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心脏病学进展:年轻人的突发心脏性猝死


近年来,年轻人群的SCD越来越被视为一个重要的公共卫生问题。本文拟从流行病学、高风险人群识别、预防策略、SCD复苏等方面进行讲述。


1
年轻人SCD 的流行病学


要分析年轻人SCD的发病率和风险因素,一般来说需要精心设计的、区域性或多中心研究的统计数据。目前,大部分数据来源于行政数据库的回顾性分析。各研究间年轻人SCD 的发病率差异较大,总体发病率介于1~10例/10万人口每年,儿童中SCD 的发生率比年轻成人小1~2个数量级(排除<1岁的婴儿及>18岁的成人)。年轻人SCD的发病率虽低,但由于他们原预期寿命较长,丧失生命年的负担也相对较高。年轻人SCD的流行病学数据对于为早期发现,预防,提供治疗,及制定有用的公共卫生政策是必要的。


2
年轻人SCD 的病因


年轻人SCD的病因包括遗传性和获得性心肌病、心律失常综合征(离子通道病)、结构性先天性心脏病、心肌炎和冠状动脉异常等。SCD风险的高低因诊断而异,防治措施所能降低心脏骤停风险的效果也不同。


遗传相关的心肌病包括肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM),致心律失常性右心室心肌病(Arrhythmogenic rightventricular dysplasia,ARVC),扩张型心肌病,左心室致密化不全性心肌病;以及一些遗传性离子通道病,包括长QT 综合征,短QT综合征,Brugada综合征和儿茶酚胺敏感性多型性室性心动过速。这些疾病都有潜在的SCD风险,但可通过相关的治疗措施使风险降低。各研究中SCD 病因的组成及发病率有所不同(图1),较常见两种疾病,HCM 的发病率约为1∶500,而LQTS的发病率约为1∶2000。


图1  两项SCD 病因学研究


在美国,每年约有4万名患先天性心脏病的儿童出生。与一般人群相比,先天性心脏病患者具有更高的SCD风险,特别是当年龄进入成年后风险进一步增加,SCD可占全部死亡的15% ~25% 。不同先天性心脏病间SCD发生率也存在较大差异。但总体来说,先天性心脏病患者SCD 发生率显著低于获得性心脏病如扩张型或缺血性心肌病患者的发生率。在先天性心脏病中,法洛四联症发病率相对较高,研究较多,而且手术后容易随访,目前的资料显示,法洛四联症患者的SCD发生率平均为每年0.1% ~0.2% 。当合并室性心动过速、房性心律失常、心脏传导阻滞等心律失常都可能进一步增加SCD的风险,而这些心律失常的发生率也是随着年龄增长而增加的。


 3
运动员的SCD


在年轻人的群体中,运动员具有较高的公众关注度,目前临床研究对运动员SCD的关注也较多。运动员SCD发生率的估计值在不同研究中有高达100倍的差异,例如美国全国大学体育协会第一级别(NCAADivision1)的男篮运动员SCD 发生率为1∶3000/年,而明尼苏达州高中运动员的发生率则为1∶917000/年。另有研究发现,美国大学运动员SCD 的年发病率在1∶43000~1∶67000之间。


早期的一项来自意大利的病例系列研究,对发生SCD的年轻成年运动员进行尸体解剖,发现ARVC和冠心病占总病例200例的接近50% ,而另外50% 病因包括瓣膜性心脏病、非动脉粥样硬化性冠状动脉畸形、心肌炎及心脏传导系统异常。根据美国运动员SCD案例的研究发现,HCM 是发生SCD 的运动员心脏主要病理表现之一。另外一份超过25年,记录了1866人次运动员猝死的登记研究发现,其中考虑为SCD的是1049人(56.2% )。SCD发生在运动中的为844人(80.4% ),在非运动中出现SCD 为205人(19.5% )。1049例SCD患者中,诊断仍未明确的359人,诊断明确的690人,其中包括:HCM 251人,疑似HCM 57人,冠状动脉异常119人,心肌炎41人,ARVC 30人,离子通道病25人,二尖瓣脱垂24人,前降支心肌桥23人,冠心病23人,主动脉夹层19人,主动脉瓣狭窄17人,扩张型心肌病14人,预激综合征11人,其余诊断36人。可见,HCM 和冠状动脉先天畸形为运动员SCD常见的病因。但也有报道认为,尸检阴性的猝死才是最常见的表现形式,也就是说很多SCD没有找到明确病因。非心源性猝死在运动员中也很常见,包括中暑和创伤性损伤。最近一项对美国大学运动员所有死亡事件的综述显示,最常见的死亡原因是意外(通常是车祸),占所有死亡的50% ,其他非心脏相关的原因如谋杀、癌症、药物和酒精过量等占26% .


运动员SCD的风险高于一般人群2~3倍。SCD的流行病学调查也表明,积极参与运动可能是年轻人SCD的一个危险因素,其中的潜在促发机制可能是体育运动引起的肾上腺素激活,特别是在HCM、LQTS、ARVC和冠状动脉解剖异常的患者中。也有研究表明,禁止体育运动可能减少SCD 的发生率。然而,目前尚不清楚运动与SCD是否一定存在因果关系,有研究显示运动员的SCD在休闲娱乐、安静或睡眠期间也有发生。再者,通过运动前筛查或者禁止运动等手段能否有效降低运动员SCD 的发生率仍存在争议。意大利的研究发现强制对运动员进行心血管筛查能够减少SCD,然而来自以色列、丹麦和美国的研究发现筛查并不能减少SCD。一项国家卫生研究院资助的前瞻性研究,拟探讨HCM 患者、LQTS患者进行生活方式调节+运动对比单纯生活方式调节对预后的影响,于2015年初开始患者登记(NCT02549664)。目的是验证LQTS或HCM 患者具有更高的生活质量,但没有增加心律失常风险的假设。临床医生不应一概禁止该类人群进行运动,目前指南建议,能否参与运动及运动的形式,应该尊重患者/家庭自主权和知情权,与医生共同决定。2013年LQTS管理指南同样提倡医患的共同决定,该指南指出患LQTS的运动员,不强制禁止参加运动,但参加比赛前应该与相关专科医生共同讨论。


4
SCD 与胸部创伤相关


在少见的情况下,SCD与钝性胸部创伤相关,见于无基础心脏疾病的年轻人。在尸检阴性的SCD 患者中,有相当部分人之前有明确的胸部创伤史。胸部创伤诱发心律失常的机制可能是强外力作用于复极间期相对脆弱的心室,诱发恶性心律失常。


5
与使用药物相关的SCD


兴奋剂药物与年轻人的SCD 风险的相关性是比较明确的。在2003年,美国有250万儿童接受兴奋药物治疗,包括治疗注意力缺陷、多动症以及学校和社会功能障碍。这些药物具有一定的拟交感神经效应,有研究发现在接受治疗的患者中SCD 事件的发生率明显增加,致使加拿大暂停了一种相关药物的使用(哌甲酯制剂)。最近一项的大型LQTS注册数据发现,在LQTS患者中使用兴奋剂药物,与心脏事件风险的增加明显相关,特别是在男性患者。美国FDA 发布了相关的黑框警告,并建议在使用兴奋药物之前完善心电图的评估,但筛查是否有效降低SCD 的发生,仍有待更多临床试验的验证。


6
识别和筛查年轻SCD 高风险患者


1)症状、体征、事件和预警参数的价值 某些前驱症状和临床事件有助于识别SCD 高风险的人群。其中最有力的预测事件是曾经发生心脏骤停。在这些年轻患者中,心脏骤停再发可能性是明确的显著增高的,即使部分患者病因诊断仍不清楚,都应置入ICD。


常见与SCD的风险相关的其他前驱症状包括:心悸、胸痛、晕厥和癫痫,提示非持续性心律失常的发生。在表面健康而发生SCD 的儿童中,约有1/4~1/2的患者有先兆症状,通常表现为晕厥或癫痫发作,如果症状发生于运动中,对SCD的预测价值就更大。


2)年轻人SCD的筛查 针对SCD 的筛查方案是最近美国国家心脏-肺-血液研究所研究的主题之一。筛查方案是否合理可通过以下标准衡量:首先,筛查的手段必须对目标疾病具有一定诊断的敏感性。其次,测试的成本和假阳性诊断造成的潜在成本应该是较低的。最后,该疾病目前能够提供有效的治疗方法。


目前心血管筛查策略主要包括:心电图,病史和体格检查,以及超声心动图,三者可单独或联合使用。针对不同筛选方法的研究已在不同的人群中开展,包括社区人群、特定年龄人群(如新生儿心电图筛查LQTS)、运动员以及使用兴奋药物的人群。目前众多的文献表明,心电图对于大多数导致SCD 的心脏疾病,包括LQTS、预激综合征、HCM 和Brugada综合征是一种敏感和有效的筛查试验,也符合经济学的要求。


3)年轻人SCD的风险分层 有一小部分(12% ~18% )经历SCD的年轻患者先前有已知的心脏病。根据已知的诊断,以及是否合并心律失常等因素,可以对年轻人SCD进行风险分层。目前,风险分层仅限于发病率相对较高并且研究较充分的疾病,例如HCM 和某些离子通道病(LQTS),具体危险分层的内容在相关的指南有明确提到。


7
年轻人SCD 的一级预防和复苏


1)年轻人SCD一级预防 对于SCD 高风险的年轻患者,考虑置入ICD 进行一级预防可能是合理的。根据在成年人群对缺血性心肌病和左心室功能障碍患者的研究,置入 ICD 的获益已经得到充分证明。然而,在儿童中,置入ICD 是否获益大于风险仍不太明确。从置入风险的角度来看,儿童置入器械发生并发症的概率相对较高,包括不适当电击,导线故障,以及心内解剖(心脏小)导致的ICD 放置困难。另一方面,儿童置入ICD 的获益可能相对较少。虽然ICD 在缺血性心肌病和左心室功能障碍患者被证明有效,但先天性心脏病和多种心律失常性心肌病SCD 的发生率要显著低于前者。(如法洛四联症SCD发生率为每年0.1% ~0.2% )。


2)SCD复苏 心脏骤停后的生存率取决于立即开始复苏的时机,CPR 每延迟开始1min,生存的可能性降低10% 。CPR 由4部分组成,包括:胸部按压,除颤,通气和药物。其中有效的胸部按压和早期除颤对生存率的影响最显著。


CPR的基本原理适用于婴儿和儿童,但是应该根据年龄相关的身体尺寸、胸壁弹性的差异做出技术上的调整。相对于成人,AHA指南建议婴儿使用不同的按压通气比例和较小的按压深度。目前指南也不建议对幼儿进行单纯胸部按压的CPR(没有同时辅助通气),主要是基于2项来自于日本的研究,发现仅接受胸部按压的儿童神经预后更差。


随着AEDs的发展,使仅接受少量培训的人也可以使用除颤器。在有AEDs的特定地点,例如,政府建筑物、机场、交通中心及赌场,已经证明了AEDs可以明显改善SCD生存率。同时进行CPR和AEDs除颤,相对于单纯CPR,成人SCD 复苏的生存率提高2倍,并具有更好的神经功能保护。


院外心脏骤停在美国的生存率存在巨大差异。来自10 个北美网站的数据显示,存活率为7.7% ~39.9% ,社区医疗保健系统是其中主要的影响因素。良好的社区医疗保健系统包括领导力,强大的社区参与,有效的医疗急救系统,以及适当的SCD院内处理。


8
总结


在过去10年中,已有大量研究着力于识别和管理处于SCD风险的儿童和青少年。年轻人猝死的发病率低,但其后果是非常严重的,应该得到充分重视。年轻人SCD的管理主要包括:使用适当的筛查方法识别处于SCD危险的患者,对具有SCD相关疾病的患者进行风险分层,提供适当的预防性治疗和关于生活方式的建议,广泛普及心脏骤停复苏的技术,完善院内诊断评估服务,以及对受影响家庭提供后续服务。



文摘编自林曙光主编的《心脏病学进展2017》一书,由中山大学孙逸仙纪念医院王景峰、麦憬霆所作《年轻人的突发心脏性猝死》一文,内容有删节。


ISBN  978-7-03-052476-8

责任编辑:路 弘


《心脏病学进展2017》是2017年“中国南方国际心血管病学术会议” 的配套用书, 由100 多位全国著名心血管病专家学者, 结合国内外基础及临床研究的最新热点、最新资料编写而成。全书分13篇, 全面介绍了心血管疾病领域诊、治、防的新进展和新理念, 不仅包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心肌疾病、心力衰竭、先天性心脏病、瓣膜病等常见病的内外科治疗新药物和新技术,还涉及影像诊断及其他学科交叉的相关内容。今年还特别增加了预防、康复和公众健康篇。


《心脏病学进展2017》传播心血管病领域最新研究报告和最新研究成果, 可起到培训基层医务人员新技能、更新观念、转换医学模式的作用。本书内容丰富, 科学性、实用性强, 适合心血管病专科医师、内科医师、研究生和高等医学院校师生及相关医务人员学习参考。

(本期编辑:王芳)


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