每周 /5月6，2022/71（18）；619–627
AgamK.Rao，医学博士1；黛博拉·布里格斯（DeborahBriggs）博士2；SusanM.Moore，博士2；弗洛伦斯·怀特希尔，DVM1,3；道格·坎波斯-奥特卡特，医学博士4；RebeccaL.Morgan，博士5；瑞安·华莱士（RyanM.Wallace），DVM1；何塞·罗梅罗，医学博士6；林恩·巴塔（LynnBahta），公共卫生硕士7；SharonE.Frey，医学博士8；杰西·布兰顿（JesseD.Blanton），博士1 (查看作者隶属关系)
总结关于这个话题已经知道什么？
狂犬病是一种人畜共患感染，几乎总是致命的。建议对某些暴露风险高的人进行暴露前预防（PrEP）。
这份报告增加了什么？
在2019-2021年期间，免疫实践咨询委员会对狂犬病PrEP建议进行了多次更新，包括以下内容：2剂（第0天和第7天）肌肉注射狂犬病疫苗接种系列取代了3剂方案，建议对仅具有已知狂犬病暴露风险的人进行一次性滴度或加强剂量，重新定义风险类别，可接受的最低狂犬病抗体滴度改为0.5IU/mL。
对公共卫生实践有何影响？
这些更新与以前的建议一样有效，可能有助于提高对疫苗接种建议的依从性。
人类狂犬病是一种急性进行性脑脊髓炎，一旦出现症状，几乎总是致命的。美国已经实施了多项措施来预防人类狂犬病，包括为有针对性的驯养动物和野生动物接种疫苗，避免可能诱发暴露的行为（例如，挑衅高危动物），了解需要暴露后预防（PEP）的动物接触类型，以及在处理动物或实验室标本时使用适当的个人防护设备。PEP在美国广泛使用，如果在暴露发生后给药，则非常有效。与美国普通人群相比，一小部分人接触狂犬病病毒的风险更高；建议这些人接受暴露前预防（PrEP），这是在暴露发生前接种的一系列人类狂犬病疫苗剂量，以及暴露后的PEP。PrEP并不能消除对PEP的需求；然而，它确实简化了狂犬病PEP时间表（即，消除了对狂犬病免疫球蛋白的需求并减少了PEP所需的疫苗剂量）。随着狂犬病流行病学的发展和疫苗安全性和有效性的提高，免疫实践咨询委员会（ACIP）预防人类狂犬病的建议也发生了变化。在2019年9月至2021年11月期间，ACIP狂犬病工作组通过评估新发布的数据、审查常见问题并确定遵守先前ACIP狂犬病疫苗接种建议的障碍，考虑了对2008年ACIP建议的更新。在ACIP的六次会议上提出并讨论了这些主题。本报告总结了对PrEP的以下修改：1）重新定义了风险类别；2）初级疫苗接种计划中的疫苗剂量较少；3）确保长期保护或免疫原性的灵活选择；4）对某些风险人群的抗体滴度检查频率较低或没有；5）新的最低狂犬病抗体滴度（0.5国际单位[IUs]）/mL）；6）临床指导，包括确保某些特殊人群有效接种疫苗。
背景
当受感染哺乳动物的唾液或神经组织通过咬伤或接触粘膜等方式进入人或其他动物时，就会发生狂犬病病毒的传播（1）。全世界每年约有59,000人死于狂犬病（2）。犬狂犬病病毒变种（CRVV）是人类狂犬病感染的最常见来源，约占病例的98%，包括美国旅行者中的一些病例（3）。在美国，CRVV已被消除（3），但野生动物狂犬病仍然流行，每年报告的狂犬病动物约占5,000只（4）。与美国42个州和波多黎各的中小型动物（饮食中含有50%-70%肉类的中小型动物）相关的特定野生动物狂犬病病毒变种（RVV）在不同的地理限制地点流行（4）。相比之下，蝙蝠RVV在美国各地广泛分布，只有夏威夷没有狂犬病（3）。2000年1月至2020年12月期间，美国诊断出52例人类狂犬病病例，其中38例是本土获得的（即来自在美国发生的狂犬病暴露）（4）；这些病例均未见于以前接受过PrEP治疗的人群。
在美国，两种现代细胞培养疫苗被批准用于狂犬病PrEP和PEP：人二倍体细胞疫苗（HDCV；Imovax/赛诺菲巴斯德）*和纯化的鸡胚细胞疫苗（PCECV；RabAvert/Bavarian Nordic），†分别；两者都包装用于肌肉注射（IM）给药（1）。每剂肌内注射疫苗由1mL组成，成人应在三角肌给药，儿童应在大腿三角肌或大腿前外侧给药。
修订建议的理由ACIP自1969年以来一直推荐狂犬病PrEP（5）。随着安全有效的现代细胞培养疫苗取代了来自神经组织和鸭胚的疫苗，并且随着狂犬病流行病学的不断发展（例如，CRVV的消除、浣熊RVV的出现和传播以及蝙蝠RVV宿主向美国南部中食肉动物的转移），ACIP的建议已经发生了变化。自2008年发布上一次ACIP狂犬病PrEP建议以来，已经确定了影响遵守建议的障碍，包括狂犬病生物制剂的自付费用（目前估计3剂PrEP疫苗接种系列为1,100≥美元）§、对哪些活动属于不同风险类别的混淆，以及不遵守重复滴度检查的建议（6)。此外，旅行医学提供者指出，建议接种PrEP的最大群体（前往CRVV流行地区的旅行者）可能通常无法完成2008年ACIP建议中描述的3剂系列（1），因为在开始旅行之前至少需要21天才能完成该系列（7）。
在2019年9月至2021年11月期间，ACIP狂犬病工作组参加了每月或每两个月一次的电话会议，并审议了对2008年ACIP建议的循证更新。该工作组由实验室、公共卫生和临床专业等不同学科的专家组成。ACIP在六次公开会议上审议了工作组收集、分析和准备的数据。随着本报告的发布，这些建议成为最终建议，并且是CDC对狂犬病PrEP的官方建议。
重新定义的风险类别PrEP的建议取决于一个人接触狂犬病的风险水平。工作组将风险类别重新界定为五类，第一类涉及风险最高的活动，第五级涉及风险最低的活动（表）。最高风险类别（1级和2级）包括可能未被识别的暴露（即暴露者未察觉）；例如，在不显眼的个人防护设备损坏期间，皮肤上的小划痕可能不会被测试狂犬病动物的神经组织或在野外对蝙蝠进行生态学研究的人注意到。对于有未识别暴露风险的人，历来建议检查连续滴度，以确保维持持续升高的狂犬病抗体滴度；在最近的讨论中，ACIP支持这一指导意见，因为假设高滴度可能会提供一些保护，当不寻求PEP来应对未识别的暴露时。根据ACIP的定义，公认的暴露是指那些需要PEP的咬伤、抓伤和飞溅，因为暴露通常被一个人记录为不寻常（例如，与蝙蝠接触）或疼痛（例如，被浣熊咬伤或抓伤）。工作组的结论是，大多数涉及活体动物的高风险活动（例如，在CRVV流行国家提供兽医保健或参加户外活动）仅与公认的暴露有关（风险类别3和4）；ACIP的结论是，没有必要检查这些人的连续滴度，因为公认的暴露应始终提示对PEP进行评估。针对每个重新定义的风险类别的狂犬病疫苗接种建议总结在建议中。
风险类别可能会在一个人的一生中发生变化。一些需要服用PrEP的人可能在有限的时间内风险升高（例如，在与野生动物打交道的暑期实习期间，或在CRVV流行的地方的农村度假一个月[风险类别4]）。事件发生后，风险级别和对此类人员的相关建议将发生变化。风险类别的变化在临床指南下偏离建议部分的偏差管理中进行了解释。
可接受的最低狂犬病抗体滴度水平狂犬病抗体滴度的保护相关性尚未确定。ACIP历来推荐的最低抗体水平是通过快速荧光焦点抑制试验以1：5的血清稀释度完全中和狂犬病病毒。这大约相当于0.1–0.3IU/mL的滴度。利益攸关方主张以IU/mL计量单位（而不是范围）确定特定的滴度值，理想情况下，应符合当前的全球指南（即世界卫生组织的指南）（8）。尽管先前的ACIP临界滴度在接种疫苗的人中没有发生感染，但大多数已发表的研究使用0.5IU/mL作为保护的相关性。该水平现在得到了ACIP的认可，并取代了以前可接受的最低狂犬病抗体滴度。较高的值为表明对狂犬病疫苗接种反应不足和需要加强剂量提供了更保守的限值（9）。
更新疫苗时间表的证据以及加强剂量和滴度检查的建议虽然没有确定对狂犬病的保护相关性，但诱导狂犬病疫苗反应达到或高于最低可接受抗体滴度水平（≥0.5IU/mL）是保护的间接措施（即免疫原性）。原发性免疫原性是指在完成推荐的疫苗接种后2-4周达到峰值的免疫原性，并引起对狂犬病病毒暴露的记忆反应。自2008年ACIP建议（1）发布以来，科学家们一直在评估有关较短狂犬病PrEP给药方案疗效的数据。
主题专家对1965-2019年期间发表的2剂初级疫苗接种系列（第0天和第7天接种的剂量）与3剂系列（第0、7天、第21天或28天接种的剂量）的科学证据进行了系统评价，这在2008年ACIP建议中有所说明（1）。数据显示，2剂系列接种后3年时的免疫回忆性反应发生（10）；然而，尚未评估2剂系列接种后3年>的免疫回忆性反应。在缺乏证实免疫回忆性反应的数据的情况下，工作组评估了推断长期免疫原性的方法（即免疫回忆性反应>2剂初级疫苗接种系列后3年）。检查滴度被认为是推断长期免疫原性的一种方法，如下面的PrEP时间表和长期免疫原性部分所述。作为滴度检查的替代方法，进行了第二次系统评价，以评估2剂系列后加强剂量与不加强剂量的比较。工作组使用经过调整的建议分级评估、开发和评价（GRADE）方法来确定免疫原性证据的质量，其质量等级为1（高质量证据）至4级（极低质量证据）。在证据到建议（EtR）框架内，ACIP认为狂犬病作为一个公共卫生问题的重要性；益处和危害（包括GRADE评估的证据）；目标人群的价值观和偏好；以及资源使用、利益相关者的可接受性、实施的可行性以及对卫生公平的预期影响等问题。
PrEP时间表和原发性免疫原性。系统评价确定了12项研究，共招募了1,401名受试者。纳入了评估肌内注射和皮内疫苗接种的研究，因为两种给药途径的原发性免疫原性相似（11）。使用GRADE方法，工作组以中等（2级）确定性得出结论，2剂（第0天和第7天）IM方案的主要免疫原性与3剂（第0、7天、第21或28天）IM方案相当（风险比=1.00[95%CI=0.99–1.01]）。ACIP根据这一发现和EtR框架内的其他发现**：目标人群对2剂（第0天和第7天）肌内注射PrEP方案，审议了是否应取代所有需要狂犬病PrEP治疗的人的3剂方案：目标人群对2剂系列的可接受性，实施2剂系列的可行性，最少的资源使用，以及预期健康公平性的增加，因为2剂系列比3剂系列便宜。¶
PrEP时间表和长期免疫原性。建议对未识别暴露风险较高的人群进行连续抗体滴度检查。在最近的讨论中，ACIP支持这一建议，建议对风险类别1的人每6个月检查一次狂犬病抗体滴度，对风险类别2的人每2年检查一次狂犬病抗体滴度。如前所述，保持高滴度的主要原因是提供一些保护，防止未识别的暴露；然而，高滴度也确保了暴露后的免疫回忆性反应（即长期免疫原性）。
对于仅因公认暴露（风险类别3）而面临持续风险的人，确定没有必要检查连续抗体滴度（如风险组1和2的建议）；在2剂初级系列接种后第1-3年内对狂犬病抗体滴度进行一次性检查被认为是对具有这种风险的人的长期免疫原性的适当保证。得出这一结论的依据是，数据表明，狂犬病PrEP治疗方案后1年的抗体滴度≥0.5IU/mL是长期免疫原性的标志物（12,13），并且已知2剂系列至少3年具有保护作用（10）。
作为风险类别3的一次性滴度检查的替代方法，系统评价确定了两项研究的观察性数据，这些研究显示，加强剂量在2剂系列后长达3年内触发了免疫回忆性反应。由于2008年ACIP建议中推荐的PrEP系列的第三剂最早在第21天就接种，并且已知具有长期免疫原性，因此在考虑初级系列后从第21天到第3年给予加强剂量。使用GRADE方法，工作组以低（3级）的确定性得出结论，在初次疫苗接种系列后第21-第3年期间一次性加强剂量的狂犬病疫苗比不加强剂量提供更好的长期免疫原性；确定质量低，因为数据不是来自比较加强针和不加强针的随机对照试验。††在评估这些数据后，ACIP考虑在完成2剂系列后的第21天至第3年内，在第21天至第3年内，对已识别的狂犬病暴露风险持续升高的人（即风险类别3的人）进行肌内注射狂犬病疫苗加强剂量，作为滴度检查的替代方法。在EtR框架内提出建议的理由包括狂犬病对公共卫生的重要性、接种加强剂的预期效果适中、预期的不良影响最小、利益相关者的可接受性以及实施加强剂量的可行性。§§
建议在考虑证据后，ACIP建议所有需要接受狂犬病PrEP治疗的人在第0天和第7天接受2剂IM剂量的HDCV或PCECV。此外，新定义的风险类别1的人应每6个月检查一次狂犬病抗体滴度，新定义的风险类别2的人应每2年检查一次狂犬病抗体滴度；如果滴度在进行滴度检查时滴度为<0.5IU/mL，则应给予加强剂量（表）。ACIP建议的3级风险人群在完成2剂初级系列接种后的第1-3年内检查狂犬病抗体滴度（如果滴度为<0.5IU/mL，则进行加强剂量），或在完成2剂初级系列接种后的第21-3天先发制人地接受一次性肌内注射狂犬病疫苗加强剂量（图)。这些建议既适用于免疫功能正常的人，也适用于免疫功能低下的人；然而，对免疫功能低下的人进行PrEP治疗需要额外的考虑，如以下临床指南中的PrEP方法部分所述。
临床指导工作组确定了对有效施用狂犬病PrEP至关重要的其他考虑因素。这些措施包括PrEP和氯喹（或与氯喹相关的药物）的联合给药，特殊人群的PrEP方法，以及与ACIP建议偏差的管理。
IM狂犬病、PrEP和氯喹或与氯喹相关的药物联合给药。最近的数据显示，尽管同时给予氯喹和IM狂犬病PrEP与狂犬病抗体滴度显着降低有关，但降低的水平仍为>0.5IU/mL（14）。这一发现具有不确定的临床意义，因为使用氯喹和接种狂犬病疫苗的免疫功能正常者可能会使狂犬病抗体滴度水平升高≥0.5IU/mL，因此不需要与未同时接种狂犬病疫苗的人不同的管理。然而，出于谨慎考虑，并且狂犬病几乎总是致命的，临床医生可能会考虑在接种狂犬病疫苗时避免使用氯喹。如果无法避免，确保患者的狂犬病抗体滴度在完成系列接种后不早于1周（最好是2-4周）为≥0.5IU/mL，将确认疫苗接种有效。在同一研究中，当其他抗疟药（即马拉隆[阿托伐醌加氯胍]和多西环素）与肌内狂犬病PrEP一起给药时，未观察到对疗效的影响。有限的轶事报告表明，甲氟喹不会损害狂犬病疫苗的有效性（15）；然而，需要大规模的试验来评估这一假设。
特殊人群（包括疑似或确诊免疫功能低下的人）的PrEP方法。现代狂犬病疫苗是灭活的，并已安全地用于所有年龄段的人，包括孕妇和免疫功能低下的人。根据ACIP的建议接种狂犬病疫苗的所有免疫功能正常者（包括老年免疫功能正常者）预计会出现足够的免疫反应。因此，对于免疫功能正常的人，在采取以下行动后，不建议通过实验室确认来证明原发性免疫原性：完成2剂初级系列；连续滴度<0.5IU/mL（风险类别1和2）或一次性滴度<0.5IU/mL（风险类别3）的加强剂量；以及给予一次性加强剂量（风险类别3）。
然而，在患有原发性或继发性免疫缺陷的人中，对疫苗（包括狂犬病疫苗）的免疫反应可能并不理想。ACIP建议，在可能的情况下，推迟疫苗接种，直到暂时的免疫功能低下状况得到解决或可以停止使用免疫抑制药物。如果免疫功能低下的情况暂时无法逆转，可以接种狂犬病疫苗，但应在完成2剂PrEP系列和所有加强剂量（包括在初次系列接种后3年内接种的疫苗）后1周（最好是2-4周）（10）检查抗体滴度，并在推荐的风险类别1和2的系列滴度检查期间对低滴度做出反应。如果滴度为<0.5IU/mL，则应给予加强剂量，然后进行后续滴度检查。如果两剂此类加强剂未能达到可接受的抗体滴度，应咨询地方或州公共卫生当局，以获得针对具体病例的指导。在达到实验室确认的可接受最低抗体滴度或公共卫生当局提供替代指导之前，应避免确诊或疑似免疫功能低下的人参与高风险活动。值得注意的是，如果ACIP建议出现以下偏差管理部分所述的偏差，则无论免疫状态如何，都建议进行滴度检查。¶¶
管理偏离建议的情况。从2剂初级系列的第二剂推荐日期开始不可避免地延迟几天在临床上无关紧要。2周或更长时间的较长时间的影响尚不清楚。当出现严重延误时，应咨询地方和州公共卫生当局以获得指导。在推荐的剂量间隔时间过去之前，不应接种初级系列的第二剂；如果无意中提前给药，应咨询地方和州公共卫生当局以获得指导。
以前没有接受过狂犬病PrEP治疗的人应根据其活动确定风险类别。如果其活动随时间而变化，则应遵循新风险类别的建议，以确保长期免疫原性。在指定时间间隔内未获得ACIP推荐的滴度检查或加强剂量的风险类别3的人可以与ACIP建议重新对齐（即，无论他们的免疫状态如何，他们都应首先检查随机滴度）；对于某些患者，滴度仍为≥0.5IU/mL（16），不需要加强剂量。但是，对于滴度为<0.5IU/mL的患者，应接种加强针，然后在1周后（最好是2-4周）检查滴度。一旦滴度达到0.5IU/mL，这些人的管理应与根据ACIP建议在接种2剂初级疫苗接种系列疫苗后3年内接种推荐滴度或加强针的人相同（图）。
未重新符合ACIP建议并有狂犬病暴露史的人需要与未接受PrEP的人相同的PEP（即狂犬病免疫球蛋白和第0天、第3天、第7天和第14天的狂犬病疫苗IM剂量）（17）。在此之后，他们被认为之前已经接种过疫苗，并且为了应对任何后续的暴露，只需要在第0天和第3天接种2剂狂犬病疫苗。同样，风险被归类为第4类（例如，由于短期动物护理工作）的人可能会在以后的生活中转变为风险类别3（例如，因为他们正在从事兽医职业）。从风险类别开始高风险4结束高风险4到风险类别开始高风险3结束高风险的转变应通过与所述的ACIP建议重新调整来管理。如果未进行重新调整，则应使用狂犬病免疫球蛋白和4剂狂犬病疫苗系列（在第0、3、7和14天接种）来控制狂犬病病毒暴露。
这些更新的影响更多被建议接受狂犬病PrEP的人可能会接种疫苗，因为这些更新中推荐的2剂系列与较低的自付费用有关，并且完成所需的时间更短。只有短期（≤3年）狂犬病风险（风险类别4）的人不需要额外的滴度或加强剂量，而以前因为3剂系列需要≥21天而未接种疫苗的最后一刻旅行者现在可能接种疫苗，因为只需1周即可完成2剂初级系列。
这些更新还可能有助于更好地遵守基于证据的ACIP建议。如前所述，过去，一些建议进行连续滴度检查的人没有遵守这些建议；通过此更新，许多此类人员现在可以选择一次性滴度检查或一次性加强剂量（即一次性行动，有两种完成方式）。如EtR框架中所述，有些人可能更喜欢滴度选项，因为如果不指征加强针（即滴度为≥0.5IU/mL），则成本可能更低；其他人可能更喜欢直接进行加强剂量的便利。接种滴度或加强针的时间间隔较长，可以支付前期费用，并使人们有更多时间确定他们是否预计狂犬病风险>3年。滴度检查或加强剂量的预约可以在2剂初级系列时安排，以确保遵守建议。
过去接受过ACIP推荐的3剂PrEP方案的人，其活动将他们置于风险类别3，不需要进一步的滴度检查或加强剂量；作为3剂系列的一部分，他们接种的最后一剂疫苗相当于这些更新中提供的第21天至第3年期间的加强剂量选项。然而，无论一个人是否接受2剂或3剂初级系列，连续滴度检查（风险类别1和2）的频率都没有变化。
更新后的最低可接受狂犬病抗体滴度（0.5IU/mL）的结果是，当检查滴度时，与之前的最低可接受狂犬病抗体滴度水平相比，可能需要加强剂量的人可能更多。ACIP的结论是，新的可接受滴度的好处超过了这一理论上的担忧。
未来研究需要正在进行的研究来确认2剂PrEP系列>初次系列后3年的长期免疫原性。还需要进行研究，以评估风险类别1和2的人进行滴度检查的频率和必要性，并检查PrEP在免疫功能低下人群中的疗效。
通讯作者：AgamK.Rao， akrao@cdc.gov，404-639-3330.
1美国疾病预防控制中心（CDC）国家新兴和人畜共患传染病中心；2堪萨斯州立大学兽医学院，堪萨斯州曼哈顿；3疾病预防控制中心流行病情报处；4亚利桑那大学医学院，亚利桑那州凤凰城；5安大略省汉密尔顿麦克马斯特大学卫生研究方法、证据和影响系；6阿肯色州卫生部；7明尼苏达州卫生部；8圣路易斯大学医学院，密苏里州圣路易斯。
所有作者均已填写并提交了国际医学期刊编辑委员会表格，以披露潜在的利益冲突。SusanM.Moore报告了非营利性堪萨斯州立大学狂犬病实验室的主任（至2020年9月），该实验室进行狂犬病血清学检测；2020年9月至2022年1月期间担任Compass Rabies Consulting，LLC总裁，并在该职位上收取狂犬病血清学检测、解释和质量保证建议的咨询费；自2022年1月以来，与密苏里大学合作建立一个非营利性的OneHealth实验室，其中包括狂犬病血清学检测。没有披露其他潜在的利益冲突。
* https://www.fda.gov/media/75709/download
§ https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/24-25/03-Rabies-Rao-508.pdfPDF
¶ https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/rabies-2-dose.html
** https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/rabies-2-dose-etr.html
†† https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/rabies-booster-dose.html
§§ https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/rabies-booster-dose-etr.html
¶¶ https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html
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表 狂犬病暴露前预防建议—美国，2022年
风险类别 | 暴露性质 | 典型人群* | 疾病地理† | 建议 | |
主要PrEP免疫原性§ | 长期免疫原性¶ | ||||
1.未识别**和识别的风险升高††暴露，包括异常或高风险暴露 | 暴露（通常是高浓度的）可能被识别或未识别，可能是不寻常的（例如，气溶胶病毒） | 在研究或疫苗生产设施中处理狂犬病活病毒或在诊断实验室进行狂犬病检测的人员 | 实验室 | IM第0天和第7天接种狂犬病疫苗 | 每6个月检查一次滴度；如果滴度<0.5IU/mL，则加强§§ |
2.未识别**和已识别的风险升高††暴露 | 暴露通常可识别，但可能无法识别；不太可能出现异常暴露 | 经常1）处理蝙蝠，2）与接触蝙蝠，3）进入高密度蝙蝠环境，或4）进行动物尸检（例如，经常进入蝙蝠栖息地或收集疑似狂犬病样本的生物学家） | 存在狂犬病宿主的所有地理区域，包括国内和国际 | IM第0天和第7天接种狂犬病疫苗 | 每2年检查一次滴度；如果滴度<0.5IU/mL，则加强§§ |
3.已识别的风险升高††暴露，持续风险¶¶ | 暴露几乎总是被识别出来；公认暴露风险高于一般人群，且初次疫苗接种后持续时间超过3年 | 与可能患有狂犬病的动物互动的人***；通常涉及与动物接触的职业或娱乐活动包括1）兽医、技术人员、动物控制官员及其学生或实习生；2）处理野生动物宿主物种的人员（例如，野生动物生物学家、康复者和捕猎者）；3）洞穴探险者 | 存在狂犬病宿主的所有国内和国际地理区域 | IM第0天和第7天接种狂犬病疫苗 | 1）在2剂初级系列接种后第1-3年进行一次性滴度检查；如果滴度<0.5IU/mL，或2）加强剂，则不早于第21天且不迟于2剂初级系列后的第3年§§††† |
选定的旅行者。PrEP的考虑因素包括旅行者是否1）将进行增加接触潜在狂犬病动物（尤其是狗）风险的职业或娱乐活动，以及2）可能难以及时获得安全的PEP（例如，一个国家的农村地区或远离最近的PEP诊所） | 有狂犬病病毒宿主的国际地理区域，特别是在狂犬病病毒在狗群中流行的地区 | ||||
4.已识别的风险升高††风险敞口，风险不持续¶¶ | 暴露几乎总是被识别出来；暴露风险高于一般人群，但预计是有时间限制的（从2剂初级PrEP疫苗接种系列起≤3年） | 与风险类别3（上文）相同，但风险持续时间≤3年（例如，提供动手动物护理的短期志愿者或不经常旅行且没有预期高风险旅行的人>服用PrEP后3年） | 与风险类别3（上文）相同 | IM第0天和第7天接种狂犬病疫苗 | 没有 |
5.暴露风险低 | 暴露不常见 | 居住在美国的典型人士 | 不適用 | 没有 | 没有 |
缩写：IM=肌内注射；IU=国际单位；PEP=暴露后预防；PrEP=暴露前预防。
*暴露的性质和所从事的工作类型是确定一个人的风险类别时要考虑的最重要变量。所提供的示例旨在作为指导，但最终应根据具体情况进行分类，并考虑暴露的性质。有些人可能被归类为与所提供的例子所建议的人不同的风险组。例如，大多数兽医都处于风险类别3，因为他们在与动物直接接触后面临公认的暴露风险。然而，经常对疑似患有狂犬病的哺乳动物进行尸检的兽医病理学家可能具有狂犬病病毒暴露风险，该风险更符合风险类别2而不是风险类别3；这些人应遵循关于其活动最适合的风险类别的建议。同样，大多数洞穴探险者并不经常进入高密度的蝙蝠洞穴；那些这样做的人可以遵循风险类别2而不是风险类别3的建议。参与狂犬病病毒诊断的人员，如果处理狂犬病病毒感染组织的频率较低，或者所执行的程序不涉及接触神经组织或打开疑似狂犬病动物的颅骨，可以考虑遵循风险类别2的建议，而不是风险类别1的建议。†有关当地疾病生物地理学的问题，应咨询地方或州卫生部门。原发性免疫原性是指在完成推荐的初次疫苗接种计划后2-4周达到峰值的免疫原性。免疫力没有改变的人应采取适当的反应，并且不常规建议检查滴度。建议免疫力改变的人在加强疫苗接种后1周≥但理想情况下，在完成建议的时间表后2-4周）和参加高风险活动之前，通过实验室检测确认狂犬病抗体滴度≥0.5IU/mL。各个实验室制定了特定于设施的规则，规定是否应对所有人员进行可接受的抗体滴度的实验室确认，无论人员的免疫力是否改变。长期免疫原性是指在完成初级狂犬病疫苗接种系列后>3年对狂犬病病毒产生记忆反应的能力。**无法识别的暴露是接受者可能不知道发生的暴露；例如，在不显眼的个人防护设备损坏过程中，测试狂犬病动物神经组织的人员或在野外对蝙蝠进行生态学研究的人员可能不会注意到。§¶††公认的暴露是咬伤、抓伤和飞溅，通常由人记录，因为暴露不寻常（例如，与蝙蝠接触）或疼痛（例如，被浣熊咬伤或抓伤）。当狂犬病抗体滴度为<0.5IU/mL时，应提供加强疫苗接种。在对免疫功能正常的人施用这些加强针后，无需检查用于验证加强针反应的抗体滴度。对于免疫功能低下的人，应在每次加强疫苗接种后≥1周（理想情况下为2-4周）验证指示的抗体滴度。持续风险是指狂犬病PrEP初级疫苗接种计划完成后>3年狂犬病风险升高。狂犬病病毒不太可能在死亡动物体外长期存在，因为病毒通过干燥、紫外线照射和其他因素而失活。传播给动物产品处理者（例如猎人和动物标本制作师）的风险尚不清楚，但推测为低风险（风险类别5）；无论从事何种职业，都应避免直接接触哺乳动物的唾液和神经组织。§§¶¶†††除非接受者的免疫力改变，否则不需要在推荐的加强剂量后检查滴度。
图 假设患者的长期免疫原性*管理（A-E）†，，谁收到了免疫实践咨询委员会推荐的2剂狂犬病暴露前预防计划**，并且具有公认的暴露持续风险（风险类别3）—免疫实践咨询委员会，美国，2022年§¶
缩写：ACIP=免疫实践咨询委员会；IM=肌内注射；IU=国际单位；PEP=暴露后预防；PrEP=暴露前预防；RIG=狂犬病免疫球蛋白。
*在初次接种系列疫苗后>3年）接触狂犬病病毒抗原后，长期免疫原性被认为是一种成功的免疫回忆性反应（即抗体水平迅速升高）。
†患者A在第21-3年接受了推荐的加强剂量，患者B和C在第1-3年接受了推荐的一次性滴度检查。A-C患者的推荐选择包括1）在接种2剂初次系列疫苗后第21至3天（患者A）接种一次性狂犬病疫苗加强剂，以及2）在接种2剂初次系列后1-3年进行一次性狂犬病抗体滴度检查（患者B和C）。
§患者D未接受推荐的一次性滴度或加强剂量，但在暴露发生前重新调整为ACIP建议。重新比对包括检查滴度。如果滴度为≥0.5IU/mL，则无需采取进一步措施，并认为患者已重新符合ACIP建议。如果滴度为<0.5IU/mL，患者D应接受加强剂量，然后在1周后（最好是2-4周后）再增加滴度，以确认适当的反应。
¶患者E未接受推荐的一次性滴度或加强剂量，并且在重新调整到ACIP建议之前进行了暴露。该患者应接种RIG和4剂狂犬病疫苗PEP系列，适用于既往未接种疫苗的人。
**在对免疫功能低下的人进行加强接种后，应确认可接受的抗体滴度（即≥0.5IU/mL）。
建议引用本文：RaoAK、BriggsD、MooreSM等。使用修改后的暴露前预防疫苗接种计划预防人类狂犬病：免疫实践咨询委员会的建议——美国，2022年。MMWRMorbMortalWklyRep2022；71:619–627.DOI：http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7118a2 .
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页面上次审核日期： 2022年5月10日
内容来源：美国疾病控制与预防中心
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