思想散步分享 http://blog.sciencenet.cn/u/fqng1008 前三十年写日记,后三十年写博客

博文

[转载]埃斯蒙德·雷·朗:《病理学史》(4)

已有 5251 次阅读 2019-11-1 22:19 |个人分类:医学史话|系统分类:海外观察| 病理学史, 古代医学, 现代医学 |文章来源:转载

六、十九世纪初期的巴黎学院

 十八世纪见证了伟大的荷兰与意大利学院解剖学巅峰的到来。大体解剖学的工作已基本完成,而大体病理学全速前进,虽任重道远,但已有专家出现,法国的维厄桑斯和塞纳克、意大利的朗契西都出版了心脏疾病方面的重要专著。莫干尼是这个世纪的首要人物,他的成就涉及病理解剖学的方方面面,这些经验被他记录下来,公之于众,成为医学界最伟大的经典之一。另一方面,医学理论仍局限在推测性的框架里,霍夫曼、斯塔尔、高波和布朗等人的学说昙花一现,布尔哈夫与哈勒的体系较为成功,但也仅仅接触到真实世界的一角。

法国大革命革故鼎新,旧的医学院被废除,教员被遣散,“自由”的医学协会替代了饱受谴责的“皇家”学会。新的、坚定的唯物主义强调分析性观察,坚决主张理论与实践相一致,很快令法国走到了科学世界的前列。没有任何其他科学比疾病研究得到的推力更大,法国接替意大利,成为克吕韦耶所说的“病理解剖学的沃土”。

在传染病横行的时代,医院里的高死亡率为病理学研究提供了无限的资源。古老的巴黎主宫医院(Hôtel Dieu)成了疫病的温床。1788年雅各布斯-勒内·特农(Jacobus-René Tenon)出版了关于巴黎医院的报告,报告显示,医院里拥挤得无法描述,大多数患者四到六人挤在一张床上,另有成百的病人就躺在过道里肮脏的草垫子上。外科和产科病房散发着脓液和坏疽肉的恶臭,传染病患者未能得到适当隔离,丹毒在各医院疯狂蔓延。

基于这种情况,到十九世纪初,即使不能说人们对疾病的理解已达到新的高度,至少他们比以往任何时候都更清晰地认识到症状与内在的器官变化之间的关联。整个医学教育界呈现出一幅令人难以置信的勤奋场景。天刚破晓,老师和学生已出现在病房;深夜,学生仍继续着一天的工作,在卧室里解剖白天尸检取得的难闻标本。有史以来最优秀的临床教师担负着照顾病人、临床教学与详细尸检的三项重任,在高强度的研究中透支着自己的精力。以这种方式引领病理学发展的代表人物是弗朗科斯·泽维尔·比沙(François-Xavier Bichat)和勒内·泰奥菲尔·亚森特·雷奈克(René-Théophile-Hyacinthe Laënnec),两人的寿命加起来只有七十六岁。

他们的老师分别是菲利普·皮内尔(Philippe Pinel,1745–1826)和让·尼古拉斯·科维沙(Jean-Nicolas Corvisart,1755–1821),两位都是十八世纪后期巴黎学院的伟大教师。皮内尔是一位杰出的分类学家,他的《疾病分类哲学论》(Nosographie Philosophique)在当时极受欢迎,如今的名望则主要来源于他对精神病患者治疗方法的改革。他将内部疾病有条理地标注为六大类,涵盖了二十一个目和八十四个属。这一分类存在的时间很短,它最大的意义可能就是启发了比沙,若非如此,它恐怕难以流传至今。皮内尔将炎症按组织类型分为(1)皮肤,(2)黏膜,(3)浆膜,(4)结缔组织,及(5)肌肉和关节炎症。这是人们首次尝试归纳特定组织类型所患疾病的相似性,以此为开端,比沙开创了大体解剖学和组织病理学。

作为临床教师,科维沙比皮内尔更加了不起,拥有更多优秀的嫡系学生,其中以雷奈克最为著名。科维沙以物理诊断为医学实践的基石,他的教学和示范将奥恩布鲁格(Auenbrugger)与雷奈克连接了起来:前者关于叩诊法的书是他翻译的,而后者使胸部病损的物理诊断成为一门精密的科学。除译作外,科维沙本人出版的作品当中最有影响力的是《论心脏与大血管的疾病和器质性损伤》(Essay on the Diseases and Organic Lesions of the Heart and Great Vessels,1806)。在这本书中,他将心脏“动脉瘤”分为“主动”性扩张伴肥大,和“被动”性的扩张无肥大两种。他深入讨论了主动脉瘤及其成因,却没有提到梅毒;而另一方面,他认为梅毒在心脏瓣膜疣状赘生物的产生中起重要作用。

1793年,大革命的一段小插曲将马里亚·弗朗科斯·泽维尔·比沙(1771–1802)带到了巴黎,在首都的八年,他将组织学应用到病理学领域,这期间的工作确立了他在病理学中的地位,使他与莫干尼和微尔啸并称现代病理学的三大创始人。比沙生于法国图瓦雷特(Thoirette),1791年开始在里昂(Lyons)跟随马克·安东尼·帕蒂德(Marc Antoine Petit)学习医学,很快就成为他的助手。1793年,因为大革命的缘故比沙开始服兵役,但由于厌烦一名多事的军官,他仓促离家,不久即放弃当兵,来到巴黎,成为伟大的外科医生皮埃尔·约瑟夫·德索(Pierre-Joseph Desault,1744–95)最喜爱的学生、亲密的朋友、同事,最后继承了导师的学术衣钵。德索过世后,比沙虽然完成并编校了恩师尚未写完的外科论著,但仍将工作重心转移到医学的基础分支——解剖学、生理学和病理学上。

 

插图XVI 马里亚·弗朗科斯·泽维尔·比沙(1771–1802)

受皮内尔作品的启发,他开展研究,写下了著名的《论膜系统》(Treatise on Membranes,1799–1800),因为这部作品,他被今人视作组织学的创始人。比沙勤奋异常,他唯一的放松就是更换工作内容,即使疾病缠身也不曾懈怠,首批作品出版后,在肩负教学和行医双重重担的情况下,仍以极快的速度接连出版了三部重要著作,其中《生命与死亡的生理学研究》(Physiological Researches on Life and Death,1800)与《论膜系统》同样闻名,巨著《大体解剖学》(General Anatomy,1801–1802)是最伟大的医学著作之一,《描述解剖学》(Descriptive Anatomy)在他过世后由他的同事完成。整个工作期间,比沙一直受结核病折磨,最终于1802年,在度过备受煎熬的一天后与世长辞,死因疑似某种类型的脑膜炎。贝克拉德(Béclard)称,解剖完一具极其令人作呕的标本后,比沙倒在主宫医院的台阶上,不省人事,“之后很快发生严重的头部感染、剧烈的胃部反应、频繁的昏迷和共济失调症状,比沙死于发病后第十四天”,享年三十一岁。他可能是结核性脑膜炎的受害者,直到1830年帕培凡尼(Papavoine)发现结核性蛛网膜炎(arachnitis tuberculeuse),人们才对这种疾病的解剖学本质有所了解。

值得庆幸的是,他的信息已经传达给了科学界。他毫不犹豫地将解剖结构的理念运用到病理学中,并清楚地认识到它将对科学界产生的影响。他宣告:“越多地研究人体,我们就越会相信,不应从复合器官的角度来考虑局部疾病,而应从它们的不同结构出发,因为器官很少整体受损,不同的组织结构几乎总是出现不同的病变。”

这种关于身体组织结构的划分令比沙名流千古,它的产生部分得益于与化学的巧妙类比。比沙在《大体解剖学》中写道:“所有的动物都是不同器官的组合体,这些器官各自行使特定的功能,相互协调以维持整体的运行。器官又由多种不同的组织构成,这些组织才是器官的真正组成元素。就像化学中的简单元素结合形成化合物,解剖学中也有简单组织,它们组合起来构成器官。”接着他继续区分了二十一种组织,包括神经、“多孔”或结缔组织(该组织遇空气膨胀,形成多孔结构,由此得名)、血管、肌肉、骨、软骨、吸收性组织、腺体、皮肤及其他组织。整个分类过程中他并未使用显微镜,只是用精微的工具手工解剖,或如他所说,“通过各种化学试剂或方法处理组织,如热、空气、水、酸、碱、盐、干燥、浸渍、腐化、煮沸等,精确固定每种组织的边界。”

他的所有概念以功能为基础,依托于一个宏大的活力论体系。与巴拉塞瑟苏斯和冯·海尔蒙特不同,比沙并不是一名在黑暗中摸索的神秘主义者,他为所界定的每一种组织赋予特定的活力性质或不同的活力状态,认为它们有各自的敏感性和收缩性。这些活力要素得以维系则有生命和健康,如果衰竭则导致疾病和死亡:“La vie est l’ensemble des propriétés vitals qui resistant aux propriétés physiques, ou bien est l’ensemble des functions qui résistent à la mort.”

《描述解剖学》前言中比沙的箴言令人难忘,或许恰好可以充当他的墓志铭:“解剖之于解剖学,犹如实验之于生理学,追踪疾病的过程和尸检之于医学;如果不经过这三重路径,就无法成就解剖学家、生理学家和医生。”

比沙讲授的最后一门课程是病理解剖学,与此相关的记录来自他的忠实信徒、解剖学家贝克拉德的手稿,而这一手稿大概又是由该课程一名学生的笔记转录而来。这些课程描述了病理解剖学的已有知识,至今仍能令人眼前一亮,值得我们关注,但辗转誊抄的记录并不能代表比沙本人,《大体解剖学》的广博知识与思想精髓在粗糙的转录过程中遗失,学生的笔记本无法再现大师当年的风采。手稿内容显示出对多种病理损伤的熟悉,但比沙的专科病理学毫无疑问远比这些内容更加丰富和准确。这本书尽管细节严重不足,好在能够反映比沙对该主题的整体构思,从这个角度来说仍颇有价值。但我们终究不能以专科病理学来评判比沙的功绩,是他的组织与组织变化学说架起一座桥梁,将莫干尼和更早的前辈与今天的细胞病理学连接了起来。

专科病理学的主要问题当中,肺结核受到了法国学院的特殊关注。科维沙的两名学生,加斯帕尔·劳伦·贝耳(Gaspard-Laurent Bayle,1774–1816)和雷奈克都极大地促进了人们对这一疾病的理解,两人本身都是痨病患者。贝耳经过多年的临床研究和尸检调查,选取了五十四个案例着重记录,在1810年出版了《肺结核研究》(Investigations on Pulmonary Phthisis)。他区分了六种肺痨,其中慢性溃疡性结核显然最为普遍,其他五种肺病(及对应的现代名称)为:“颗粒型”(粟粒型肺结核),“黑变型”(煤肺病),“溃疡型”(肺脓肿与坏疽),“结石型”(包覆的钙化结核),以及“癌变型”(真性肿瘤)。他改进了此前有关结核结节及其与结核空洞之间关系的所有描述,并强调了慢性溃疡性肺结核与其他器官结核的相关性,如喉部、肠道与肠系膜淋巴结。当时人们普遍将肺结核看作斑疹伤寒、急性肺病、梅毒或心脏病的后遗症,但贝耳仍极力主张这是一种独立的病变,是一种独特的结核病易感体质的结果。

贝耳之后的勒内·泰奥菲尔·亚森特·雷奈克(1781–1826)在此领域更加声名显赫,他是著名的听诊器的发明者,不仅在结核病方面成就斐然,而且使整个肺病理学科焕然一新。雷奈克是不列塔尼(Brittany)人,十四岁即成为南斯大学(Nantes)的医学生,二十岁已是巴黎知名人士。当时巴黎最杰出的教师是夏里特医院(Charité)的科维沙和萨尔贝蒂耶医院(Salpêtrière)的皮内尔,雷奈克加入了科维沙和他的年轻助手贝耳的团队。他还学习了比沙的课程,受到了极大的影响;也曾是解剖学家、外科医生迪皮特朗(Dupuytren)的学生,但两人后来产生了不可调和的分歧。

他出版的第一本书是关于心脏二尖瓣的“骨化”,之后他继续致力于胸部疾病的研究,成为这方面公认的权威。1819年出版的伟大著作《间接听诊》(Mediate Auscultation)被称为最有影响力的诊断学书籍,该书不久后修订为《论胸部疾病》(Treatise on Diseases of the Chest),这两部作品连同他发表在《医学词典》(Dictionary of Medical Sciences)上的论文,包含了他的大部分研究精华,确立了他在病理学中的永久地位。和比沙一样,他拒绝因生病而放下工作,这样不知疲倦的辛劳终究不敌痨病的侵蚀,他在1826年与世长辞。雷奈克的一生是勤勉和奉献的一生,古往今来的医生都难以望其项背。

除了肺结核方面的卓越贡献,雷奈克对其他疾病也有精彩绝伦的描述,包括肺气肿、大叶性肺炎、支气管扩张、肺水肿、肺坏疽与梗死(肺“中风”),以及肺包虫囊肿。其后一代肺病理学与诊断中使用的术语大部分都来自于他,许多一直沿用到今天。在肺部癌症方面,他的理念是当时最先进的,虽然使用了“变性(degeneration)”这一说法,但实际上指的是病理组织取代了正常组织。他在各个领域实践了比沙的组织特异性观念,指出前人十分重视的“硬”癌并不是一种特定的坚硬癌症类型或早期癌症,而是多种因含有大量结缔组织而质地坚实的癌症。他沿用了贝耳对其他癌症中松软的脑样物质的命名(encephaloid, matière cérébriforme),这一称法在很长一段时间被广泛使用。贝耳和雷奈克都认为,两器官同时发生癌症,如胃癌和肝癌并发,是癌症易发体质的证据。

雷奈克对病理学最重要的贡献是解开了结核病之谜。他认同贝耳的观点,相信结核节并不是已有炎症的后果,但认为贝耳依然未能理解它们的发展过程。雷奈克跟踪结节变化的各个阶段,从微小的灰色颗粒样病变,到较大的软化聚集物,直至最后的空洞,证明了这些不同形态的病变具有相同的本质。他在结核病中引入了单元的概念,即结节,并认识到疾病发展过程中的演化与分期。与贝耳类似,他认为结核病是先天体质缺陷的结果。

 

插图XVII 患结核病的肺
来自勒内·泰奥菲尔·亚森特·雷奈克《论胸部疾病》,1823

雷奈克关于心脏的论著是对科维沙著作的必要补充,同样值得关注。他在详细研读以往文献后写下此书,充分了解了博尼特、莫干尼、哈勒、派尔(Peyer)、塞纳克及其他人对这一主题的论述。需要注意的是,雷奈克也是一名学者和颇有造诣的医史学家。科维沙认为心内膜炎疣状赘生物来源于性病,但雷奈克完全无法将这一症状与梅毒的其他迹象联系起来,因此他并不接受科维沙的观点,认为这些赘生物是排列有序的“息肉”。他很好地描述了主动脉瘤,准确区分了主动脉弓的囊性瘤和腹主动脉的扩张所形成的动脉瘤,但都未论及病因。

科维沙的另一名学生皮埃尔·布雷托诺(Pierre Bretonneau,1771-1862)也十分了不起,他是雷奈克的仰慕者,在白喉领域的成就几乎等同于雷奈克对结核病研究的贡献,该病现在的名称diphtheria也来自于他。在此之前描述白喉最好的是伦敦的约翰·福瑟吉尔(John Fothergill,1712-1780)。布雷托诺意识到白喉具有极大的毒性,评论道,“病变与其致命后果的不对等”是病理解剖学薄弱之处的反映。他在伤寒热(dothienenteritis)方面的贡献亦毫不逊色,将损伤定位于派尔所说的斑块,并提出该病具有传染性。

但法国对伤寒热最有研究的当数临床医生皮埃尔·查尔斯·亚历山大·路易斯(Pierre-Charles-Alexandre Louis,1787-1872),他和当时其他伟大的临床医生一样,多年来将一天二十四小时的大部分花费在病房和验尸房。通过他的美国学生,路易斯对美国医学产生了深远影响,费城(Philadelphia)的格哈德(W.W.Gerhard of Philadelphia,1809-72)正是其中之一,他最终将伤寒热与具有相似症状的常见病斑疹伤寒区别开来。其大致观点是,两种疾病中的一种常有导致小肠溃疡的趋势,尽管这并不是绝对的。格哈德跟随路易斯学习两年后返回费城,此时,路易斯已发表了不朽的系列论文《伤寒感染或伤寒热研究》(Researches on the Typhoid Affection or Fever,1828),格哈德在费城医院发现了多例同种感染,随后他任职于此,并在三年后积极参与了1836年宾夕法尼亚州斑疹伤寒大流行的控制工作。在完成214个病例的研究之后,他确信他的研究对象与路易斯报告中导致肠道溃疡的疾病有很大不同,这一观点一经发表几乎立刻就在国外获得了认可。

路易斯引进了一种调查疾病的新方法,即大量病例的统计研究。很难相信这种价值不言而喻的方法最初竟因新颖而受到嘲讽。格哈德在一封信中写道,路易斯“突出的优点在于,他的结果推算过程有着严格的数学精确度”,但又补充他“并不是个聪明人,智力上不如他在彼爱特医院(La Pieté)的同事安德拉(Andral)。”在建立结核的症状与尸检中发现的器官变化之间的联系时,路易斯尤其出色地运用了这种统计方法。

格哈德还用他精炼的笔触描写了当时巴黎医学界的泰斗弗朗西斯·约瑟夫·维克多·布鲁赛(Françis-Joseph-Victor Broussais,1772-1838),在格哈德笔下,布鲁赛是“巴黎最著名的医生,名满天下,对医学作出了很大贡献,但作为讲师却令人难以忍受”。布鲁赛著有一本病理学概论,但因观点过于片面而无法对该学科产生长久的影响力。他认为肠胃炎是所有发热和大多数其他疾病的根源,反对当时风头正劲的约翰·布朗的“兴奋性”哲学体系,理由是,根据临床观察,一种疾病就可以产生兴奋与虚弱两种状态。但在疗法上他的影响则完全是恶性的,他的理论将放血和水蛭吸血法推向了空前绝后的盛行程度。

布鲁赛之后,加布里埃尔·安德拉(Gabriel Andral,1797-1876)继任巴黎大学普通病理学和治疗学教授。放血疗法的流行为他的血液成分研究创造了条件,这一研究意义非凡。安德拉与化学家让·巴蒂斯特·杜马(Jean-Baptiste Dumas)和朱尔斯·加瓦利特(Jules Gavarret)交好,他们为这项研究提供了必要的技术援助。遵循杜马的方法和建议,安德拉和他的化学同事分析了多种不同病理状态的血液中细胞、纤维蛋白和血清固体的比例。他们的数据现已没有使用价值,不像理查德·布赖特(Richard Bright)的同事博斯托克(Bostock)早先发表的肾炎研究结果那样影响深远,其特殊价值在于区分了贫血,包括原发性(自发)和继发性贫血,与严重或持续出血。安德拉还发现铅中毒也是贫血的诱因之一。当时诊断贫血的依据是血细胞总体积的减小,而不是如今采用的细胞计数。

安德拉意识到发烧病人的血纤维蛋白含量通常偏低,并认为这是发热状态下脾脏肿大和软化的原因,但强调了肺炎中血液的情况相反,这种情况现已十分明了。他注意到,有出血倾向的疾病患者血纤维蛋白含量较低,如坏血病和斑疹伤寒。通过反复测量正常人的血纤维蛋白,这项工作实现了良好的对照,被誉为血液化学领域第一次重要的深入研究,尽管作者细心地引用了前人的成果。安德拉并未将注意力局限于血液学,还著有许多普通病理学教科书,受众广泛。

尽管巴黎比欧洲大陆其他地区在病理解剖学上下的功夫更多,但第一个专门设置该学科教职的却是法国阿尔萨斯省(Alsace)的斯特拉斯堡(Strasbourg),任职者约翰·马丁·罗伯斯坦(Johann Martin Lobstein,1777-1835)是德国吉森(Giessen)人。他的解剖学和产科学研究成果及观点获得了伟大的法国比较解剖学家居维叶(Cuvier)的赏识,居维叶的影响力远远超出了他本人所在的学科领域,他建议为罗伯斯坦设置病理解剖学教授一职。由此获得的资源使罗伯斯坦得以着手绘制一本富于个人观察的图谱,但最终未能完成。而更重要的是,他独创了一种新的病理损伤分类法,依据病变的解剖学特征而不是位置,这种方法令后来的罗基坦斯基(Rokitansky)深受启迪。

而巴黎病理解剖学教职的最终设立则要归功于外科医生纪尧姆·迪皮特朗(Guillaume Dupuytren,1777-1835)的远见卓识。迪皮特朗能力不俗但脾气很差,他是巴黎主宫医院的首席外科医生,比沙的学生,同时也对病理学充满热情。他详细描述了骨折、脱位和挛缩,由此在外科病理学史上获得了突出地位。大量的行医实践令他累积了一笔可观的财富,其中一部分遗赠为病理学研究基金。

 

插图XVIII 让·克吕韦耶(1791-1873)

这一新的教职在1836年授予了迪皮特朗的学生、时任巴黎大学解剖学教授的让·克吕韦耶(Jean Cruveilhier,1791-1873)。有趣的是,在八十二年的人生中目睹了好几千例尸检的克吕韦耶初次见识到这一场景时被吓坏了,一度放弃了才开始不久的医学学业,回到了最初爱好的教堂工作,甚至上了神学院以接受必要的培训。但他那做医生的父亲很快将他带回了医学界,之后他就没有再当逃兵。1816年他从巴黎大学毕业,论文题为《论大体病理解剖学与特定器官变化及其结果》(Essay on pathological anatomy in general,and organic transformations and productions in particular),这项研究对初学者来说算是雄心勃勃了。

1814年初他在主宫医院实习时,正值拿破仑孤注一掷、倾法国之力与欧洲进行对抗的黑暗岁月。克吕韦耶生动地描述了当时医院的情形。主宫医院挤满伤兵,他对炎症的著名观点就在这里形成,虽然后来被证明是错误的。“六个多月了,所有伤口无一例外全部发生坏疽,甚至最轻微和即将愈合的也未能幸免。”他补充了一个“显著的事实”,当坏疽肆虐外科病房时,斑疹伤寒横扫了整个医院,以至于他只能相信有某种毒瘴在蔓延。

他做了几年医生,又短暂担任了蒙彼利埃大学的外科学教授,之后他于1825年回到巴黎大学,接替贝克拉德成为描述解剖学教授。1836年他改任新设立的病理解剖学教授一职,同时担任数家医院的首席医生,包括妇产医院(Maternité)、萨尔贝蒂耶医院和夏里特医院,在大量尸检的基础上建立起他的病理学理论。

他在巴黎任职早期着手进行的一项工作令他留名至今--精美的平版印刷图谱出版了,如他所说:“为了填补学科空缺,使病理解剖学流行起来,让学生有一个可靠的参照标准。”第一、二册分别出版于1829到1835年间和1935到1942年间。图谱的平板印刷主要是沙扎尔(Chazal)的功劳,他是一位经验丰富的常规解剖学插图画家,客观真实地再现了重要的细节(当时的人们大概已经理解了这些细节),令这些图画直到现在仍具有价值。

克吕韦耶青年时期形成的病理学观念在他事业成熟后仍然起主导作用。这一观念是,组织本身是不可改变的,它们只是容易受到营养增减的影响,组织结构所有的显著器质性变化都只是细胞组织间隙病态分泌的表现,这种病态分泌与正常分泌相对应,产生于异常亢奋的毛细血管床。1849至1864年间分五册出版的伟大著作《大体病理解剖学论》(Treatise on General Pathological Anatomy)最重要的部分大都建立在这一学说之上,也正是基于该学说,他成功提出炎症理论,一时受到热议,直至被微尔啸彻底推翻。

在他看来,炎症的特征是充血伴毛细血管瘀滞,以及毛细血管自身的病态分泌,分泌物可能是可凝性淋巴、脓汁、干酪样物质或其他。继发特征则包括炎症部位体积的增大及密度或粘稠度的明显变化。他认为炎症是最常见的病理变化,组织的炎性变化与生命状态密不可分。他声称:“受到刺激而不发生炎症反应的组织,不论内部还是外部,总而言之所有不易发炎的组织,都是没有生命的。”炎症的首发部位是毛细血管床,他认为这实际是静脉系统的一部分,而静脉的炎症,或静脉炎,在他的观念中是地位最重要的。1837年在《医学和实用外科学词典》(Dictionary of Medicine and Practical Surgery)上发表的关于该主题的文章中,他坦言“在某种程度上静脉炎主导了整个病理学(La phlebite domine en quelque sorte la pathologie tout entière)”,认为它是“依靠直觉的古代体液学说和理性的现代体液学说之间的衔接点”。

 

插图XIX 血栓性静脉炎

来自克吕韦耶《人体病理解剖学》(Anatomie Pathologique du Corps Humain)

  尽管他区分了粘连性静脉炎(或血栓形成)和化脓性静脉炎(这种可怕的疾病伴随着他在主宫医院的楼阁间长大),却未能领会到他的概念所包含的可能性,没有发现栓塞的存在,也没有提出对脓血症的解释。他的学说总体上不可取,但它让克吕韦耶认识到结核病是一种慢性炎症,这一观点之前一直不被接受。而在癌症方面,他再次失误,提出了一种致癌液,它进入血液并渗透到不同器官的组织中。不过这可能是细胞病理学和栓塞学说出现以前对癌症转移现象的最好解释。

 

插图XX 子宫炎症
来自克吕韦耶《人体病理解剖学》

 

插图XXI (伤寒症中的)肠道溃疡
来自克吕韦耶《人体病理解剖学》

同时期也有很多优秀的专科病理学专著出版。皮埃尔·弗朗西斯·奥利弗·拉耶(Pierre-François-Olive Rayer,1793-1867)著有两部配有文本的重要图谱和一本著名的人鼻疽病专题论文。第一部图谱主题为皮肤病(1826-27),第二部配有三册肾病专论(1837-41),出版于布赖特的经典著作问世十年之后,这部伟大作品首次强调了详细分析尿液对于肾病诊断的重要性,作者还十分关注沉积物以及脓液的显微镜检查。论文第三册讨论肾盂炎,拉耶对这一疾病的病因大都十分熟悉。著作大量引用了古人的作品和观点,反映出很高的史学天分。作为第一部《病理学史》(History of Pathology)的作者,拉耶值得被人铭记,这是他1815年的论文。

法国曾出现不少了不起的心脏病专著作者,包括维厄桑斯、塞纳克和科维沙,而让·巴蒂斯特(Jean-Baptiste Bouillaud,1796-1881)不辱使命,继承了这一伟大事业。他认为心内膜炎是发热的病因,同雷奈克一样反对科维沙关于梅毒导致心脏瓣膜疣状赘生物的观点,发现这一症状在在其他人群中比在梅毒患者中更常见。但另一方面,他“并不愿意否认梅毒对大血管的影响”,谨慎地认可了当时隐隐变得显著的一种观念,即梅毒是主动脉炎的一个诱因。他很好地描述了心瓣膜口狭窄,但对病理学最重要的贡献则是认识到风湿病与心脏病之间的关联,这一发现首次报道于他的《关节风湿症及其与心脏炎症同时发生之规律的临床研究》(Clinical treatise on articular rheumatism and the law of coincidence of inflammations of the heart with this disease,1840)中。另外,他和另一名法国人保罗·布洛卡(Paul Broca,1824-80)同时最早提出,大脑额叶损伤是失语症的一个原因。

出生于美国的法国人菲利普·里考德(Philip Ricord,1799-1889)父母是巴尔地摩(Baltimore)居民,在性病这一疑难问题的解决上,他的贡献超过了其他所有人。受约翰·亨特(John Hunter,下章介绍)误导,保守的欧洲医生几乎已经接受了淋菌性阴道炎与硬下疳病因相同的观点,尽管这两种病损并不一样。然而,永不满足的年轻人,尤其是一往无前的医学生,仍然不辞劳苦地用亨特的方法互相接种淋病的脓汁和梅毒性下疳的血清;出于诊断目的或作为治疗方法,他们在梅毒和其他疾病的研究中进行了大量的下疳接种,次数之多令人难以置信。他们的理论是,这两种疾病可能“被迫融合”,然后通过梅毒的特殊汞剂疗法一起被迅速消除。在巴黎,勤奋异常又拥有敏锐观察力的里考德整合了这些试验的记录,辅以他本着科学的精神和对父母的担忧所进行的大量接种实践,终于无可争辩地分离了这两种疾病。同时,他根据再次接种遇到的困难建立了一些免疫学法则,而他的描述极大地促成了经典的梅毒三阶段的划分。

七、十九世纪上半叶的英国病理学

上章我们看到,大革命后,法国病理学大踏步前进,而此时的英国也相当独立地展开了病理学研究,成果同样丰硕。亨特(Hunter)兄弟建立了英国最早的病理学博物馆,他们的外甥马修·贝利(Matthew Baillie)出版了第一本图谱,时代的大幕自此拉开。

当然,在他们之前,塞缪尔·戈洛斯(Samuel Glossy,1763)和理查德·布朗·切斯顿(Richard Browne Cheston,1766)等少数医生已出版着作,论述与疾病相关的病理解剖学变化,约翰·福瑟吉尔(John Fothergill)第一个对白喉进行了权威的描述,而圣巴瑟洛缪医院(St.Bartholomew's Hospital)更是人才辈出,它的荣耀仅逊色于后来的盖伊医院(Guy's Hospital)。这其中有最早发表心绞痛临床描述(1768年)的威廉·赫伯登(William Heberden,1710–1801),还有着名外科医生珀西瓦尔·波特(Percival Pott,1714–88),由于他对脊柱强直性弯曲的原创性研究(1779),我们将这种疾病称为“波特病(Pott's disease)”。 

事实上波特并未发现这一疾病的结核性本质,他对病变可能导致的麻痹和畸形的关注超过了病变本身。最终确定该病由结核引起的是蒙彼利埃的法国骨科医生雅克·马蒂厄·德尔佩什(Jacques-Mathieu Delpech,1777–1832)。波特的重要成就还包括直肠和睾丸疾病研究,以及以他的名字命名的一种腓骨骨折,他本人也曾遭受这种骨折。

威廉·亨特(William Hunter,1718–1783)生于格拉斯哥(Glascow)附近的拉纳克郡(Lanarkshire),是门罗一代(Monro primus)的学生、威廉·卡伦(William Cullen)的挚友,在医学生涯之初就是一位技术娴熟、见多识广的解剖学家。他最开始以外科医生的身份在伦敦行医,但很快专攻产科学,并最终在此领域扬名立万。当时伦敦还没有正式的医学院校,学生参加名人开设的私人课程,亨特是当地的名师,桃李满天下,其中最着名的就是他的亲弟弟约翰。约翰于1748年从拉纳克郡来到伦敦协助威廉。后来二人因共同作品的功劳归属问题产生争论并长期分离,令人唏嘘。兄弟俩的个性天差地别,威廉优雅内敛,约翰直率暴躁,在科学上却有着相同的品味。两人都是常规和病理解剖学名师,终生收集标本以作教学之用,且都建立了病理解剖学博物馆,成为学界标准。不同的是,约翰坚持以实验支持自己的观点,在这方面比他的哥哥更有造诣,常被誉为第一位伟大的实验病理学家。

约翰·亨特(John Hunter,1728–93)是父亲老年所得之子,受母亲溺爱,从一开始就反对传统和常规教学。他自由发展,但并不游手好闲,迷上了收集博物学标本,这一爱好贯穿了他的整个人生。二十岁时他来到伦敦,跟随哥哥威廉开始了医学工作,能力立刻便突显出来。不久他接管了威廉的解剖室,之后成为他的助手。他不时在切斯尔顿(Cheselden)和波特等顶尖的外科医生手下进行短期实习,为后来的外科实践打下了技术基础,也曾下功夫接受牛津的文化熏陶,但持续不长,高高在上的古典名着最终没能打动他那独立的、充满质疑精神的灵魂。

 

插图XXII 约翰·亨特(1728–93)

与威廉分开后,约翰分别在伦敦和乡下自立门户。他将除手术和会诊之外的所有时间都花在收集标本上,城里的房子很快变成博物馆,而乡下的庄园则成了名副其实的动物园。他对科学无比执着,看中的任何标本,不论死活,都必须尽收囊中。他从正在进行的葬礼中成功窃取了一位着名巨人的尸体,也曾自掏腰包资助一支北极探险队将他的海洋标本从格陵兰岛带回。1760年,他在七年战争中接受了一个职位,成为贝尔岛(Belle Isle)远征军中的外科医生。军队攻占堡垒期间,他抽时间写下了自己对炎症的思考,与此同时,正如他所料想的那样,他曾教过的学生将这些观点当作自己的发明提了出来,因此他的着述至今没有发表。贝尔岛战役使他有机会检验关于炎症的想法,同时也为他的着名枪伤专论提供了研究材料。

相比于天赋的聪颖,亨特的巨大成就更多出自他无止尽的勤奋。他的日常安排苛刻得令人心惊:六点起床,例行解剖到九点,早餐后在家看病到中午,之后外出会诊忙到四点才进正餐,休息一小时后继续开展研究工作,刻苦进行动物实验或写作,直到凌晨两点。就是在这样夜以继日的辛劳中,他完成了关于血液和炎症的两部重量级病理学论着和一部性病专着,前者经过完善后与他的枪伤研究一起出版,题为《论血液、炎症和枪伤》(A Treatise on the Blood,Inflammation and Gun-shot Wounds,1794,出版时作者已故);后者出版于1786年,题为《论性病》(A Treatise on Venereal Disease)。

与达尔文之前的许多着名生物学家一样,亨特是一名狂热的目的论者,认为自然的演化几乎都是有意为之,这一观念对他的炎症研究产生了不可估量的影响。“血液之生命”的概念主导了他的思想整体,它的产生源自于血液显着的抗腐败作用和凝结能力,凝血作用常能有效控制出血,而经血为了实现特定的功能并不凝结的现象也没能逃过他的法眼。有人质疑他的理论,理由是将血液冷冻、破坏其“生命”后,它仍具有凝结能力,为此,干劲十足的亨特冷冻了一块肌肉,并证明它仍能收缩。

亨特的炎症观点也是这种观念的自然产物。他认为炎症从本质上看首先是一种防御机制,其次是一个修复过程。他将炎症分为三种类型,第一种是粘连型,并以胸膜炎为例说明了这类炎症对身体的益处:纤维性粘连将刺激的过程限制在局部,随后该部位形成血管,“为新生组织提供活动力”。亨特认为局部组织能够独立启动这种血管形成而不依赖整体循环,这一观点在细胞学蓬勃发展以前并未受到强烈反对。

如果粘连性炎症不能有效控制刺激性损伤,其他两种类型——化脓型和溃疡型——其中的一种或两种将随之发生。亨特认为化脓都是炎性的,以炎症为基础,血管结构发生变化,血液中的物质通过一种类似于分泌的过程与血液分离,形成脓液。这些组分在血液中处于原始状态,他假定此状态的改变发生在穿过血管壁的过程中。这种毛细血管具有分泌能力的观念后来在克吕韦耶的静脉炎学说中得到了进一步发展。

第三种炎症类型,即溃疡,是化脓的补充,以达到清除死物质的目的。关于修复、一期愈合及再生,亨特的观点大体上是正确的。通过结扎雄鹿鹿角的主要供血动脉,他发现了侧支循环,这只是他数百巧妙实验中的一个,而这一发现立即就在他本人的外科手术中得到了实际应用。

出于无法遏制的好奇心,亨特为科学献身,亲身接种了性病病毒。他将蘸取了淋病病人分泌物的小刀刺入自己的皮肤,由此引入致病物质。很快,硬下疳、腹股沟淋巴结炎、扁桃体溃疡(在确凿无误地“探明它的本质之前”,他不打算对此进行治疗)、铜色皮疹,总而言之所有的梅毒症状都接连出现,他确信是淋病的脓液造成了这些梅毒损伤,两种疾病是相同的。里考德后来的实验证明,亨特当时肯定同时注射了这两种病毒。

亨特的学生人才济济,其中最出类拔萃的有爱德华·詹纳(Edward Jenner)、继承亨特教学职位的约翰·阿伯内西(John Abernethy)、阿斯特利·库柏(Astley Cooper)、他的内弟及助手埃弗拉德·霍姆(Everard Home,因在亨特死后剽窃其成果而留下污名),以及亨特病理学公认的最佳解释者、爱丁堡的约翰·汤普森(John Thomson,1765–1846)。亨特擅长用尸体辅助教学,作为讲师则十分差劲,紧张地念着讲义,还需要服鸦片酊以保持镇定。1793年他死于心绞痛,该病第一次发作是在二十年前,霍姆作出的尸检报告显示病因为冠状动脉硬化,与詹纳依据莫干尼的文献资料所预测的一致。他那价值不菲的博物馆曾深入影响了当时的病理解剖教学,也曾作为学术机构的典范接受国外着名解剖学家的参观,最终转归皇家外科学院(Royal College of Surgeons)。一项捐赠基金在他过世后不久成立,即如今着名的亨特讲座基金(Hunterian lectures)。

亨特兄弟为建立病理解剖学教学博物馆作出了巨大贡献,他们的外甥马修·贝利(Matthew Baillie,1761–1832)延续了这一事业,出版了第一部综合的病理学图谱。贝利也从拉纳克郡来到伦敦协助威廉·亨特,由于两位舅舅的声望,他的事业从一开始便一帆风顺,名利双收。报酬丰厚的医学实践占据了他的大部分时间,但他的主要兴趣仍然是病理解剖。与亨特兄弟的往来以及博物馆的资源为他提供了必要材料,使他得以完成精美的铜版画,并出版了着作《人体某些重要部位的病理解剖》(The Morbid Anatomy of Some of the Most Important Parts of the Human Body,1794年初版),图谱正是这部着作的补充说明。这本书经过系统的组织和设计,是第一本专门针对病理解剖学的病理学书籍,它受欢迎的程度和速度显示出这类书籍在当时的极度稀缺,由此而来的不断再版与翻译当然也不足为奇。这几乎是一本纯描述性的作品,相对来说并不重视病因学,但这个问题对于当时的病理学家似乎并不像现在这么严重;而相关的功能变化受到的关注大概就更少了,尽管贝利在引言中强调后者才是理解病理解剖学的真正目的。

 

插图XXIII 食管癌

来自贝利《人体某些重要部位的病理解剖》中的图解版画,1793;标本来自威廉·亨特与约翰·亨特的博物馆

与法国人不久后出版的伟大专着相比,贝利这本书很少引用他人作品。亨特的另一名学生威廉·斯塔克(William Stark,1742–1771)对结核空洞和咳血的原因很有研究,显然贝利对他的结核病论着非常了解,在自己的着作中大量引用了其中肺结核与淋巴结核章节的内容。而贝利这部着作最大的优点在于它的简洁明了,正因如此,它才能够尽数呈现所有常见的病理变化类型,使它们受到医学界的关注。不管从内容还是编排方面,它都是一本考虑周全的出版物。

距贝利的图谱出版四十多年后,伦敦大学学院的病理学教授、苏格兰人罗伯特·卡斯威尔(Robert Carswell,1793–1857)发表了《疾病的基本形态图解》(Illustrations of the Elementary Forms of Disease,1837)。这是一本对开本的平版印刷图册,由于使用了彩色,它呈现出的效果是铜版画不可企及的。尽管某些图片着色稍微过度,但以下图像仍十分精美:可分辨为死后胃部自溶的现象;脚趾的干性坏疽,相关文字解释其病因是由纤维蛋白、纤维性物质或骨质的堆积导致的动脉闭塞;肝硬化,且明确表示之所以并发腹水是因为肝脏的血液循环被收缩的组织阻碍;心内膜炎,卡斯威尔意图据此图像反驳布约(Bouillaud)的论点,即该病起源于炎症;以及肺部与肠道结核,其中的肺结核图像优美地展现了干酪样坏死物的三叶草形排列方式,这种样式近期被定名为“腺泡结节样”。有趣的是卡斯威尔从未在心脏瓣膜的疣状赘生物中找到血管,“虽然,”如他所说,“有些病理学家声称已经用注射的方法成功发现其存在。”胃癌和直肠癌的图片也很精致,而他对肝癌结节插图的注解则更胜一筹,是细胞病理学诞生前对这一黑暗领域最成功的解释。肝脏结节显然是转移瘤,他将其解释为肝脏物质因血液中的癌性分泌物沉积而发生的转化。这一解释本质上与后来克吕韦耶的观点相同(如前所述),在当时大概是十分先进的。该主题的厘清尚待栓塞的发现和细胞病理学的发展,但总而言之,卡斯威尔的着作意义深远,而它的相对冷门和鲜为人知也暗示了它是超前于时代的。

同期英国的另一重要图谱出自安德拉的学生詹姆斯·霍普(James Hope,1801–41)。这本书(1834)十分受欢迎,还出了几个外文版本,但其中的彩色图谱与卡斯威尔和克吕韦耶的相比要逊色许多。

另一部配有精美版画图解的重要专着《论动脉和静脉疾病》(Treatise on the Diseases on Arteries and Veins)出版时间稍早(1815),作者约瑟夫·霍奇森(Joseph Hodgson,1788–1869)在伯明翰综合医院做了三十年的外科医生。这是一部博学之作,尤其在动脉瘤及其历史方面。霍奇森承认该病产生之初可能只是单纯扩张,但他坚持,当疾病发展成熟时,动脉瘤的产生必定涉及一或多层动脉管壁的破坏。这本书在整个欧洲大受欢迎,在法国,动脉瘤从此被称为“霍奇森病(maladie d'Hodgson)”。

 

插图XXIV 主动脉瘤

来自约瑟夫·霍奇森《论动脉和静脉疾病》中的图解版画,1815

至此我们迎来了英国医学最闪耀的一段进程,它的创造者是为数不多的几位医生,他们被称为“盖伊群英(the Great Men of Guy's)”。1725年,在南海贸易公司发财致富的伦敦书商托马斯·盖伊(Thomas Guy)追加了对圣托马斯医院的捐款,为其成立了一间附属机构,名盖伊医院,在他去世一周后开业。两家机构一直和谐共处,由圣托马斯医院充当教学主体,直到着名外科医生与解剖学家阿斯特利·库珀爵士(Astley Cooper,1768-1841)没能按照自己的意愿任命他在圣托马斯医院的解剖学教学继承人。此时盖伊医院的财务主管哈里森先生(Harrison)向他伸出援手,提出模仿圣托马斯医院建立一所学校。在阿斯特利·库珀爵士的带领下,这间新的医学院蓬勃发展,迅速繁荣起来。

这段繁荣极大地推动了病理学的发展。在旧的制度下,尸检相对来说并不常实施,如果一名医生想验尸,他需要向医院主管打书面报告,小心措辞如下:“X号床病人已故,我申请对尸体进行病理解剖,因为该病例十分重要,可为医学研究提供许多有用信息。”而在后来的体系中,尸检逐渐常规化,病理学服务由指定人员负责,记录迅速累积,病理解剖学博物馆在常任馆长的管理下达到了空前繁盛。促成这一切的人、自称白天不解剖点什么晚上就无法安睡的阿斯特利·库珀,激励年轻人尽可能将更多的时间花在验尸房。

在这样的条件下,布赖特、艾迪生和霍奇金成长起来,在医学史上烙下光辉的印记。理查德·布赖特(Richard Bright,1789-1858)出身优渥,拥有最便利的学习条件,能够经常外出游历,接触顶尖的医学人士。他在盖伊医院的活跃事业开始于1820年,之前也曾在此度过一段学生时代。没有人比他更强调临床与尸检的联系。尽管他永载史册的成就是关于肾炎或“布赖特氏病”的发现,但实际上他并不曾对肾脏另眼相待,他的兴趣遍布病理学的各个方面。

 

插图XXV 理查德·布赖特(1789-1858)

他逐渐开始关注肾病是在发现其与水肿的关系之后。全身水肿(anasarca)、浮肿(dropsy)或普遍性水肿(generalized edema)在当时仍或多或少被看作一种独立的疾病,与肝病之间的因果关系并不受重视。偶尔有人注意到水肿与可凝结性尿液的关联,但直到布赖特出现,肾病、水肿与“蛋白尿”之间的零碎线索才被拼凑成一个统一的体系。布赖特对这个体系发病机制的系统阐述发表在他的《医学案例报告》(Report of Medical Cases,1827)中,报告记录了他十年研究的结果。

 

插图XXVI 慢性肾炎

来自理查德·布赖特的《医学案例报告》,1827

注意到肾病与水肿之间的密切联系后,他继续区分了其他原因导致的水肿,由此清晰描述了循环衰竭与水肿之间的关系:“水肿性渗出的一个重要原因似乎是循环受阻,在全身或局部范围内阻止血液通过静脉系统回流的任何因素,都将导致不同程度的浆液渗出。”肝硬化堵塞门静脉从而产生腹水就是一个例子。他还发现急性腹膜炎和腹膜结核也可引起腹腔积液,但在这些情况下,尿液并不会受热凝结(他的常规试验是将尿液盛于匙中在蜡烛上煮沸),肾脏也是正常的。

另一方面,他所援引的病例显示,水肿常常与患病的肾脏有关,而其他器官正常。我们可以多次看到这样的描述:“小肾,有分叶,硬度如同软骨的一半”,继而出现“小粒突出斑块,颜色发白或发黄,中间区域呈红色,形成凹凸不平的表面,观感及触感皆粗糙”,如果“对该肾脏进行纵切,所受阻力类似于切割硬癌性腺体;其管状部分距离表面比正常情况近很多,而皮质部分整个呈现明显的颗粒状”。

在其他产生急性症状的案例中,全身水肿与“大的白色肾脏”有关。布赖特认为他有充分的理由把疾病分为三个阶段:开始是单纯的韧度下降及出现早期斑点;接着肾脏体积增大,皮质出现颗粒,一种不透光的白色物质在间质内异常地大量沉积,同时出现高度可凝性的尿液和显着的全身水肿;最终肾脏变得粗糙、坚硬并缩小,常并发水肿,但不绝对。而事实上,尽管布赖特仔细区分了肾源性和因循环衰竭所致的水肿,但结合现代知识分析他的记录仍将不可避免地发现,他精心挑选的某些案例其实是肥大心脏代偿不全导致的心源性水肿,因被动充血而产生蛋白尿。他的记录中也提到常同时发现有心脏扩大的情况。

布赖特强调,酗酒、寒冷及汗液滞留导致的湿气是肾脏损害的诱因。他的临床与尸检工作得到了约翰·保斯托(John Bostock,1773-1846)和后来其他化学家的大力支持。他们在协作中发现了血液中尿素的存留,由此产生了尿毒症的概念,这一疾病目前公认的临床表现当时的布赖特都已相当熟悉。血液化学在这段时期取得了重大进步,布赖特的同事乔治·里斯(George Rees,1813-89)记录了现在着名的糖尿病高血糖症。

多年工作中,布赖特经常向盖伊医院院报投稿。他最后发表的一系列重要文章后来被整理结册为《关于腹部肿瘤与膨胀的临床报告》(Clinical Memoirs on Abdominal Tumors and Intumescence),这是一部极其有趣、博学、新鲜而又生动的着作。开篇的“探索腹部”让人联想起雷奈克的诊断学。关于卵巢肿瘤和常伴发的“卵巢水肿”的报告尤为出色。讨论“无头包囊”或包虫囊的章节也十分精彩,布赖特在伦敦和旅途中时常见到这种疾病,这其中就包括该病现在的多发地冰岛。书中还描述了许多其他的腹部肿胀,但作者并未试图发表这一主题的完整专论。

布莱特逝于1858年,尸检发现他的主动脉瓣硬化严重,主动脉口极度狭窄。

布赖特在盖伊医院有一位关系密切的同事,名托马斯·艾迪生(Thomas Addison,1793-1860),这个名字与另一器官的疾病不可分割地连接在了一起。其时伦敦学院尚在襁褓之中,艾迪生与同期的其他许多英国人一样毕业于爱丁堡大学。1824年他来到盖伊医院深造,1837年进入医生行列,多年来一直是这里的领军人物。随着病例的成倍增长,一种不寻常的“自发”贫血越来越引起他的兴趣,查患者并无明显出血,除“某些器官脂肪沉积”外也没有典型的病理解剖特点。显然,他忽略了骨髓。这种情形是恶性贫血,也常被称为“艾迪生贫血”以纪念这一早期描述。

在探求病因的过程中,一组同样起病隐匿的症候群吸引了他的注意,其特征包括贫血、疲倦、心脏活动无力、胃部亢奋以及皮肤变色,通常并发肾上腺疾病。他最初于1849年将两种疾病的观察结果递交给南伦敦医学会(South London Medical Society),后于1855年增述,同时发表了十一例病例。艾迪生是一位擅长描写的皮肤病学家和病理学家,十分仔细地描述了皮肤的变化。十一个病例的根本病因不尽相同,足以支持他的结论:虽然肾上腺结核是常见病因,但腺体的恶性肿瘤或单纯萎缩也可能导致相同的临床症状。然而,对于这种疾病与前述自发性贫血的可能关系,他仍然困惑不已。他的重要发现一直未受重视,直到在一个合适的时机被法国的特鲁索(Trousseau)重新发掘并命名为“艾迪生病”,当时内分泌生理学正在克劳德·伯纳德(Claude Bernard)的引领下发展起来。

艾迪生的肺炎研究极有见地却默默无闻,显然没有得到应有的重视。他正确地将肺实变的原因归结为肺腺泡积液,而不是普遍认为的间质组织积液,他并不认可间质组织的存在。然而,艾迪生没有感知到细胞病理学的曙光,含糊不清地提及肺的“蛋白化”以及“恢复到一种类似于蛋白物质的状态,这种物质是所有组织的组成基础”。他独立于罗基坦斯基明确区分了小叶性和大叶性肺炎,甚至认识到前者在本质上的多样性,(“阻塞与炎症的混合”),对肺不张的描述和理解超过了雷奈克。

在这济济一堂的英才中,盖伊医院的专业病理学家托马斯·霍奇金(Thomas Hodgkin,1798-1866)仍然是出类拔萃的。作为博物馆馆长和病理解剖学演示员,他不仅极大地扩展了藏品,还通过建立准确的分类目录,提高了它们的适用性。他从组织的角度讨论病理变化,是英国第一个追随比沙先进思想的人,着有专题论文《浆膜与黏膜的病理解剖学》(Morbid Anatomy of the Serous and Mucous Membranes,1836-40)。盖伊医院后来的病理学家回顾霍杰金时,都视他为先驱。

比较随意的学生如今仍会使用“霍奇金病”这一称呼来表示一种以某些淋巴结群和脾脏增大为特征的体质性疾病。而事实上,霍奇金的两篇《论淋巴腺与脾脏的一些病理现象》(On some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and the Spleen,1832年1月10日、24日)中记录的病例除了这种冠有他名字的疾病外,还可发现有结核病、白血病,可能还包括继发性肿瘤。其中报告的七个病例有出自他本人的,也有来自布赖特、艾迪生和卡斯威尔的。如他自己所说,这些案例中并没有新的疾病,出版它们仅是为了提醒人们注意迄今尚未得到足够重视的一系列病理变化。

由于晋升失败,他于1837年从盖伊医院退休,几乎立刻就造成了病理学的损失。他是公谊会(Society of Friends)成员,天生的慈善家,后来参加远行,前往东方援助犹太人,1866年在雅法(Joppa)因痢疾病故。

1827年霍奇金发表了一篇讨论主动脉瓣后翻与关闭不全的文章,这是他最优秀的论文之一。前面我们看到维厄桑斯(Vieussens)曾描述过这种情况,1815年霍奇森也留下了它的精美图画。然而,对于这一疾病的理解,当时的时机显然并不成熟,最终常与主动脉瓣关闭不全同时出现的名字是科里根。多米尼克·约翰·科里根(Dominic John Corrigan,1812-1880)是伟大的都柏林学院的一员,这所学院的杰出临床医生还包括格拉夫(Graves)、斯托克斯(Stokes)、切恩(Cheyne)和亚当(Adams)。1832年科里根发表论文《论主动脉口永久性开放或主动脉瓣闭锁不全》(Permanent Patency of the Mouth of the Aorta or Inadequacy of the Aortic Valves),将该疾病与动脉瘤进行了区分,也提到二者常常相互关联。他发现了这一疾病的四种类型:(1)瓣叶穿孔,(2)瓣叶破裂,(3)瓣叶僵化,无法伸展覆盖整个主动脉孔,(4)主动脉孔整体扩张。其典型的水冲脉被他正确归因为瓣功能不全,自此被称为“科里根脉”。同时,他意识到与主动脉返流相关的心脏肥大不是疾病,而是心肌的一种代偿作用。

起初爱尔兰医师学会没有认识到科里根的特殊贡献,否决了他的会员申请,但他活到了七十八岁,过世前连任了五届学会主席。

 

插图XXVII 主动脉关闭不全

来自约翰·科里根的《论主动脉口永久性开放或主动脉瓣闭锁不全》,1832

此处需要提到英国两部重要的血液学研究成果,尽管它们并没有德国的作品那么详尽。其一是1842年发表的《血细胞、炎症及肺部结节的起源与状态》(Blood Corpuscles, Inflammation and the Origin and Mode of Tubercle in the Lungs),作者威廉·艾迪生(William Addison,与托马斯没有亲戚关系)是一名执业医生,也是显微镜的早期爱好者。这篇文章描述了炎症的血管和白细胞反应的多个特征,比孔海姆(Cohnheim)早二十五年。威廉明确发现并区分了单核与多核白细胞,认为“脓细胞是变异的无色血细胞”,而不像普遍认为的那样,由发炎组织中的血液颗粒和分子演变而来。

另一重要成果是血液白细胞过多现象的发现,记录在1845年发表的一篇论肝脾肿大的文章(Hypertrophy of the Spleen and Liver)中,作者约翰·休斯·班尼特(John Hughes Bennett,1812-1875)是爱丁堡皇家医院的病理学家,他将这种疾病区别于化脓,命名为“leucocythaemia(白血病)”。后来微尔啸也记录了同一疾病,称“leucaemia”,此后班尼特做了很多工作进一步阐述了这种疾病。

塞缪尔·威尔克斯(Samuel Wilks,1824-1911)是英国病理解剖学独立教学最伟大的拥护者,他是盖伊医院的病理学家,在长寿的一生中见证了病理学所有重大的现代发展,而他对这一学科高屋建瓴的理解也将这些迅疾但互不关联的进展统一了起来。没有人比他更能理解盖伊群英的工作,也没有人像他那样忧心学生常规病理学课程的不足。他本人在这一短期课程中的讲座异常受欢迎,于是他应学生之请将这些演讲整理为书籍,于1859年出版。遗憾的是他在编辑中采用了盖伊博物馆的大纲,而不是一个逻辑性的结构。这些演讲的基础是他曾见过的两三千例尸检,而此时在他的带领下,盖伊医院每年也会开展约二百五十例。威尔克斯原创作品中最优秀的应该是《论内部器官的梅毒感染》(On the Syphilitic Affections of Internal Organs,1863),文中描述了肝脏和其他器官的梅毒瘤,人们最终能够认同常见的主动脉瘤是一种梅毒损伤,这篇论文起到了很大的作用。

然而,这一时期最优秀的英语病理学教科书应该是塞缪尔·大卫·格罗斯(Samuel D. Gross,1805-1884)在1839年所着的版本。格罗斯是宾夕法尼亚人,先后担任路易斯维尔医学院和费城杰斐逊医学院的外科学教授,是第一个在美国开设病理学常规课程的人。这本教科书的三个版次在国内外均好评如潮,甚至于挑剔的微尔啸也对其赞赏有加。然而,它几乎是一本孤立的作品,与优秀的霍乱研究者、费城人威廉·埃德蒙兹·霍纳(William Edmonds Horner,1793-1853)早些年出版的《病理解剖学论》(Treatise on Pathological Anatomy)一道,组成了这个国家仅有的国产病理解剖学教材。此时的美国病理学尚不能自立门户,希望接受病理解剖学训练的美国人多年里仍需在宏伟的欧洲停尸房之间辗转奔波。



https://wap.sciencenet.cn/blog-279293-1204448.html

上一篇:[转载]埃斯蒙德·雷·朗:《病理学史》(3)
下一篇:《内经时代》再版序
收藏 IP: 120.229.75.*| 热度|

1 范振英

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (0 个评论)

数据加载中...
扫一扫,分享此博文

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2024-3-29 05:48

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部