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作者:(美)ESMOND R. LONG 著 沈士亮 邱晶 译
史密斯外科纸草文的一部分,介绍头部损伤的处理方法。
布雷斯特德教授惠赠。
尽管如此,史密斯纸草文的十六英尺长卷、埃伯斯纸草文的一百一十栏象形文字,还有柏林及其他纸草文中关于医学理论和实践的片段,所有这些文献中包含的病理解剖学信息,对于埃及这个得天独厚的民族来说,仍然显得十分微薄。在阿拉伯人横扫尼罗河岸之前,埃及朝代更替历五千年,在这期间,经埃及殓尸官之手的人体约有七亿五千万,它们携带着人类可能罹患的各种疾病。这些尸体大部分经过了解剖处理,由地位较低的“paraschites”完成初步切割,然后是受人尊重的“taricheutes”进行内脏清除。在此过程中,殓尸官必定能够接触到无数病变的心脏,萎缩、脓肿或患结核的肺脏,硬化的肝脏,肿大或萎缩的脾脏,受感染的肾脏和大肠,硬化的动脉和栓塞的静脉,这些器官排列成庄严的庞大队列,被观察、处理、封存或丢弃。在这五十个世纪单调、粗暴而简陋的解剖过程中,病理信息俯拾即是,而流传至今的文字记录显然微乎其微。
当今解剖学家仍需提供有力证据,以证明公元前四千年的人体内部组织与现在的一样脆弱易损。艾略特·史密斯(Elliot Smith)和马克·鲁费尔(Marc Ruffer)对古埃及木乃伊进行了出色的研究,从中我们了解到,那时候同样有骨肿瘤和脊椎结核,骨髓炎和关节畸形相当普遍,钙盐沉积型的老年人动脉粥样硬化发生频率至少与现在一样、可能更高,而法老和阿蒙神的祭司也难逃肺炎、矽肺病、胸膜炎、肾脏萎缩和脓肿、脾肿大以及胆结石的折磨,甚至被它们夺去生命,病变组织的宏观和微观变化与二十世纪的人体并没有什么区别。
直到公元前最后三个世纪,亚历山大里亚(Alexandria)的希腊人来到埃及,尼罗河流域的文明才在解剖学和病理学上有了长足的发展。诚然,远在希波克拉底(Hippocrates,前460—约前370年)时期以前,希腊学生游历到孟菲斯(Memphis)和赫里奥波里斯(Heliopolis)并带回了许多医学知识,但这并不是希腊人后来所了解的病理学,亦不是我们今天所知晓的病理学。信奉多神论的希腊人对超自然现象持怀疑态度,高度推理性的埃及鬼神论病理学对他们并不具太多吸引力,而来源不明、可能源自东方的体液学说虽同样带有推测成分,但相对理性,最终为他们所取。
美索不达米亚文明对病理学的贡献比埃及更少。虽然《汉莫拉比法典》(约前2200年)和尼尼微(Nineveh,古亚述首都)的亚述巴比伦泥板文库(约前650年)提供了不少巴比伦人和亚述人的医学及外科信息,但看得出这些民族甘心于将原因不明的疾病归咎于恶魔作祟。
古希伯来人对医学卫生学有独到贡献,在疾病本质的认知上则接受了埃及人、巴比伦人和亚述人的神学观念。直到公元二三世纪才完成的《塔木德》(The Talmud)吸收了已发展成熟的希腊科学的长处,其中关于浅表病理解剖结构的记录映射了希腊人的观点。《塔木德》甚至还包含了实验病理学领域的观察记录,如子宫和脾脏切除。犹太人对肉类的食用有十分细致的戒律规定,这使得他们十分了解患病动物的病理状况,并理所当然在潜移默化中形成了病理解剖学的传统。
亚述人、巴比伦人、犹太人和埃及人无一例外被米提亚人和波斯人击败。波斯人在伊斯兰统治时期对医学发展产生了重大影响,其史前时代的医学却来源于外族。居鲁士大帝(Cyrus the Great,前576—前530年)和他的女婿——征服欧亚、从印度河打到多瑙河的大流士一世(Darius I,前558—前486年),都曾招揽埃及和希腊医生到波斯王朝。希罗多德(Herodotus,古希腊历史学家,约前484─前425年)甚至证明,克罗托那(Crotona)的迪莫塞迪斯(Democedes,古希腊医生,前520年),雅典一所医学院的建立者,曾经治好了大流士之妻、居鲁士之女阿托莎(Atossa)的乳腺癌。尽管这一叙述的准确性有待考证,作为第一个有记录的肿瘤病理学病例,此案例仍然受到了当今病理学家的关注。
波斯统治衰落之后,希腊文化迎来了繁盛时期,传统上记于科斯(Cos)的希波克拉底名下的著作即产生于此时。希波克拉底本人极可能是个虚构人物,但一直以来都被尊为“医学之父”。科斯医学院伟大作品的著作权存疑是众所周知的,在此不必赘述。当代学术界逐渐倾向于将希波克拉底个人的“真”品与科恩(Coan)学派其他的大量医学著作分开,但按照传统,我们还是将全部作品纳入《希波克拉底文集》。
自希波克拉底学派始,医学逐渐与鬼神论分离,开始向科学研究的方向发展。世俗的祈愿者将癌变乳房和曲张静脉的泥塑供奉于神坛,认为他们的病痛源于超自然的力量;而希波克拉底学派则提出了疾病的机械论概念,很快主导了整个医学领域。
插图I 古希腊祈愿塑像(溃烂的乳腺肿瘤)
梅耶·施泰因格教授(Theodor Meyer-Steineg)惠赠
这就是体液病理学。其理论基础的源头遗失在古代,现已无从知晓,但很可能是经由巴比伦传入希腊的。体液学说简而言之就是将疾病归因于身体内液体的异常,并以这种形式流传至今,现在的外行人仍倾向于将疖子看作是血液清除内部杂质的一种反应。而这一学说的博大精深之处,即便是热爱逻辑的当代史学家的综合分析,也难掩其奥妙无穷。
科斯学院的体液病理学遵照其他领域哲学的范例,将体液分为四种,与希腊哲学的四元素——气、水、火、土,和四种性质——湿、冷、热、干,分别对应:血液温而湿对应于气,黏液冷而湿对应于水,黄胆汁温而干对应于火,黑胆汁冷而干对应于土。他们定义的四体液来源则与真实情况颇为接近:血液来自心脏,黏液来自大脑,黄胆汁来自肝脏,黑胆汁来自脾脏。
四体液正常混合(ευκρασία)则为健康,比例失调(δυσκρασία)则发生疾病。例如,来自脑部的黏液在任何部位积累过多都将导致疾病,在肺部则出现肺痨的典型症状,在腹部则发生腹水,在肠道发生痢疾,在直肠则为痔疮等等。在希氏发病机制中,黏膜炎和遍布全身的黏液扮演了重要角色,但古人认为最邪恶的体液是黑胆汁,我们可以毫不夸张地将希波克拉底到文艺复兴之间的医学史称为“黑胆汁(atra bilis)时期”。
疾病的性质由体液不调的类型决定,而后者又或多或少受环境与气候的影响。因此黏液不调常见于冬季,血液过剩多发于春季,黄胆汁异常见于夏季,而黑胆汁异常则在秋季比较普遍。这就是“时疫(epidemics)”一词的来历,其本意指特定疾病在特定地点或时间的易发性,而不是当下所偏重的传染性。希氏认为,疾病的发展分为三个阶段:初期,成熟期和转折期。成熟期又称消化期,这一时期体液如同被煎煮;最后的转折期或排泄期,多余或混合不当的体液自体内排出。
根据这一学说,以及希波克拉底学派坚信的身体自愈倾向,疾病的某些症状,如发烧,代表身体正在通过消化或加热异常体液来维系生命,而诸如咳嗽、呕吐、腹泻、出汗和溃疡等,则代表消化期产生的废液到了排出体外的紧要关头。如果身体不能完成消化,或者无法承受排泄期的风险,病人就可能死亡。
如果没有丰富的想象力,我们恐怕很难理解这些,正如两千年之后的人们大概也会认为我们现在的医学和生理学想法不可理喻。但希波克拉底学派的病理学并不仅限于凭空揣测,其中也包含许多关于疾病过程的明确认知,这些知识构成了医学实践的理性基础。
希波克拉底学派的作者准确描述了创伤、产后败血症、咽炎等病损中的炎症反应,也知道发生化脓情况的病人会经历寒战和发热。当然,他们认为脓液就是发生改变的血液,血液加热到一定程度就会化脓。
他们对浅表器官的肿瘤相当熟悉,并提出了术语“καρκίνος”和“καρκίνομα”,前者(carcinos)指代一种难愈的溃疡,甚至痔疮,后者(carcinoma)表示恶性肿瘤。硬性肿瘤“σκίρρος”与开放的恶性溃疡或恶性肿瘤相区别,与我们如今所称的“硬癌(scirrhus)”含义几乎一致。《论妇女病》(Diseases of Women)一书中提到了宫颈癌硬化,以及一种并不形成溃疡的乳房肿块(φματα),后者可能指良性肿瘤。
关于皮肤肿块(phymata)的记载早在阿尔基洛科斯(Archilochus,前719—前633年)时期就已出现,它在古代的含义显然包括了脓疮、结节和现代意义上的肿瘤。由于该词在肺结核的描述中频繁出现,因此弗利克(L. Flick,美国医生,1856—1938)认为,希波克拉底学者在尸体中见到了结节并将它们与肺病联系了起来。罗马人把这个词译为“结节(tubercle)”。
从临床角度看,希氏对疟疾的描述十分经典;另有些描写则不甚清晰,可能指伤寒热和流感;腮腺炎描述得当。他们对肺炎有正确的认识,将它与胸膜炎进行了区分并因此受到今人极高的赞誉,但事实上他们所描写的胸膜炎很可能正是肺炎。关于脓胸、脓液从肋部的自发渗出以及肺衰竭的描写都比较完善。
然而,希氏文献中的描述通常仅包含病症和病人的外在变化,除前面提到的少数几条观察结果,他们基本没有进入到内部病理解剖的领域。首先,希波克拉底时期的希腊人对正常解剖结构知之甚少。伦瓦尔(Renouard)评论说(贡梅格尼(Comiegny)译):“将希氏文献中有关人体结构的片段拼凑起来,是无法写出一篇常规或完整的解剖学论文的,因为除了骨骼之外,他们对任何有机器官的认知都十分有限且漏洞百出。他们将神经、韧带和肌腱混为一谈,对动脉和静脉分辨不清,肌肉在他们眼中只是一堆用来覆盖骨头的惰性物体,就相当于封皮或装饰品。一言以蔽之,他们对大脑、心脏、肝脏、肺、消化和生殖器官的结构与功能都只有粗劣的认识,因为他们从来无法投身于常规解剖。但这并不妨碍他们言之凿凿地推导出关于器官及其功能的种种观点,因为当时没有人可以验证或否定。”
为了对解剖病理学的发展障碍有一个正确的认识,我们必须考虑到的是,古希腊人实行尸体火化,在他们的传统迷信观念中,如果不这样做,灵魂将永远在冥河岸边游荡,不得安息。
另一方面,希波克拉底时期的人们勤勉地致力于动物解剖,因此熟知动物内脏的位置和特征。这方面大概没有人比亚里士多德(Aristotle,前384—前322年)贡献更大,这位伟大的学者,超群绝伦的哲学家、生理学家、胚胎学家和比较解剖学家,虽从未亲自解剖过人类尸体,却间接对解剖学产生了巨大影响。他对动物及动物发育的深入研究令人惊叹,也因此成为动物学的奠基者之一。他被马其顿(Macedon)的腓力浦(Philip,约前380年)聘为顾问,也是腓力浦之子亚历山大大帝(Alexander the Great,前356—前323年)的老师。年轻的帝国建立者亚历山大建造了数个亚历山大里亚城池,尼罗河口的亚历山大里亚一度成为世界上第一座大都市。这位征服者英年早逝以后,亚历山大帝国瓦解,马其顿的托勒密(Ptolemy,约前320年)主宰了这座城市和整个埃及。托勒密曾是亚历山大最杰出的随从之一,他本人也在腓力浦的朝廷里受到过亚里士多德的影响。
有感于他所接受的知识教育,托勒密建立了世界上第一所大学——亚历山大博物馆,以及宏伟的亚历山大图书馆,他的继承者们紧接着对二者进行了大规模扩充。在这里,所有的学科都得到发展,其中以医学院最繁荣昌盛、举世闻名。在这里,解剖学第一次成为医学的基石;古典时期的人体解剖也仅在此处得到了大规模进行。塞尔苏斯(Celsus,约前30—公元38年)和德尔图良(Tertullianus,150—230年)甚至宣称,早期亚历山大解剖学家曾对罪犯进行活体解剖,不过这一论断的真实性存疑。据说托勒密王室亲赴解剖室参与尸体研究,以王室之尊支持这一至今被认为是亵渎神圣的行为。而亚历山大里亚则迎来了四百年间世界上最前途无量的医学生。
插图II 科尼利厄斯·塞尔苏斯(约前30—公元38年)
遗憾的是,亚历山大里亚医学家的著作遗失殆尽,关于他们的工作,最重要的信息来源是塞尔苏斯和亚历山大里亚的学生,尤其是盖伦(Galen,约公元130—200年)。托勒密王宫的医学家中,在解剖学上最负盛名的是希洛菲利(Herophilos,前335—前280)和爱拉吉斯拉特(Erasistratos,约前310—前250)。
“窦汇(Toucular Herophili)”一词即是以希洛菲利的名字命名的。这位解剖学家于公元前300年出生在博斯普鲁斯(Bosphorus)海峡边的凯尔西顿(Chalcedon),师承科斯的普拉克撒哥拉斯(Praxagoras,约前340年生)。普拉克撒哥拉斯是希波克拉底学派的信徒,以大力发展了疾病的体液学说著称。而希洛菲利虽在疗法上追随希波克拉底学派,在理论体系上却与其分道扬镳,摒弃了基于推理的生物学而另行开发了一套生理系统,认为生命的基础是四种力:一行滋养,位于肝脏和消化道;一行保温,位于心脏;一主精神,位于大脑;一主感觉,位于神经。
将解剖学作为一门独立的学科进行钻研,希洛菲利大概是第一人。但在专注于正常生理解剖之前,他曾多次尝试将解剖结构与疾病相关联,按照老普林尼(G. Pliny,公元23—79年)的说法,他是通过人体解剖“第一个探索疾病成因的人”。然而我们已难以获悉他的所知所想,仅能从塞尔苏斯清晰的解剖学观点中猜测他的贡献,因为塞尔苏斯的病理解剖学信息大都来自希腊人,而这里所谓的“希腊人”指的应该就是亚历山大里亚人。
同时代的爱拉吉斯拉特更显著的身份则是生理学家而不是解剖学家。他生于喀俄斯岛(Ceos)上的卢里斯(Iulis),父亲是一名医生。他的老师是迈特罗多鲁斯(Metrodorus),迈特罗多鲁斯又是克吕西波(Chrysippos,前3世纪)的学生。克吕西波是当时科斯学院的竞争对手——尼多斯(Cnidos)医学院的著名人物之一,并不像科斯学派那样热衷于抽象推理。我们无从知晓爱拉吉斯拉特在亚历山大里亚生活了多久。他曾在塞琉古(Seleucid)王朝首都安提俄克(Antioch)做御医,塞琉古王朝也是一个强大的主权国家,建立于亚力山大帝国瓦解之后。
爱拉吉斯拉特实为病理学的创始者之一,但他的基本观念则被弃置已久。这些观念的基础是他本人创建的一套生理学体系,而这套体系所依据的却是误导了许多古人的一个科学错误。爱拉吉斯拉特和他的同伴在解剖时看到的动脉都是塌陷的,里面仅包含空气。现在我们知道,躯体死亡后,富有弹性的动脉壁会将血液推送到毛细血管,而解剖时血管无可避免会被打开,空气便会进入。但爱拉吉斯拉特并不知道毛细血管的存在,因此他认为存在两种循环,分别是来自心脏的血液循环和来自肺的空气循环;血液和空气是生命延续所需的两种重要物质,分别供应营养和能量。他将通过血管输送到器官的物质称为“实质(parenchyma)”,这个词现在的含义有别于当时。当器官过分充盈,营养物质无法充分消化,就会出现“多血症”。
围绕着“多血症”,爱拉吉斯拉特建立起他的整个病理学系统,疾病定位依据解剖学,疾病解释则依据他所发明的这套营养说。他给这个体系找到了一个典型例子——肝脏多血症,即他的经典观察,腹腔积液和肝脏纤维性硬化,也就是我们现在所说的肝硬化伴腹水。对于这种常见积液,如今的解释已与当时不同,但爱拉吉斯拉特明确地将腹水与肝脏疾病联系了起来,代表着敏锐的亚历山大里亚解剖学家以解释疾病为目的进行解剖所取得的成就,这样专门的病理学解剖在人类历史上是第一次,光照古今。
爱拉吉斯拉特认为,炎症是血管末端血液填充过度的结果,发烧则被解释为动脉中“灵气”或空气过度充盈,甚至于血液在动脉中的存在在他看来也是病态的,因为他认为正常情况下动脉应该充满空气。他的观点暗示了“充血”这一现代概念。类似的观点还包括,肺部炎症是肺动脉充血的结果,关节炎就是关节多血症。说到底,他犯了同时期及其后所有病理生物学家的通病——因果混淆。
希洛菲利和爱拉吉斯拉特的追随者们在聪明才智上仅稍逊于两位前辈,他们继续将生理和病理解剖学发扬光大,与科斯学派的黑胆汁学家(atra bilists)彻底分离。然而第一代托勒密王朝对医学的推动并没有持续很久,早在尤里乌斯·凯撒吞并埃及之前,亚历山大里亚的科学已逐渐僵化、教条化而不复创造性。公元前48年,伟大的亚历山大图书馆被凯撒的军队严重破坏。幸运的是,在这之前,亚历山大里亚古老的医学文献已有许多手抄副本被送到其他地方,包括罗马——百年之后,塞尔苏斯在这里撰写《论医学》(De Re Medicina),保存了文献精华。
亚历山大里亚和盖伦之间这段时期,诸多学派百花齐放,试图依据一些简单的原则对疾病进行系统性的解释,这些学派基本都不太长久。比提尼亚(Bithynia)的阿斯克来皮亚德(Asclepiades,约前128—前56)极力反对科斯的体液病理学,同时也不屑亚历山大里亚的学说。他的中心思想包含于名为“strictum et laxum(原子病理学说)”的机械论学说中,这一理论基于无数身体微孔的可变状态。他假设身体由原子构成,原子之间有管状空间,维系生命的体液经此流通。如果原子和微孔大小协调,体液流动不受干扰,身体就保持健康;如果微孔过度收缩或松弛,疾病就会发生,收缩对应急性病,松弛对应慢性病。
劳迪西亚(Laodicea)的塞米森(Themison,前123—前43年)被罗马讽刺诗人尤维纳利斯(Juvenal,公元55—约127年)刻薄地评论为糊涂虫医生,他接受并发展了阿斯克来皮亚德的原子病理学说。他和阿斯克来皮亚德一样,根据微孔的状态将疾病分为两种形式:(1)僵硬或紧张型,(2)松弛型,分别对应于排泄过度和不足。以此为基础,他创建了方法学派(School of Methodism)。他的学生,他拉勒(Tralles)的塞萨洛斯(Thessalos)将这一学派传承了下去。该学派的许多信徒都坚信,治疗疾病不需要了解身体的解剖结构及其病理变化。毫无疑问,这种观点与学派最终的没落关系很大。尽管如此,盖伦时代之前的两个世纪,方法学派都在罗马具有统治地位,之后也仍然延续了很长一段时间。
灵气学派(Pneumatic School)的创立者是西里西亚(Cilicia)的阿西纽斯(Athenaeus,约前70年)。该学派提出,体内的固体和液体均由一种称为“灵气”的气体精髓支配,灵气的正常或异常决定了身体的健康或疾病。这一思想流派没有什么贡献且很快没落,但其学说内涵却在其后从盖伦到现代的许多时代反复重现。而灵气作为生命力的象征和一种无形的力量,则受到帕拉塞尔苏斯(Paracelsus)、赫尔蒙特(van Helmont)和所有其他神秘主义者的倚重。
科尼利厄斯·塞尔苏斯的《论医学》无疑是盖伦之前病理学知识最伟大的汇编作品。塞尔苏斯是奥古斯都(Augustus)和提比略(Tiberius,约前30—公元38年)时期的罗马贵族,他显然不是一名医生,而是一个兴趣广泛且文学品味不俗的有闲之人。大概是因为他的非专业地位,塞尔苏斯并不被当时的医学界知晓或重视,当然也毫无影响力。他的作品很快遗失或被埋藏在修道院,直到1443年撒占内(Sarzanne)的托马斯(Thomas)及后来的教皇尼古拉斯五世(Pope Nicholas V)在米兰的圣安布罗斯教堂偶然发现一部古代手稿。这一发现在当时医学界掀起热潮,对文艺复兴时期的医学产生了重大影响。
尽管《论医学》问世之初并没有什么影响力,但它对于今天的我们却十分有价值,因为它展示了公元前时代结束之际的医学从业者所能获得的病理解剖学和生理学知识。这部著作主要受到了希波克拉底、阿斯克来皮亚德学派和亚历山大里亚医生兼解剖学家的启发,且必然更直接地取材于其他今已佚失的医学作品。它是亚历山大里亚学派永恒的纪念碑,在某种意义上,如纽伯格所说,取代了该学派遗失的文献。它比任何其他文献都更重视自希波克拉底以来的解剖学观点的巨大进步。
《论医学》八卷中的第四卷记载了当时病理学丰富的观察记录,并按照经典解剖学顺序,从头部到胸、腹等对疾病进行排序和描述。胸膜肺炎被描述为一种整个肺部均受影响的疾病,显然就是我们现在所说的肺炎。“大得可以摸到、坚硬而有弹性的脾脏”必定有些是疟疾引起的。书中还提到一种疾病,“位于大肠,主要影响前面提到的盲肠所在部位,伴随严重炎症和剧痛,尤其在右侧”,而直到1880年以后阑尾炎才被记入死亡记录!
卷三包含了炎症的经典定义“Notae vero inflammationis sunt quatuor, rubor et tumor, cum calore et dolore”,即今天每个医学生都知道的红、肿、热、痛。书中对发热进行了临床讨论,描述了一种“被希腊人称为‘φθίσις’的最危险的痨病”,并附有绝对的希氏体液论的解释。显然塞尔苏斯和亚历山大里亚人都无法完全脱离黏液和黑胆汁的影响。
卷五中关于伤口排出“血、腐液和脓”的记述堪称经典,皮肤癌的绘图也相当准确。关于淋巴结核的描写十分形象:“脓血凝结,形似小的腺体,主要在颈部生长,但也见于腋下、腹股沟及体侧”;对脓疮的描述也无可挑剔:“集结的小体倾向于化脓,形成通常所说的脓疮,起初发红、发热、质硬,红肿多时后化脓,变成白色”。
书中还记述了各部位的坏疽,一种“耳中流脓,导致精神错乱和死亡”的疾病(脑膜炎无疑),以及痛风、疝气、淋病、软性下疳、尿路结石等等,此处篇幅有限,无法提及更多。总之,《论医学》八册可以说是第一部真正的病理学,一部近乎现代的著作,它不像盖伦的医书那样晦涩冗长,开此类作品之先河,在费内尔(Jean Fernel,1497—1558)的《病理学书目VII》(Pathologiae Libri VII)问世之前一枝独秀。
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GMT+8, 2024-3-29 17:52
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