余国志
临床医生:细菌抗药性进化不关我的事 精选
2015-6-30 16:40
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标签:进化, 抗生素, 抗药性, 临床医生

前一段时间,有人争论医学到时是不是科学。很显然是。然而医生和科学家两种职业之间到底有什么区别?医生从事的职业属于科学实践,科学家从事的职业才是属于真正的科学研究。当然二者之间的这种差别不是绝对的。医生主要关心疾病能不能治好,病人在治疗的过程中有什么症状和表现,当然至于治好与治不好的背后究竟发生了什么,医生并不会过多去关心,当然医生也没有那么多的精力去关心。 

除此之外,医生可能存在知识的欠缺而不能了解某些疾病发展的内在机理。几年前,Penn State的一位进化生物学家Andrew F. Read 像Lancet投了一篇稿件,对疟原虫对青蒿素的抗药性进行了理论阐述,并建议世界上对于疟原虫的抗药性进行全面筛查。然而稿件很快就被拒绝了。编辑给出的拒绝理由是:

进化生物学超出了我们期刊大多数读者的理解能力。”

言下之意就是,读者理解不了进化生物学,那篇文章他们读不懂,因此不接受发表。当然,Lancet的大多数读者肯定是医生。医生不能理解进化生物学,在医学实践中可能会出现很多问题。比如在癌症治疗方面,80%以上的因癌症死亡的患者,都是死于癌症复发。很多患者表面上好像是痊愈了,但是在高强度的药物治疗过程中,大多数癌细胞都被杀死了。但是一小部分癌细胞残留下来,形成高度抗药的细胞群,当这小部分细胞卷土从来,患者已经无药可治,面临死亡。

因此,提出生活史理论(lifehistory theory)的那位进化生物学家 Stephen Stearns不久前联合几位进化生物学家倡导面向医学生开设进化生物学课程。不知道我国的医学生是否开设了进化生物学课程。当然对于本来就学业沉重的医学生,多一门进化生物学更是雪上加霜。但是我觉得这是很必要的。

这样的问题同样存在治疗感染那些医生的群体中。最近澳大利亚邦德大学(Bond University)和格里菲斯大学(Griffith University)的研究人员对一万多名医生进行调查。调查他们对细菌抗抗生素的认识和看法。调查结果显示,医生群体对于这一问题的认识很矛盾。一方面他们大多数人都知道细菌抗抗生素的机理,以及这一问题不断在加剧。另一方面,他们觉得他们在这一过程中几乎没有责任,他们觉得抗性的发展是由于病人没有遵医嘱服,或者是政府和其他国家对抗生素管理不善,或者是医疗设施的问题。 

然而,医生对此究竟有没有责任?当然我在此不讨论医生乱开抗生素完成医院“任务”的问题,以及其他一些明显乱用抗生素的问题。 

细菌对抗生素产生抗性,这一问题想起来十分简单,通常的人会觉得细菌的某个基因发生了变异,导致它对某种或者多种抗生素产生抗性。然而实际上比想象的要复杂得多。我们最近研究发现,一个在自然天条件下十分敏感的细菌,一旦进入体内,其对抗生素的抗性就能提高几十倍上百倍(目前结果尚未发表)。关于其他抗性问题我在之前的博文,超级细菌来了?别怕一文中有部分提及。此时,医生应该对细菌的抗性背景有快速的了解(比如细菌是否抗药,甚至抗哪种药)。 

在临床上上如何使用抗生素的问题,目前也有些争论,普遍的主张是在感染早期一次性使用大剂量,尽快杀灭细菌。在个前提是假设是,患者感染的均为敏感菌株。一旦患者感染了抗性菌株,即使极少数,理论上来说,治疗都将变得十分困难,因此必要考虑联合抗生素治疗等。因此医生应该搞清抗药背景,以及什么时候使用什么剂量,是否联合使用抗生素等等。 

当然,除了医生的理论不足制约医院抗药细菌治理之外,还存在时间和技术上的限制。医学实践人命关天,我们只好在其他地方少制造一些抗性细菌。


延伸阅读:A. R. McCullough, J. Rathbone, S. Parekh, T. C. Hoffmann, and C. B. Del Mar. Not in my backyard: a systematic review of clinicians' knowledge and beliefs about antibiotic resistance J. Antimicrob. Chemother. 2015 : dkv164v1-dkv164.

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