按：上午有个学术交流，每次交流都是自己的学习过程。保留底稿如下：

各位专家、各位同道，上午好！

我今天跟大家交流的是一个肝硬化伴肾损害的病例，结合抗病毒药物治疗的一些文献谈谈学习体会。

这个患者呢，是个中年男性，很早就诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期，一直接受抗病毒治疗，病毒也得到很好的控制。我从2011年开始接手，他当时就有肾功能的轻度损害，血肌酐在120上下，检查小便，也没有什么异常。到2014年元月，患者出现病毒学反弹，我跟他加上了阿德福韦，要他去听听肾内科医生的意见。

肾内科医生认为没关系，控制病毒更为关键，然后给了“金水宝”等，效果并不明显。到2015年3月，肌酐上升到145，肾内科医生还是认为没关系。但我有些担心，停掉贺维力改成博路定2片，病毒得到了控制，肌酐也慢慢有所下降。但到了2016年5月，患者又开始病毒学反弹，我考虑嘱其规范服药。但到8月份，病毒载量进一步升高，只好改用替诺福韦+替比夫定。之后病毒学马上得到控制，但血肌酐又有所上升，看来所谓替比夫定能够改善肾功能的说法并不靠谱。

2018年3月，患者的肾功能突然明显改善，血肌酐接近正常。我连忙追问患者，他说近期吃了一段时间的中药石斛和海马。随后在2018年5月份，我告诉患者印度患者已经用上了印度仿制品TAF。他连忙也换上了，但是换上TAF 之后，肾功能并没有继续改善，反而有所下降。最近的几次检查提示，血肌酐又缓慢上升到110左右，下一步还在继续观察。

这个病例提示：（1）核苷类似物发生耐药，替换或加用核苷酸类似物是必要的；（2）替诺福韦应用过程中，肾功能轻度损害时可以继续观察，并不需要立马换药（由于结构差异，替诺福韦比阿德福韦酯对线粒体损伤明显要轻）；（3）TAF虽然剂量比TNF小10倍以上，但副反应并无明显差别，与文献报道一致。

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