剖宫产的前世今生

■武夷山

（发表于《中国科学报》2020年4月16日）

美国约翰斯·霍普金斯大学出版社2020年3月出版了医学史教授杰奎琳·H·沃尔夫的专著Cesarean Section：An American History of Risk, Technology, and Consequence（本文作者译为“关于剖宫产的风险、技术与后果的美国故事”）的平装本。该书2018年5月初版是精装本。

沃尔夫是美国俄亥俄州立大学医学史教授，专注于从历史学角度研究女性健康和生育问题，已经发表过两部专著，《别杀了你的孩子：19和20世纪的公共卫生与母乳喂养减少》（俄亥俄州立大学出版社，2001），《解除我的疼痛：美国的麻醉术与生育》（约翰斯·霍普金斯大学出版社，2009）。她热心科普，担任过播客科普节目《寿命：关于疾病、事故和康复的故事》的主持人和制作人。《关于剖宫产的风险、技术与后果的美国故事》是她的第三部医学史专著。

在18、19世纪和20世纪早期，人的寿命较短，有效的药物治疗较为罕见，卫生状况也不好，但那时的新生儿分娩中，只有不到5%被记录为是困难的或有问题的。可如今，美国约1/3的分娩被认为有较大问题，需要辅以手术，且所有分娩无一例外都需要辅助技术和医学干预。

具体说来，1965至1987年期间，美国剖宫产率急剧增长，从4.5%提升到25%。到2009年时，1/3的新生儿是剖宫产的。而世界卫生组织认为，5%~10%的剖宫产率才较为理想、较为正常。

事实上，直到20世纪中期，美国的医生还是普遍抵触剖宫产的，到了21世纪早期，剖宫产已成了美国最常见的外科手术。

确实，剖宫产有时能挽救母婴性命，但是数据表明，剖宫产的常态化并未导致婴儿死亡率和产妇死亡率的下降。而且，1999年以来，美国产后并发症增加了75%，其中很多都是剖宫产后的并发症。人们不免要问，到底是什么原因使剖宫产变得如此普遍呢？

本书是第一部记叙剖宫产历史的专著。沃尔夫分析了导致剖宫产越来越多的复杂的社会、文化、经济等因素。

她认为，影响人们对分娩风险之认知的特别重要的技术因素有两点：针对胎儿的一些工具（如弗里德曼曲线、阿普伽新生儿评分、子宫颈扩张指数等）的问世；胎儿电子监护仪的应用。

她描述了产科大夫对一系列医学技术的日渐依赖，他们接受的相关外科手术培训不断增加，外科手术技能不断提高，但帮助产妇自然分娩所需的技能却日益弱化。

她反思说，一些可疑的诊断部分地强化了一种令人不安的医疗事故气氛，使得“防守医学”大行其道，也就是说，为了防止医疗事故诉讼，医院觉得劝产妇进行剖宫产方为上策。

另外，美国的医保体系也使得剖宫产手术比辅助自然分娩过程更来钱。很多医生和患者都夸大了自然分娩的风险，将自然分娩“病态化”，而将剖宫产合法化和正常化，甚至认为剖宫产是必行的。

20世纪70年代开始女性生活发生的巨变也巩固了剖宫产的地位。

总之，将自然分娩病态化、新技术和诊断工具的采用、产科大夫辅助自然分娩的技能下降这三大因素的共同作用，放大了人们对自然分娩的风险认知，导致对剖宫产的过度依赖。

沃尔夫考察了剖宫产率居高不下对公众健康的影响，也解释了一些人如何利用生殖选择权话语来削弱围绕剖宫产的辩论，掩饰和淡化剖宫产的风险。

她论证说，认为自然分娩是“天生困难和危险的”这样一种风险观，与其说是对医学需求和现实的响应，不如说是一种显著的文化变迁的产物。她指出，感知到的风险和实际风险并不总是一回事，可是，当代医学将降低感知到的风险放在一个特别突出的位置。

作者爬梳了19世纪和20世纪早期的大量产科档案数据、医学文献、流行的女性杂志和二手资料，来反映做了剖宫产手术的广大妇女（无论什么阶级和种族）的经历感受，还对很多开展剖宫产手术的产科大夫和剖宫产产妇进行了口述史采访。这样，书里既有女性对分娩经历的回忆和描述，也有产科医生开展剖宫产手术或辅助自然分娩的切身体会，内容非常丰富。

应该说，关于剖宫产手术在美国的发展史及其对产妇健康和孩子健康的影响，没有谁比本书作者研究得更深更透了。

2010年，世界卫生组织发表的调查报告指出，2000年至2008年期间，全世界剖宫产率最高的3个国家是多米尼加、巴西和中国。

2019年5月27日，国家卫健委发布《中国妇幼健康事业发展报告》（2019年）。报告说，2018年全国剖宫产率为36.7%，仍然居高不下。可见，中国也存在过度依赖剖宫产的严重问题，对母婴健康不利。因此，沃尔夫的这本医学史专著不仅具有学术意义，而且对于我国纠正过度依赖剖宫产的风气具有很好的现实意义。

《中国科学报》 (2020-04-16 第7版 书评)