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[转载]临床试验百年历程概述

已有 663 次阅读 2020-10-18 12:08 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记| 临床试验, 百年历程, 概述 |文章来源:转载

刘雅莉,谢琪,刘保延,方泽萍,张丽丽,骆菁怡,封昱辰,张小康. 临床试验百年历程概述. 中国循证医学杂志,2016, 16(11): 1241~1249

摘要 本文系统查询并梳理了临床研究方法发展的典型事件和相关人物,遴选、呈现临床试验发展历程中的“第一次”和重大方法学进展,旨在通过典型人物和事件勾画临床研究的历史演变和发展脉络,解析临床研究方法转变的深刻背景,为医学临床、科研工作者、卫生决策者、医学生等认识临床研究发展史提供参考依据。卫生保健对于促进人类健康的作用不容忽视。据估计,预期寿命增加因素中有三分之一到一半的作用归功于卫生保健,它还使人们免受慢性健康问题困扰的平均时间延长了 5 年。

未经充分验证的治疗措施可造成严重危害,为了“公平”地验证治疗措施,我们必须致力于获取可靠的疗效信息。此处所说的“公平试验”是通过采 取措施减少偏倚和机遇因素带来的误导影响,从而 获得可靠疗效信息的试验过程。关于医学治疗公平 试验的历史沿革,詹姆斯· 林德图书馆(James Lind Library)做了示例解释[1]。历经“历史上的对照试验”(Controlled Trials from History)的网站、Sibbald 图书馆的变迁,2003 年在纪念詹姆斯·林德发表《坏血病论文集》250周年的座谈会上,该网站被重建并改名为詹姆斯·林德图书馆(www.jameslindlibrary.org),Cochrane 协作网创始人Iain Chalmers 博士担任了此网站的负责人[1]。

朴素的公平试验原则至少可追溯到公元前6世纪,该理论在历史发展的长河中不断发展、完善。然而,在很长一段时间里,人们常常根据如何治疗疾病的理论采取治疗措施,而未对这些理论在实践中 的使用效果进行科学验证,有些干预措施后来被证明是无效甚至有害的。因此干预措施推广使用前有必要在实践中验证其利弊关系,以尽可能避免某些有效的措施未及时推广或原本无效甚至有害的措施长期被使用。

认识到需开展临床试验验证干预措施疗效后,我们更应强调验证试验方法的可靠性,采取恰当的措施降低受到偏倚的影响,并谨慎地做出解释。临床试验需要设立对照,例如安慰剂对照、前后对照、交叉对照、对不同群组患者采用不同干预措施的对照等。对照选择前应对以往相关治疗措施试验进行系统评价或参考相关系统评价的结论,否则就不能解决疗效的真正不确定性。

临床研究的设计方案可分为两大类:试验性研究(experimental study)和观察性研究(observational study)。试验性研究设计可人为控制试验条件。常用的设计类型包括随机对照试验、交叉试验、前后对照试验等。而观察性研究不能人为控制试验条件,分组系自然形成,只能尽可能控制非研究因素的影响,来提高结论的真实性与可靠性。常用的观察性研究设计类型包括横断面研究、病例对照研究、队列研究、系列病例分析、个案病例报告等(图 1)。其中,如何设立合理的对照、控制组间研究因素、避免研究者和受试者知道用药情况对结果产生影响等,是医学研究者关注的重要方法学问题。

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图 1 常见医学研究设计方案

在临床研究发展历程中,有很多对临床研究方法学发展起到重要作用的事件发生,也涌现出很多推波助澜的典型人物,为临床试验发展历史留下浓墨重彩的一笔,开启了很多重要的“第一次”,促进 了循证医学医疗模式的来临。本文对临床试验发展历史长河中的重要事件进行归纳整理,总结出临床试验大事记时线图(图 2)[2],遴选具有代表性的重要事件,从一个侧面纵观临床研究方法学发展的脉络,铭记历史的烙印

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图 2 临床试验大事记时线图

1  验证临床疗效的方法

临床试验方法学发展经历了漫长的探索和实践过程。自1747年James Lind开展第一个现代意义上的临床对照试验以来,临床试验方法学进入了发展期,出现了临床试验的对照设计、安慰剂设立、研究 对象分配方法等各方面方法学的探索和应用,形成了第一个临床对照试验、病例对照研究、队列研究、半随机对照试验等多种临床试验设计;1948年开展的链霉素治疗结核的临床试验被认为是第一个设计 规范的临床随机对照试验,此后临床试验方法学日趋成熟,进入了快速发展时期。现将临床试验发展史上较为重要的“第一次”事件简单阐述如下:

1061年,中国古代开展的朴素的对照试验——人参的对照试验。宋代《本草图经》中记载了鉴别人参的方法,原文如下:“相传欲试上党人参者,当使二人同走,一与人参含之,一不与,度走三五里许,其不含人参者,必大喘,含者气息自如者,其人参乃真也。”选择两人做对照,一人口含人参,另一人不含人参,步行三、五里路,不含人参者大喘,口含人参者呼吸自如,从而判断后者为口服上党人参产生的作用。这一个含人参奔跑的故事记载被认为是中国古代开展的朴素的对照试验。

1747年,第一个临床对照试验——柑橘和柠檬治疗坏血病。在 18 世纪,坏血病是困扰英国海军的主要健康问题。当时用于治疗坏血病的方法有多种,但人们并不确定哪种方法是有效的?为了验证坏血病有效的治疗方法,海军医生 Lind 召集、遴选了12名患有坏血病并具有相似的症状的船员,安置在船上同一位置,基本饮食相同,使得患者身处的环境 具有可比性。每 2 名船员为 1 组,共分为 6 组,但 6 个组予以不同的补充品互为对照:醋、稀释的硫酸、苹果酒、海水、肉豆蔻、大蒜、辣根的混合物,两个橘子和一个柠檬。最终结果是吃了两个橘子和一个柠檬的 2 名船员症状逐渐好转、康复。此后,英国海军部下令所有船只都供应柠檬汁,到 18 世纪末,这 种致命的疾病便从英国皇家海军中消失了。James Lind 设计的试验比较了当时用于治疗坏血病的 6 种方法,得出了柑橘和柠檬(因为柑橘和柠檬含有大量维生素 C)治疗坏血病有效的结论[3]。这项研究被视为第一个临床对照试验,这一成果最后被撰写为论文于1753 年发表,James Lind 也被认为是临床对照试验历史发展的先驱者之一。

1781年,第一个单盲临床试验——动物磁疗试验。德国医生安东·梅斯梅尔(Franz Anton Mesmer)提出了一种催眠术或者称为动物磁疗的方法,宣称可以治疗各种各样的疾病。为验证动物磁疗的疗效,由 Benjamin Franklin 牵头的委员会调查动物磁疗是否有效。委员会做测试时要求接受动物磁疗的受试者蒙住眼睛,试验过程中告诉患者他们是否正在接受动物磁疗,但可能被告诉是否接受磁疗的信息与事实相反。受试者只有当被告知他们正在接受治疗时才会感觉到“动物磁力”,并非真正实施“动物磁疗”的效果,应是心理暗示在起作用。本试验通过科学的方法否定了动物磁疗的治疗作用。在试验过程中,被试者并不知道自己是否接受了真正的“动物磁疗”,用蒙面的方法实现了对受试对象采用的“盲法”,本试验也被认为是第一个单盲临床试验。

1801年,第一个安慰剂对照试验——金属棍是否有电磁作用。John Haygarth于 1801年首次报告了“安慰剂”对照的试验结果。当时常用的一种治疗疾病的方法是将金属棍放在身体上,认为人体可以通过接受金属电磁的影响而缓解症状。Haygarth 在第一天给 5 位病人使用木头仿造的金属棍治疗,发现四个人病情缓解,第二天使用真正的金属棍进行治疗得到相同的结果,也是 4 个人报告了病情的缓解,试验证明了金属棍对病情没有任何作用[4]。尽管他没有明确提出安慰剂效应的概念,但显然他已经有了与现代安慰剂效应相似的观点。

1855 年,第1例具备雏形的病例对照研究——Broad Street水井与霍乱暴发。1854 年英国伦敦市区暴发霍乱,在John Snow 起初调查发现霍乱发生与当地宽街水井污染有关后的第二年,一位名叫Whitehead的当地官员对霍乱暴发细节信息展开进一步调查。Whitehead 询问收集事发当年 8 月 30 日至 9月8日期间饮用宽街水井水的居民信息,包括向有霍乱死亡病例的家属询问死者生活习惯,询问霍乱传染病的生存者以及 336 名未发生疾病的当地居民是否引用了宽街井水。Whitehead 发现,饮用井水和不饮用井水居民的霍乱发生比例为4:1(80 :20),而在未发病人群中此比例则大约为1 :4.9(57:279),饮用污染的宽街井水的比值比OR=19.6(P<0.001),提示饮用宽街水井的水大大增加了人群的发病危险[5]。Whitehead 的研究具备了病例对照研究设计的基本要素,设立了病例组和对照组,回顾调查既往可能的危险因素暴露史,并对两组的暴露比例进行比较等,在病因学研究方面是一大进步。

1898年,第一个半随机临床对照试验——血清治疗白喉试验。19 世纪末有关血清治疗白喉疗效的证据是有争议的。为试图验证血清疗法治疗白喉的临床疗效,年仅 28 岁的 Fibiger 设计了一项“更为严谨”的临床对照试验。Fibiger 收集 1896 年5月13日至1897 年 5 月 13 日期间丹麦哥本哈根(Blegdam-shospitalet)医院收治的白喉患者(检查出白喉杆菌),根据病人入院的日期将之分配为两组(隔日交替),一组在标准治疗基础上接受每天两次皮下注射白喉血清,另一组仅接受标准治疗。所有病人都使用硝酸银或沥青油的方案擦洗喉咙,主要结局指标是病死率,其他的指标还有体温、蛋白尿等。试验结果提示血清治疗白喉可降低白喉的病死率。隔天交替的方式是早期采用的随机分组方法之一,简单易行;但当前已被更为严谨的随机分配方法所替代。本试验被认为是第一个尝试随机分配的临床对照试验。

1920 年,第一个考虑混杂因素的病例对照研究——糙皮病影响因素研究。Goldberger 于 1920 年发表糙皮病研究,比较糙皮病患者和非糙皮病患者的饮食结构,试图分析糙皮病与哪些因素有关。研究者选择了糙皮病高发的春末开展研究,时限为两周,对南卡罗莱纳的 7 个村庄居民逐户排查,经过严格的临床诊断标准收集、确诊所有糙皮病患者。

该研究结果提示,糙皮病发病与家庭的新鲜肉和奶制品摄入不足有关。Goldberger 的研究是首次考虑了混杂因素(家庭经济收入)的病例对照研究,研究设计关注疾病的临床诊断标准,以及病例组、对照组间混杂因素对其的影响,注意病例组和对照组样本选择的匹配。

Fisher与实验设计三原则。费歇尔(Ronald Aylmer Fisher)是英国著名统计学家,他在统计学发展史上地位显赫,他的研究成果大量应用于生物学、医学领域,而且为临床试验方法学的发展起到了重要推动作用[6]。从 1912 年费歇尔提出了一种重要而普遍的点估计法,到 1925 年,费歇尔在创建试验设计理论的过程中提出的“随机化”原则,再到1935年《实验设计法》(The Design of Experiments)的出版,提出了著名的实验设计三原则:随机化、区组控制和重复,其成就对于临床试验方法学的发展举足轻重。此外,费歇尔还提出随机区组法和拉丁方方法[7],并与耶特斯合作编制了有名的 Fisher Yates 随机数字表。

1926 年,第一个现代模式下的病例对照研究——生殖因素和乳腺癌的关系。1926 年英国卫生部在公共卫生和医学学科发表了一篇探究生殖因素与乳腺癌间关系的研究,被认为是现代模式下第一个病例对照研究。研究者 Lane Claypon 从英国伦敦和格拉斯哥所在医院的住院和门诊患者中选择了500 例就诊的乳腺癌患者和 500 例非乳腺癌患者(其他特征与病例组相似)作为病例组和对照组,并对两组妇女的职业、新生儿病死率、国籍、婚姻状态、年龄等因素进行了分析,很好地控制了两组妇女在年龄和社会地位上的相似性,排除了绝经前乳腺癌的特殊情况,减少了其他因素对该研究产生的影响,研究结果认为乳腺癌与绝经年龄、首次妊娠年龄、分娩次数、哺乳等因素相关[8]。尽管该研究并不是第一次证明低生育是乳腺癌的高危因素,但在病例对照研究的历史上却有着里程碑的意义。

1933 年,第一个回顾性队列研究——家庭接触史与结核病传播的研究。美国流行病学家 Frost 于1933 年开展了一项家庭接触史与结核病传播的研究。本试验在美国田纳西州某小镇黑人人群的 132个家庭中展开。本研究涉及对危险人年的计算,观察连续 5 年的数据(未依据性别分析),记录每个人进入或离开家庭的时间。依据是否存在结核病家庭接触史来计算两组结核病年发病率,结果提示有结核病家庭接触史的人群结核病发病率是无结核病家庭接触史的人群的 2 倍[9]。它被认为是有意识地应用回顾性队列研究设计的较早研究之一。

1943年,第一个大规模、多中心、临床对照试验——棒曲霉素治疗感冒试验。《柳叶刀》杂志于1943 年报告了一种新的抗生素——棒曲霉素,它是一种展青霉的代谢产物。为了验证棒曲霉素是否具有抗感冒作用,在医学研究委员会(Medical Re-search Council,MRC)的支持下开展了覆盖英国的一项多中心临床对照试验,不同中心采用设计一致的试验方案。研究结果提示棒曲霉素并不能缓解由感冒造成的痛苦与负担[10]。该试验被认为是第一个大规模、多中心、临床对照试验。

1948 年,第一个设计规范的临床随机双盲对照试验——链霉素治疗结核试验。20世纪中叶,英国MRC 牵头开展了一项覆盖整个英国的多中心、随机对照临床试验,旨在验证链霉素是否对肺结核有效。该试验研究对象为经细菌学检查确诊的急性进展性双侧肺结核患者共 107 例,随机分为 2 组,采用随机数字表产生随机序列号进行随机分配,并通过密闭信封保存随机序列号;试验组55例接受链霉素治疗加卧床休养的方案,对照组 52 例只卧床休养。研究结果提示:随访6个月后,链霉素组病死率(7%)低于卧床休息组(27%);链霉素组患者临床症状、影像学检查改善率以及结核杆菌阴转率均高于卧床休息组。本试验结果证明链霉素治疗结核病有效 [11]。本研究详细描述了试验设计方法,它在临床试验方法学发展中的地位举足轻重,被视为第一个临床随机双盲对照试验。

1989 年,第一个现代意义的系统评价——糖皮质激素防治早产儿的病死率。20 世纪 80 年代的欧洲,对于有早产倾向的孕妇是否应该应用糖皮质激素存有较大争议,临床实践中是否给早产孕妇使用糖皮质激素多基于医师自身的临床经验和散在的临床研究证据。Chalmers 教授研究组试图全面收集到所有发表的糖皮质激素治疗有早产倾向孕妇的 RCT,并用 Meta 分析的方法对其结果进行合并,其综合效应量结果提示给早产孕妇使用这种短疗程、低价格的糖皮质激素可以有效地降低早产儿呼吸窘迫综合征的并发症及其病死率。该系统评价结果被欧洲产科医师广泛采纳后,使欧洲新生儿病死率下降30%~50%。其成果被写入 1989 年出版的《妊娠和分娩领域的有效治疗》一书 [12]。这项研究被认为是现代意义的第一篇基于随机对照试验的系统评价,成为系统评价的里程碑事件。

2  促进临床试验发展的重要事件

20 世纪是临床试验方法学以及临床医学相关学科快速发展的时期。自 1938 年临床流行病学诞生以来,循证医学、转化医学、精准医学与个性化医学相继出现;以及临床医学、计算机信息学的迅速发展,许多重要事件都为临床研究的发展起到极大地促进作用,举例如下:

1938 年,美国耶鲁大学 John 教授首次提出了临床流行病学概念,创造性地将流行病学及统计学的原理和方法应用于临床医学,诞生了临床流行病学 [13]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)对临床流行病学给予了极高的评价,指出“临床流行病学的建立及其在群体水平的研究成果对疾病的研究和临床干预,做出了十分惊人的贡献,其创造性地在群体水平所建立的量化测量疾病的研究方法,使之在各种群体水平上能够可信地评价干预治疗的结果”。

1938 年,美国国会通过了食品、药品及化妆品的有关法案履行保护公众健康的职责,由食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)强制实施。此后药物临床试验质量管理逐步发展、完善。

1991年,“循证医学”一词首次出现在ACP Journal Club,作者是时任加拿大McMaster大学医学院内科住院医师培训计划主任 Gordon Guyatt 博士[14]。1992 年,Gordon Guyatt 博士团队在JAMA 杂志上发表了“Evidence-based medicine:a new approach to teaching the practice of medicine(循证医学:医学实践教学的新模式)”一文,标志着循证医学正式诞生[15]。

1992 年 Science杂志提出B2B(bench to bed-side,从实验室到临床)的概念,1994年开始出现转化型研究(translational research),1996年《柳叶刀》杂志首次出现“translational medicine”这一新名词。

转化医学被认为是一类医学研究,是倡导实验室与临床研究双向转化的模式 [16]。

1993 年,循证医学奠基人之一的英国Iain Chalmers 博士在英国发起成立了世界上第一个以Cochrane 名字命名的 Cochrane 中心。同年,在牛津召开了第一届世界 Cochrane 年会,正式成立了国际Cochrane协作网,其重要的工作成果是 Cochrane 图书馆,旨在产生、保存和传播最佳卫生保健证据,其网址是 www.cochrane.org [17]。Cochrane 协作网的成立和发展,是循证医学发展史上最为重要的事件之一,成为全世界卫生保健决策时最佳证据的重要来源。

1993年,WHO 根据各国药物临床试验管理规范,制定、颁布了适用于各成员国的《WHO 药物临床试验规范指导原则》,随之《药物临床试验质量管理规范》(Good Clinical Practice,GCP)开始广泛实施。20世纪 90 年代,药物临床试验管理规范国际统一标准逐步形成。

1993 年 Kaplan 等首次在论文中使用“真实世界研究”(real world study,RWS)一词。RWS 即运用流行病学研究方法,在真实无偏倚或偏倚较少的人群中,对某种或某些干预措施(包括诊断、治疗、预后)的实际应用情况进行研究。RWS是国际上在实况随机对照试验(pragmatic randomized controlled trial,PRCT)的基础上提出来的概念和方法,通过真实世界样本来反映真实世界总体,这是一种遵照临床实情的理念。

1994 年,以加拿大渥太华大学临床流行病学系David Moher 为代表的试验报告规范(the standards of reporting trials,SORT)工作组成立,提出结构化报告随机对照试验的提议 [18]。1996 年,临床试验报告的统一标准(consolidated standards of reporting Trials)——CONSORT 声明首次发表,开启了医学研究报告规范的新篇章[19]。

2004 年,包括 WHO 在内19个国家和国际组织共同成立了多学科专家组成的工作组历经 4 年的努力,正式发布了证据推荐分级的评估、制订与评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)系统,它是适用于系统评价(systematic reviews,SR)、临床实践指南(clinic practice guideline,CPG)和卫生技术评估(health technology assessment,HTA)的分级工具,是当前证据质量和推荐强度分级的国际标准之一 [20]。

2007年5月,WHO国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trial Registration Platform,WHO ICTRP,http://www.who.int/ictrp/en/)正式运行 [21],标志着按统一标准、对临床试验进行注册并颁发统一注册号的临床试验注册制度正式在全球建立。WHO ICTRP 是对全人类健康事业做出的巨大贡献,是 21 世纪临床试验领域的里程碑事件。

2008 年,国家中医药管理局启动伦理审查的规范化建设工作,先后颁布《中医药临床研究伦理审查管理规范》、《中医药临床研究伦理审查平台建设规范》《中医药临床研究伦理审查平台建设质量评估要点》,并成立了中医药伦理专家委员会。

2013 年,刘保延主任医师在《中医杂志》发表了《真实世界的中医临床科研范式》,从科学范式的角度对真实世界的中医临床研究方法进行了系统论述 [22]。中医临床科研范式的核心是临床科研一体化,鲜明特征是以人为中心,以数据为导向,以问题为驱动,医疗实践与科学计算交替,从临床中来,到临床中去。它突出了中医辨证论治和个体化治疗为基础的规律发现和疗效验证,其价值观和世界观将为中医临床研究带来历史性变革(图 3)。

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图 3 真实世界中医临床研究范式图示

2015 年 8 月 WHO ICTRP 发布的关于支持临床试验数据共享的声明[23];2016 年1月20日 ICMJE发布的关于临床试验数据共享的建议 [24]。这是进一步推动的临床试验透明化的举措,体现了全社会对承担安全风险、为全人类健康事业做出卓越奉献的参试者的尊重,也体现了医学研究者的社会责任感。

3  讨论

3.1  发展临床试验方法学是提高临床试验质量的重要保障

临床试验是临床证据的基石。但并非所有临床试验的结果都是可靠的,它需要科学的设计、采取恰当的措施降低偏倚的影响,并谨慎地做出解释。临床试验方法学发展也不是一蹴而就的,经历了漫长的探索、验证、发展的过程。

起初科学家注意到设计合理的对照有利于比较不同干预措施的疗效,设立对照也同时需要考虑采用什么方法分配研究对象到不同的组别。要合理地设立对照,不同组群的患者构成必须类似,即基线相似。1740 年威廉·切塞尔登(William Cheselden)医生在比较摘除膀胱结石术后的患者病死率问题时注意到,病死率随着患者的年龄不同而发生变化,因此欲比较不同类手术的患者组群之间的死亡率,就必须考虑试验组和对照组患者的年龄差异。为有效地避免选择性偏倚,需在试验开始前就筹划好对照的选择方法。1747年,James Lind 开展了第一个临床对照试验,利用柑橘和柠檬有效得控制了坏血病。随后很多学者开始了对随机分配、盲法、安慰剂对照以及对试验中混杂因素问题的探索。

20 世纪上半叶,“随机分配”研究对象的方法得到了充分发展,30 年代出现了抽签、掷骰子、彩色珠子,40 年代很多临床试验以随机抽取号码的方法分配研究对象。1948 年开展的链霉菌治疗结核病的临床试验被视为第一个随机对照试验,它是基于随机数字表的方法对研究对象进行随机分配,确保每位研究对象都有相似的机会进入试验组和对照组,从而减少选择偏倚对研究结果的影响。

临床试验又一项原则是实施盲法,可对受试者、卫生保健实施者、结局指标测量者和数据分析者实施盲法,目的是有效避免实施偏倚或测量偏倚。最早的盲法评估是 1784 年路易十六所委任的一个调查委员会实施的蒙面评估,受试者被蒙住眼睛,结果是他们只有在被告知接受“动物磁力说” 治疗时才会感觉到“动物磁力”,说明这只是一种所谓的“精神幻觉”而非“动物磁力”真正在起效。1800年,约翰· 海加斯(John Haygarth)探索用安慰剂实现盲法的试验,比较了当时流行的“电物理作用力”起作用的电金属牵引器与外观相同的木制“牵引器”(“安慰物牵引器”)治疗疾病的效果毫无差异。1880 年,报道了一个在密尔沃基医学院(Milwaukee Academy of Medicine)进行的“双盲、安慰剂”临床试验,患者和实验人员都不知道所做的治疗是真正的顺势疗法,还是服用了一种糖丸,以验证顺势疗法的疗效。

此后 21 世纪,盲法原则在临床试验实施中得到了很好的认可和发展。德国研究人员在临床试验中引入了盲法,1918 年,阿道夫·宾格(Adolf Bingel)在其白喉试验中应用了盲法。1932 年临床药理学家保罗·马提尼(Paul Martini)对德国的盲法评估传统系统进行了阐述。英国医学理事会 1944年和 1950年开展的临床试验中,也应用“双盲”的方法。盲法也成为验证治疗措施是否为公平试验的关键方法之一。当然,盲法的实施也受到临床试验自身的限制,例如手术与药物比较或西医和中医比较的临床试验,对于受试者和医生很难实施盲法,但对于结果测量者和数据统计者实施盲法是完全可行也是非常必要的,尤其是对于主观性测量指标,如果没有采取措施来减少治疗措施的比较中带有偏倚的结局评估,治疗效果往往会被高估。

在经历了一次又一次的探索和努力,临床试验的设计方法日趋完善。1935 年费歇尔出版的《实验设计法》中提出了著名的实验设计三原则,即随机化、区组控制和重复,以及1938 年 John 教授提出了临床流行病学,都为临床试验方法学发展起到了至关重要的作用。临床试验过程中可能出现各种偏倚最终会影响到临床疗效的准确的评估。无论是选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚,还是其他设计偏倚、分析偏倚、报告偏倚以及系统评价中的偏倚等都会使研究结果距离真实疗效更远。Sackett 教授对以上提到的常见的偏倚进行过总结,我们针对临床问题,选择和设计科学的临床试验,目的也是为了尽可能地控制偏倚,提高临床试验质量,使我们的研究结果更为真实、可靠。因此,日臻科学、完善的临床试验方法学是提高临床试验质量的重要保障。

3.2  临床试验的发展离不开相关学科的发展和国际相关学术组织的重视

临床试验方法学的发展是提高临床试验质量的重要内因,但其发展也同时离不开相关学科的发展和国际相关学术组织的重视这一外因。

美国FDA、WHO 通过制定法案加强对药物临床试验质量管理,促进 GCP 在全球范围内广泛实施,逐步形成药物临床试验管理规范国际统一标准。国际相关学术组织对于开展临床试验的三个关键环节——入口、实施过程和出口——采取了有效措施以促进临床试验质量持续提高和临床试验透明化。美国国家癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)早在 1977 年建立癌症临床试验注册中心(Cancer Clinical Trials Registry)对癌症临床试验进行注册。2000 年,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)发布 ClinicalTrials.gov 临床试验注册网站 [25]。随后临床试验注册问题受到了国际医学期刊编辑委员会和 WHO 的高度重视,2004 年确定并于 2007 年正式建立了 WHO ICTRP。

1994 年加拿大渥太华大学临床流行病学系 David Moher为代表的试验报告规范(the standards of reporting trials,SORT)工作组成立,提出结构化报告随机对照试验的提议,并于1996 年发布了 CONSORT声明,目前已更新至 CONSORT 声明 2010 版,其官网已发布了包括研究设计(Cluster trials,Non-inferiority and equivalence trials,Pragmatic Trials,N-of-1),干预措施(Herbal medicinal interventions,Non-pharmacological treatment interventions,Acupuncture Interventions(STRICTA))以及数据(Patient-Reported Outcomes,Harms,Abstracts)方面的 10 个扩展版[26]。此外,其他类型临床试验报告规范也相继出版,如观察性研究的报告规范——STROBE(strengthening the reporting of observational studies in epidemiology)[27]、非随机对照设计透明报告规范(Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs,TREND)[28]、诊断试验研究报告标准——STARD 声明(Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy)[29] 及案例报告的报告规范(CAse Report,CARE)共识 [30] 等,共同为临床试验“出口”提供了可依据的报告依据。

对于临床试验实施过程,临床流行病学所关注的临床试验方法学的发展、各类临床试验的方法学质量评估工具,以及国际医学期刊编辑委员会和WHO 等组织对试验数据资料实时管理采取的措施(如临床试验数据共享的声明),都是提高临床试验质量措施的重中之重。临床试验是验证干预措施疗效的重要方法,但源于临床试验制作的系统评价、临床实践指南更贴近于临床实践。2004 年发布的 GRADE 系统,也为临床试验与临床实践间建立了很好的桥梁。

综上,多学科的发展和相关国际学术组织的重视,为临床试验自身的发展起到了促进的作用。

3.3  临床试验发展遇到的困难、挑战和对策

临床试验需要科学设计、严谨实施、准确测量、科学报告以及合理转化。高质量临床试验的开展并非纸上谈兵那么简单,在实际实施过程中会遇到很多实际问题需要研究者面对。临床试验为解决临床问题而生,最终也要回归临床。大多数临床试验要在临床完成,但开展临床试验是有别于日常的临床实践诊疗疾病的过程。

当前对于开展高质量的临床试验仍然有许多的困难和挑战。首先,临床试验方法学有其自身局限性:例如在某些外科或传统中医药领域,设计开展随机对照试验可行性较低,有些临床试验将受到伦理学的质疑,因此需要选择和探索适合不同临床问题的设计方法,例如开展高质量的观察性研究、真实世界研究等也不失为好的选择。

第二,研究经费不足:研究经费是开展临床试验的必要条件之一,在经费不足甚至没有经费来源的情况下勉强启动临床试验其结果往往是草草收场,难以得到预期评价效果[31]。

第三,开展有规模的临床试验需要成熟的研究机构、研究组织、研究团队共同协作完成 [31]:临床试验设计、实施、质控、数据分析、研究报告等各项工作复杂而细致,这些工作需要事先设计、组织并且严格培训,不能将工作事无巨细地全推给某(几)位临床一线医生,甚至身兼数职:研究设计、干预措施实施、结局指标测量 / 随访和录入、数据统计以及结果报告撰写工作,加之繁忙的临床日常工作,不堪重负,使试验实施质量难以保证。

第四,要重视临床试验注册、伦理审查和规范报告:很多临床试验都是在投稿过程中应编辑或审稿专家的要求,才开始补充临床试验注册和查找相应的报告规范来修改研究报告,届时有些问题已经无法弥补。因此应该在提炼出好的临床问题之后,合理地将其转化为临床问题,精心地设计研究方案,尽早参考临床试验方法学质量评估工具和报告规范,争取制定出令人满意的研究计划书,试验启动前完成临床试验注册、通过伦理审核并发表研究计划书。

第五,要做好质控工作,按要求保存好所有相关资料:临床试验的工作有些细致而繁琐,例如数据收集、录入、核对工作,看似简单,但如果由未接受培训的、尤其是流动的临床医生和实习学生完成,很容易出错,而且无从把关,难以建立高质量的数据库。这一工作最好由经过培训的专人完成,如寻找专业的录入公司的专业人员完成,提高工作效率、同时也保证数据的统一规范;如没有条件,也要制定计划培训固定研究人员完成,以确保研究质量。在临床试验实施工作中,还要做好严格的第三方监察和稽查的质控工作。相关工作人员也一定要按照要求做好研究对象的隐私保护工作、保存好试验相关的所有纸质版和电子版资料。

4  小结

临床试验方法学发展经历了漫长的过程,但人类从未停止探究的脚步。DME 的临床流行病学方法学在实践中不断完善、不断丰富,不断发展。循证医学、转化医学、精准医学与个性化医学鱼贯而出;随机对照试验、系统评价、效果比较研究以及真实世界临床研究方法日新月异。尤其随着互联网、大数据、云计算等的飞速发展,临床研究范式的转换所带动的临床研究方法学革命正在酝酿之中,人们的世界观、价值观、方法论以及研究的技术支撑平台都在发展变化之中,以此来满足临床对疾病研究从个体水平到群体水平,再从群体水平到更高一级个体水平的不断发展,推动着医学目的、医学模式、医学重点的不断创新[2]。

在临床研究方法学发展的过程中,人类经历了无数次的探索,留下成千上万次历史事件的印迹,涌现出众多推动临床研究发展的历史人物。本文为《临床试验溯源》一书节选 [2],试图将临床研究方法发展的典型事件和相关人物进行了系统地查询和梳理,重点关注众多历史事件中重要的“第一次”,旨在通过典型人物和事件勾画临床研究的历史演变和发展脉络,解析临床研究方法转变的深刻背景,以便温故知新,启发思路,解放思想,自觉推动范式的转化,迎接临床研究革命时代的到来。

参考文献

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