发的研究、血脂康冠心病二级预防研究、非洛地平高血压事件研究等。促进循证医学世界EBM协作网(如Cochrane协作网)致力于系统收集临床疾病治疗效果的信息,对临床医学各领域(例如急性心肌梗死、高血压、心力衰竭、支气管哮喘、脑血管病、胃十二指肠溃疡病等)开展的随机对照试验进行全面、系统、定量的综合分析和评价,为制订医疗、科研及医疗卫生决策机构提供科学依据。

2. 循证医学需解决所面临问题:(1)传统研究方法来决策解决临床问题有着较大的局限性;(2)医生们繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾,而大量的研究成果不能及时应用到临床治疗中;(3)如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献;(4)卫生经济学对合理价格/ 效益的依据提出更高要求;(5)临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后改善生活质量的重视;(6)在市场经济冲击下,使一些医生盲从地使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。遵循科学的临床依据使用更安全、有效的疗法是无需辩驳医学发展的要求。

3.循证医学的重要性:(1)为制定治疗方案或指南提供论据;(2)澄清某些临床问题认识上困惑问题;(3)循证医学可为错综复杂问题提供答案;(4)遵循价格/ 效益比的药物经济学原则;(5)指导医师、药师的规范临床医疗行为;(6)为制定政策法规和开发新药品提供科学依据。

五、循证医学的三大原则

循证医学的第一个原则,即是认识到并非所有证据都生而平等,所以我们才要找更充分的证据来支持我们的决策。

第二个原则,要追求真理,就应该总览所有证据,而不是因某种目的筛选过的证据。

第三个原则,则提醒医生们注意,证据只是必要条件而非充分条件,对个体案例,要放到具体情况中考虑,比如患者的价值观和个人喜好。

参考文献

1 何俐,屈云,李幼平.循证医学的定义、发展、基础及实践[J].中国临床康复,2003(2)

2 齐凤青,王宇光,杨志滨.浅谈对循证医学的认识[J].临床与医疗,2011(35)

3 余鸣.循证医学的产生、基础及实践[J].安徽医药,2004(1)

4 循证医学的特征和研究方法[J].柳州医学,2003(2)



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1 郑永军

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