张大庆. 医学思想史札记之二：西方近代疾病观念的变革. 医学与哲学(人文社会医学版）2010，31（4）：68-69

在世界不同的文化传统中普遍存在着“得病”或“有病”的说法，这实质上是古老的疾病实体观的一种话语痕迹。古人们相信疾病是魔鬼或精灵或祖先的魂灵等外物占据了身体的某一部位或在身体里作祟。古希腊医学的体液病理学抛弃了鬼神致病的观念，建立了体液谐和（euerasis）与失和（dywrasis）的生理-病理学说成为西方古代医学的基本理论。17世纪之后“科学医学”兴起，即期翼以观察与实验来寻找疾病的因果关联，明了疾病的原因与本质，判断疾病的发生与转归，疾病观念发生了重要的转变。

1  疾病实体观的转变

随着 16世纪人体解剖学的建立，17世纪物理、化学知识对医学的影响，医学家开始以实验的方法来研究人体的疾病问题。这是自然哲学病理观与科学病理观的最大分别。自然哲学的病理观念是一种抽象的思辩系统体系完备、自洽。而科学的病理解释则是依靠实际观察和实验结果，没有证据的只好存疑，因此难免会有一些缺陷甚至错误有待未来修正。当然，医学家也需要利用假设作为观察与分析的基础，但各种假说只是一种推测，若被证实则会发展为一种理论。而当有了新证据或新发现而原来的理论不再适合时，医学家们就可以新的理论或学说来取代之。著名医史学家西格里斯指出：“古代的地图上没有探到的部分是填满了幻想的岛屿和山脉之类。新地图的制造者却有勇气来专画已经发现和证实的地带，而把不知道的区域留下空白。靠着旧的地图去游历会导致你迷失方向，新地图虽然不能让你到地球上一切的地方去，但是他却能指点你准确的道路，医学的新旧理解也同此例[1]。

文艺复兴时期，巴拉塞尔苏斯采用化学理论来解释疾病问题抨击当时仍占据权威地位的体液病理学说，虽然他的病理学说并没有完全摆脱自然哲学认为无论健康或疾病，人总是字宙间的一部分，是自然界的一部分，但他也大量引用了新的科学理论，尤其是化学的理论来做解释的工具。

17世纪，许多医生试图从物理学和化学上来解释生命现象和疾病本质，虽然这些探索对临床医学影响不大但许多医学家都热衷于从一种新途径来解释究竟是什么在维持身体的平衡，疾病是如何破坏平衡的。他们期望用物理和化学来阐述所发生的变化以实验观察来证实这些变化。

如比利时的海尔蒙特、德国的希尔维斯以及英国的威利斯等都主张用化学理论来解释生命和疾病的一切现象。认为消化作用是一种发醇，在人体内有酸性物质和碱性物质，都是化学作用的产生物，后来人们将他们称为医学化学家（larochemist）。而另一批医学家被称为医学物理学家（laroplysist）如桑克托瑞斯、波累利等，他们认为身体就如同一架机器 疾病就是机器零部件的损伤，他们试图用物理的或化学的原理建立一个解释生命现象或疾病的框架，探索一条本体论的疾病实体解释路径。

2  疾病分类法的建立

本体论的疾病实体观，将疾病看成是身体各部分的损伤或器官的障碍，因此可以采用分类的方法来研究。西登哈姆（Sydenham1，1624年-1689年）认为，为了便于科学研究，所有疾病必定归结为明确的和肯定的种类，如同植物学家对植物进行分类一样，他认为疾病在产生的过程中，性质是始终一致的。所以，对于不同个体的相同疾病表现出的症状大部分是相同的，就像一种植物的一般特征扩展到该种植物的每个个体一样，无论谁都能准确描述出这种植物的颜色、味道、气味、形象，西登哈姆主张疾病是独特的和实在的种类，尽管存在个体差异但仍具有该特殊疾病的特性和自然史[2]。西登哈姆描述了急性疾病和慢性疾病，他认为急性疾病占人类疾病的2/3,慢性疾病如痛风、神经质等占1/3。他注意到急性疾病可能转化为慢性疾痛，但是他认为急性病和慢性病的原因是根本不同的。急性疾病主要产生于外部环境，慢性疾病产生于机体内部。荷兰医学家布尔哈夫则把疾病分为固体部分和液体部分两大类，液体部分的疾病是液体的质和量改变引起的，包括重量的增减和成分的改变；固体部分的疾病，是形态、体积、组织的张力、血管容量等因素异常所致。例如炎症是血液积滞的结果，血液淤积是小血管的构造和血浆成分变化引起的。

1735年，瑞典生物学家林耐（C.Linno，1707-1778）《自然系统的分类》（Systema Naturac）中提出了一个完整的分类系统，即我们现在知道的类、门、纲、目、科、属、种的分类原则。实际上，林耐还提出过一个疾病分类学标准。在他《疾病种类》（Genera Morborum，1763年）中，他将所有疾病分成11类每一类具有基本确定的特征。并采用亚里士多德的依次往下的分类原则，进一步分成属和种。他首先将疾病分为热病和非热病，而热病又被分成三类：发疹、危机热和炎症热。三种热的特征不同，第一类特征是皮肤丘疹，第二类是尿中有红色沉淀物，第三类是实脉和局部疼痛。在8类非发热疾病中，4类是神经紊乱，2类是体液紊乱，2类是固体紊乱。体液紊乱又可分成隐蔽紊乱和排泄紊乱。因此，林耐的疾病分类主要是依据症状或体征，而不是病因学的分类。

与林耐同时代的法国医生兼植物学家塞维杰斯（F.Sauvages，1706年-1767年）也做了大量的疾病分类学工作，他的《按照次序和植物学的疾病分类》一书出版于1731年。他在书中鉴别了约2400种不同的疾病。他的分类标准相似于林耐后来的分类标准:发热，炎症，排泄，瘫痪，疼痛性疾病、精神疾病、消耗性疾病以及痉挛性紊乱。

18世纪意大利医生布朗（J Brown,1735年-1788年）重点研究了神经疾病的分类问题。他并不是创造一种新的疾病分类方案,而是寻找统一的疾病进程的基础。他相信生命的原理是所谓的兴奋性特性，并认为疾病发生是因为这种特性过多或缺乏。过多产生亢进紊乱，缺乏则导致抑制紊乱，因此在布朗看来只有两种基本疾病。实际上，许多疾病是抑制性紊乱或虚弱性疾病，这可能是亢进紊乱的最终结果。因为兴奋性特性可以被消耗，随着抑制性的产生，出现布朗所称的间接衰弱。针对布朗的神经疾病分类观，治疗将是直接恢复兴奋性的适当平衡。因此治疗措施一般是减液治疗，如放血，通便；刺激治疗，如对抑制性疾病选择鸦片和酒精。布朗学说体系把疾病分类学降为次要作用，使得健康与疾病之间的区别成为定量的，而不是定性的事情，它也使得诊断和治疗成为相对容易的事情。布朗的神经疾病分类原则在德国和意大利广泛流行。

3  病灶的观念

早在希腊化时期，亚历山大利亚的医生埃拉西斯拉特（Erasist ratos）在解剖尸体的过程中，观察到因疾病而发生变异的器官，并最终导致他放弃了当时正统的体液病理学说而主张局部病理的观念，认为疾病是因为各器官充血所致。不过，埃拉西斯拉特的局部病理思想因缺乏更多的证据和完善的理论，而未获得医学界的支持。

16世纪人体解剖学的建立，解剖学家们在尸体解剖中也观察到器官的各种病理变化，并将这些病变记录下来，如畸形的人体组织，胆石和膀胱结石。解剖学家们通过大量的观察，了解到器官健康时的生理常态与病变时构造上的变化。所以，病理解剖学是建立在正常解剖学和生理学基础之上的。近代生理学的奠基人哈维已经认识到了病理解剖观察的重要性。他说，研究一个由痨瘵或慢性病症而死的尸体，要胜过研究1O个绞死的囚犯尸体。

在17世纪末至18世纪初，医学家己开始重视病理解剖的观察，收集了各类病变器官的标本，虽然许多人已经做了大量的工作，但病理解剖学的建立应归功于巴度亚大学的莫干尼（G.Morgsgni，1682年-1771年）。1761年，他的著作《根据解剖学的研究来解释疾病的部位和原因》在威尼斯出版。这部著作与维萨里《人体之构造》和哈维的《心血运动论》鼎足而三，奠定了西方科学医学的基础。值得一提的是，这三位医学大家都曾在巴度亚大学工作过，因此位于意大利北部的巴度亚大学被人们誉为现代医学的摇篮。

莫干尼的著作对于人们疾病观念的转变有着重要的影响，莫干尼证明了疾病的生发是有一定部位的。这些部位就在各器官之内，器官的病理变异是大多数病症的原因。这一理论是对疾病本体论的有力支持，从此形成了一种疾病的各种症状可以有解剖学上的事实来作证。医生们由此来确定疾病的病因，明了病变的结构。医学家还可以从理论上推测疾病的变化与发展，研究疾病的方法也发生了转变。医生的责任在于仔细观察疾病的发展，跟踪疾病的进程。病症的观察应该从表面的检查到内部器官的诊察。倘若病人死亡，执行尸检，将可疑的部位或器官制成切片，用一切可以应用的方法来进行细致检查。医学家通过病理解剖的实验室报告与病症同解剖结果联系起来以确定最终的诊断。当然这种工作对于死去的病人已经丝毫无关，但医学家却由此积累经验，有利于提高未来的诊断水平。对于许多在病人生前不能了解的病症，医学家可以通过病理解剖来得以解释。莫干尼把“病灶”和临床症状联系起来，找“病灶”成为西医诊断的最主要目标。只有找到病灶，医生才能判断病人得的是何种疾病，才能制订治疗方案，若找不到病灶则诊断不明，也就无法确定有效的治疗，找病灶思想是西医诊断学以及各种诊断技术和仪器的基础，其影响一直持续至今。

莫干尼《疾病的部位和原因》封面

19世纪初，巴黎临床医院（Paris Clinic）开展了大量病理解剖研究，收集了丰富的临床医学资料，成为新式临床医学和医学研究的发祥地。科尔维沙（Corvisart）和雷内克（Laennec）便是最著名的代表人物，他们将这种新方法应用于心脏和呼吸器官疾病的研究，极大地提高了心脏和呼吸器官疾病的诊断水平，使巴黎临床医院成为当时世界医学科学的中心。

法国解剖学者比沙（Xavier Bichat）在莫干尼器官病理学的基础上，提出疾病的发生地并非整个的器官，而是由于各种组织受到侵害。比沙用实验结果证明同类的组织能发生同样的病态，能得同样的疾病，不论这种组织是在哪一个器官之内。器官疾病出现的各种病症，其实是由于组织的病变，如此疾病的发生地便从器官推移到更深一层的构造——组织上了。19世纪中叶，德国医学家微尔啸（Vir chow）的创立细胞病理学，使人们对疾病的理解深入到微观水平。微尔啸把显微镜引入病理学研究，通过显微镜，医学家观察到许多疾病变化的细微过程，也使得疾病的分类更加精准。他提出，所有的疾病是由细胞发生自动或被动的紊乱引起的。微尔啸的理论也存在一定的局限性，他在强调局部病变的同时，忽视了整体性联系。

本体论的疾病观，疾病分类学和病灶的概念，是西方近代医学的核心思想，也是建构近代西医体系的基础。这些观念的确立，标志着古代西方医学传统的终结。

参考文献

[1] Sigerist H .人与医学[M] .顾谦吉,译.上海:商务印书馆, 1936，116.

[2] M ajor R. Classi c Descripti ons of disease[ M] .S pringfield:Charles C Thomas Publish er, 1945:195.

[3] Con rad L, Neve M, Nutt on V, et al.The West ern Medical T radition[M]. Camb ridge: Cambridge U ni versity Press, 1995: 410-412.