恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种预后不良的侵袭性肿瘤。在美国，每年约有3,000例新发的MPM患者。无法行手术切除的晚期MPM患者的中位生存期约为12个月。由于MPM比较少见，迄今几乎没有关于MPM的大型随机对照试验，尤其是在手术治疗方面的临床研究更少。总的来说，只有少数MPM患者适合手术切除，大部分患者以化疗为主。即使对于可手术切除的患者来说，术后应进行化疗或放疗等多学科综合疗。

2018年1月，美国临床肿瘤学会在线发表了关于MPM治疗的最新版指南^[1]。该指南旨在为MPM患者的诊治提供指导性的建议。本文将简单介绍新版指南关于MPM患者的管理，包括诊断、病理确诊、手术及药物治疗等方面的问题。

该指南主要回答5个重要的临床问题：（1）MPM确诊的最佳方法是什么？（2）在开始治疗之前，需要进行哪些初步评估？（3）MPM患者的一线和二线系统治疗方案是什么？（4）手术治疗对于MPM有什么意义？（5）何时应用放疗？

一、诊断

1．当患者因胸腔积液出现症状时，临床医生应作胸腔穿刺术，并行胸腔积液细胞学检查，以便对可能的MPM进行初步评估。

2．对于计划接受抗肿瘤治疗的患者，强烈建议进行胸腔镜活检。这将：（1）增强临床分期的准确性；（2）可进行组织学确诊；（3）能够更准确地确定MPM的病理亚型（上皮型、肉瘤样型、混合型）；（4）活检组织还可用于其他研究（如分子生物学分析）。

在进行胸腔镜活组织检查时，建议尽量减少切口的数量（2个或更少），理想情况下切口应放置在随后明确切除的区域，以避免肿瘤种植转移到胸壁。

3．对于计划接受治疗的可疑MPM患者，如果无法行胸腔镜检查，应该进行开放式胸膜活检。建议尽可能小的切口（通常为6 cm或更小）。

4．对于不适于行胸腔镜活检或开放式胸膜活检的患者，若无胸腔积液或曾行非诊断性胸腔穿刺术，医生应对可接近的病灶进行同轴细针穿刺活检。

5．胸腔积液的细胞学检查可以作为MPM的初步筛查方法，但不是一个足够敏感的诊断方法。当需要明确的组织学诊断时，可以通过胸腔镜或CT引导下活检以明确诊断。

6．免疫组织化学检测应作为组织学诊断的补充，可选择性地应用MPM阳性的标志物（例如，calretinin, keratins 5/6, 及nuclear WT1等），以及MPM阴性的标志物（例如CEA, EPCAM, Claudin 4, 及TTF-1等）。这些标志物结合其他标志物的检查，用于肿瘤组织来源的鉴别诊断。

7．MPM病理诊断应明确为上皮型、肉瘤样型或混合型，因为这些亚型具有明显不同的预后。

8．当手术、胸腔镜或开放式胸膜活检获得足够组织时，可对MPM肿瘤组织中的上皮和肉瘤样成分进行相对定量分析。

9．目前基于非肿瘤组织的生物标志物正在研究中，不具有足以预测预后或监测肿瘤疗效的灵敏度或特异度，因此不推荐使用。

10．MPM肿瘤基因组测序目前还处在研究之中，可能在不久的将来会有应用前景，但目前不推荐将其用于临床实际工作。

二、分期

1．对于MPM患者，推荐应用含静脉造影剂对比的胸部和上腹部CT扫描作为初步分期的判断依据。

2．通常PET/CT检查可用于MPM患者的初步分期。对于不考虑进行手术切除的患者，可以省略此项检查。

3．如果在胸部和上腹部CT或PET/CT上观察到提示腹部转移性疾病的异常，则应考虑进行专门的腹部（+/‒盆腔）CT扫描，优选静脉或口服造影剂对比CT。

4．MRI（最好有静脉造影剂对比）可用于进一步评估肿瘤侵犯膈肌、胸壁、纵隔和其他部位的情况。

5．对于正在考虑进行外科手术的患者，如果存在肿大的和/或PET/CT显示高摄取的纵隔淋巴结，应考虑使用纵隔镜和/或超声支气管镜。

6．若在最初的PET/CT或胸部CT检查中发现对侧胸膜异常，可采用对侧胸腔镜以排除对侧疾病。

7．对于在影像学上发现有可疑腹腔内疾病且无其他手术禁忌症的患者，强烈建议进行腹腔镜检查。

8．目前的AJCC/UICC分期仍然难以适用于T和N两个部分的临床分期，因此可能无法准确的预测预后。应该认识到，对于临床分期为I/II期的患者，手术所见可能会导致分期升级。

9．评估MPM的分期最好需要放射科医生的参与。放射科医生根据修改后的RECIST标准确定CT上MPM的测量部位。这一方法需要计算多达6个测量位点的总和，垂直于胸壁或纵隔测量至少1cm的厚度, 在三个CT层面上，每个层面不超过2个位置，且至少要有1 cm的层间隔。

10．通过CT扫描评估肿瘤体积可用于进一步判断临床分期，提供预后信息，但目前仅限于研究，因此不推荐。

11．建议根据 RECIST标准行 CT 扫描测量肿瘤之和进行肿瘤的疗效判定。

三、化疗

1．化疗可改善MPM患者的生存和生活质量，因而推荐MPM患者应用化疗。

2．对于上皮型、微小胸膜病变的无症状非手术患者，可在开始化疗前进行密切的观察。

3．一般状态较差的患者（PS评分为2）可行单药化疗或姑息治疗。PS评分3分或以上的患者应接受姑息治疗。

4．对于MPM患者，目前推荐的一线化疗方案是培美曲塞联合铂类制剂。同时也应该给患者提供参加临床试验的选择。

5．在以培美曲塞为基础的化疗方案中加贝伐单抗可以改善患者的生存，因此贝伐单抗可用于无其禁忌症的患者。随机临床试验显示贝伐单抗联合应用顺铂/培美曲塞方案患者获益，但贝伐单抗联合应用卡铂/培美曲塞的方案获益证据尚不足。

6．贝伐单抗不推荐用于PS评分为2、合并严重心血管病、合并难以控制的高血压、年龄>75岁、存在出血或凝血风险、或有其他贝伐单抗禁忌症的患者。

7．对于可能无法耐受顺铂的患者，卡铂可作为顺铂的替代品。

8．以培美曲塞为基础的二线化疗可用于培美曲塞一线化疗控制时间持续6个月以上的MPM患者。

9．、鉴于MPM患者的二线化疗效果非常有限，建议参与相关的临床试验。

10．对于不能进行临床试验的患者，长春瑞滨可作为二线疗法。

11．无症状的上皮型MPM患者和低疾病负荷的非手术患者，可以在开始进行全身系统治疗前进行观察试验。

12．一线培美曲塞化疗应进行至少四到六个周期。对于病情稳定或反应良好的患者，推荐在此时休息。,

13．没有足够的证据支持在MPM患者使用培美曲塞进行维持治疗，因此不推荐。

四、外科减瘤性手术

1．对于早期MPM患者，强烈建议进行最大限度减瘤性手术。

2．将最大限度减瘤性手术治疗作为单一的治疗通常是不够的。应辅以其他抗肿瘤治疗（化疗和/或放疗）。治疗方案应由包含胸外科，呼吸科，肿瘤内科和放疗科的多学科医生共同制定。

3．对于患有跨膈膜疾病、多灶性胸壁侵袭、或组织学证实对侧纵隔或锁骨上淋巴结侵犯的患者在考虑最大减瘤性手术前，应接受新辅助治疗。对侧（N3）或锁骨上（N3）淋巴结转移是MPM最大减瘤性手术的禁忌症。

4．组织学确诊肉瘤样型MPM的患者不应进行最大限度减瘤性手术。

5．对于组织学证实同侧纵隔淋巴结受累的患者，可在多学科综合治疗（新辅助化疗或辅助化疗）下进行最大限度减瘤性手术。这些患者最好应参加临床试验。

6．最大限度减瘤性手术包括胸膜外肺切除术（EPP）或保肺手术（胸膜切除术/胸膜剥脱术[P/D]，扩大的[P/D])。当进行最大限度减瘤性手术时，保肺手术应是首选，围手术和长期风险降低。高水平的医学中心可经过严格选择后对患者进行胸膜外肺切除术。

7．最大限度减瘤性手术（无论是保肺或非保肺手术）都需要满足一定的术前心肺功能标准，没有证据提示这种手术用于有胸外转移和能够接受综合治疗（辅助或新辅助）的患者。

8．对于合并症状性胸腔积液，PS评分≥ 2，或无法行最大限度减瘤性手术的患者（由于肿瘤广泛转移或合并症），可行姑息治疗，如永久性导管置入、或胸腔镜探查行部分肺叶切除和/或胸膜固定术。在行胸腔镜时，应在手术时进行活检以确认病理诊断。若患者需要进一步治疗，应获得一些肿瘤组织进行研究（如分子和/或免疫学分析）。

9．对于患有症状性心包积液的患者，可进行经皮导管引流或心包开窗引流术。

10．由于外科减瘤性手术无法达到R0切除，强烈推荐给予患者化疗和/或放疗的综合治疗。

11．基于多学科综合治疗的原则，可在术前或术后给予化疗。

12．辅助放疗可能降低局部复发的风险，可用于手术治疗后的患者。由于治疗复杂，建议在经验丰富的医学中心进行。

13．基于多学科综合治疗的原则，可在术前或术后行培美曲塞/铂类方案化疗4到6个周期。

14．胸腔内治疗（化疗或光动力疗法）可在经验丰富的医学中心进行，最好是在临床试验的背景下进行。胸腔内治疗在改善患者预后方面的作用尚不确定。

15．对于可行最大限度减瘤性手术的患者，由于存在肿瘤种植转移到胸壁的风险，不推荐进行胸腔导管置入。

16．对非手术患者可行胸腔导管置入或胸膜固定术（通过胸腔导管或胸腔镜手术）。如上文所述，这些操作应尽量减少切口数目及大小。应寻求多学科的参与，包括高水平医学中心的外科会诊，以优化对胸腔积液的管理，并考虑进行胸腔内治疗的研究。

五、放疗

1．一般不必为防局部复发行预防性局部照射。

2．建议对切除部分病灶且组织病理学阳性的患者行辅助放疗。

3．放疗可作为一种缓解患者症状的有效的治疗方式。

4．建议对MPM患者给予治疗其他疾病的标准剂量方案（8 Gy×1次，4 Gy×5次或3 Gy×10次）。

5．对于局部无症状复发的患者，可行放疗。剂量分割取决于疾病的部位和范围，还应由放射肿瘤医生与患者协商确定。

6．对接受非保肺减瘤性手术的患者给予半胸辅助放疗，最好在经验丰富的治疗中心进行。

7．对接受非保肺减瘤性手术的患者可行半胸新辅助放疗。这种方案潜在的毒性尚不确定，应当在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行。

8．对于接受保肺减瘤性手术的患者，可行半胸辅助调强放疗。这种方案潜在的毒性不确定，应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行。

9．由于存在潜在的严重的肺部毒性，不推荐对保肺减瘤术患者应用新辅助放疗。

10．若行姑息性放疗，电子、二维、三维和调强放疗都是适合的，具体的技术选择取决于治疗靶病灶和靶器官的位置。

11．对于辅助或新辅助单侧胸部放疗，遵照靶器官风险准则，可提供三维或调强放疗。质子疗法可以考虑在经验丰富的中心进行，最好是在临床试验的情况下进行。

12．建议将标准的器官剂量限制风险准则用作辐射毒性的预测指标。

参考文献

1.      Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al.Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: American Society of ClinicalOncology Clinical Practice Guideline. J ClinOncol. 2018 Jan 18:doi: 10.1200/JCO.2017.76.6394. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29346042.