吕乃基

近日，马兜铃酸事件在中西医药之争中掀起不大不小的波澜。本人一开始并未关注，或许因为发表过关于中医的文章“中医药的地位——知识的视角”，竟然被指“选择性沉默”。于是回过头来再看马兜铃酸事件。

遗憾的是，经多方求证，始终对于因马兜铃酸而致病致癌的细节不甚了了。致病致癌，究竟是因注射了马兜铃提取液，服了含马兜铃提取物的成药，还是服了马兜铃与其他中药配伍而成的煎熬或浸出的水药，不得而知。然而，这一点恰恰对于揭示这一事件的原委十分重要。

曾经带过一位MPA王文军，他的论文就是对中药注射剂毒性的分析感谢王文军当年的研究。以下是对其论文有关部分的重写。

近年来，中药注射剂的质量安全事件频发。数据显示，中药注射剂不良反应的发生率和不良反应严重程度，都远远大于传统中药品种。据国家药品不良反应监测中心统计，在收到的药品不良反应病例报告中，中药不良反应事件病例报告仅占同期总体病例报告的11．68%，但中药注射剂的不良反应事件病例报告占了整体中药病例报告的72．64%，其中严重不良反应事件报告占了中药严重病例报告的76．57%。

几乎所有的中药注射剂，如板蓝根、穿心莲、柴胡、双黄连粉针、清开灵、茵栀黄、葛根素、复方丹参滴注液、参附注射液、丹红注射液、黄芪注射液、刺五加注射液、参麦注射液、银杏叶注射液、灯盏花素注射液均出现过不良反应，有的甚至相当严重。

据不完全资料分析，在中药不良反应的报道中注射剂发生的例次，较口服制剂和外用药既多又重。据统计，1996～2005年85种药物中报道的中药注射液不良反应达818例，其中双黄连粉针129次，茵栀黄注射液91次，清开灵注射液126次，复方丹参注射液80次。刺五加注射液、柴胡注射液、葛根素注射液、参麦注射液等均有不良反应报道。

问题可能在三个方面。

其一，由整体到单一成分。传统的中药是整体起作用。鱼腥草早在李时珍的《本草纲目》中就有记载，千百年来在医药界和民间广泛使用。关键是“整体入药”，在大多数情况下还要加上其他配伍的中药，而不是“提取”其中的某一部分。鱼腥草的疗效与其整体和其他中药不可分割。

实际上，一旦把有疗效的成分单独提取出来，就不是传统中医药意义上的“中药”，不仅难以发挥原有的疗效，而且可能适得其反。

提取，也就是分析，是西药的思路。并不是说这一思路有问题，令人遗憾的是，现有的中药注射剂产品绝大多数是“提取混合物”，并没有分离出能够进行完全定性和定量的产品，没法对其起作用的机制、疗效和副作用进行临床研究，因而也不是严格意义上的西药。这决定了中药注射剂的内在质量不稳定，导致了疗效不稳定并影响安全性。例如，鱼腥草注射液经过人工提取时，受技术限制，难以达到纯制剂的要求，植物蛋白无法取尽，容易造成过敏反应。

于是，中药注射剂既不是中药，也不是西药，既非整体发挥作用，亦非单一的标准化。戏称，不中不西，不是东西。

其二，由口服到注射。

中药注射剂由于缺少了消化道及防御系统的处理，其引起过敏反应的可有性大大增加。所检索的10例柴胡过敏反应均为其注射剂引起的。其中8例为严重的过敏性休克。茵栀黄引起的过敏反应8例，其中1例为口服茵栀黄冲剂过敏，1例为茵栀黄注射液外用引起过敏，其余均为静滴茵栀黄注射液引起过敏。鱼腥草用于中药汤剂、民间食疗绝对安全，口服药物经过胃肠道吸收后再经过肝脏等器官的代谢，从未发现对全身任何系统有毒副作用。而注射剂却有很大风险。

其三，诊疗思路有异。

据有关部门统计，目前大部分大型综合性医院中95%的中药注射剂由西医生所开，这些对中医药理论知识缺乏的临床医生在应用中药注射液时，在适应症的选择上必然就少了辨证论治，而多了“望文生义”，从而在临床上滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。说明书上陈述的多为实验研究及药理学研究内容，功能主治或适应症内容也大多是西医病名，缺乏中医证的描述，同样也让那些想要坚持辨证论治思想的中医们一筹莫展。

以上三点，关系到哲学上的客体、主体，以及主客体相互作用的语境，分析任何事物，这三方面（朋友称之为“仨源”）缺一不可。

“提取”，客体有异；西医开药，主体不同；而“注射”，则在于语境变化。

本人认同科学界对马兜铃酸致病致癌的结论，此文并不旨在为马兜铃酸辩护，然而有必要揭示马兜铃酸致病致癌的元凶。

中西医结合不仅很有必要，而且是医学乃至科学的大势所趋。但是这种结合在一定程度上有待摆脱目前形而上和流于表面的状况，有必要另辟蹊径，以及在深层展开。