药疹的诊治

    男科生殖器药疹也是挺多见的。药疹的诊断主要根据病史及上述特征性临床表现，主要依据如下（1）发病前有明确的用药史。（2）初次用药有潜伏期，一般1~3周或更长。（3）起病突然，常伴明显瘙痒或疼痛。（4）可伴发热和全身症状，少数有脏器损害。（5）皮损多形，多对称分布，色鲜红。（6）停用致敏药物后皮损逐渐消退。

    药疹的治疗原则首先是停用可疑致敏药物或调整剂量（靶向抗肿瘤药物），慎用结构相近药物，促进药物代谢排出，及时抗炎，防治感染等并发症，加强支持治疗及创面护理。

    （一）停用可疑致敏药物

    停用所有非必需（停药不会导致患者原发病病情迅速恶化和可能出现危及生命的情况）的药物，换用分子结构不同的替代药物。轻型药疹通常在停药后症状逐渐缓解，皮损在2周内完全消退。对于肿瘤患者出现抗肿瘤药物相关药疹，可参照美国卫生及公共服务部对常见不良事件评价标准（CTCAE 5.0）对皮疹进行分级。1~2级严重程度（不影响日常生活且无皮肤以外其他系统不良反应）可观察或对症处理，不需要停用抗肿瘤药物。3 级及以上严重程度需要考虑调整剂量或停药，但必须在肿瘤科医生的指导下进行。

    （二）促进药物排泄

    鼓励患者多饮水或静脉输液，促进药物排出，尽快消除药物反应。心脏功能不全、肾脏功能不全的患者要谨慎补液。

    （三）轻型药疹的治疗

    多数患者在停用致敏药物后症状逐渐改善，一般不需要住院治疗，治疗以外用药物治疗为主，可以配合系统用药。1.外用药物：主要为糖皮质激素类药物，辅以润肤剂修复表皮屏障。急性期红肿可外用炉甘石洗剂，糜烂渗出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，每次15~30 min，每天数次，连续1~3 d，直至控制渗出。除糜烂性皮损外，均可外用糖皮质激素制剂，如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏、氟轻松乳膏等。2.系统用药：（1）抗组胺药：首选第二代H1受体抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等；伴有睡眠障碍者，可选用马来酸氯苯那敏、桂利嗪、赛庚啶等第一代H1受体抗组胺药。（2）糖皮质激素：对于皮损面积（body surface area，BSA）广泛（>20%）的非住院轻型药疹患者，可短时间（3~5 d）口服糖皮质激素（如泼尼松，建议剂量为0.5 mg·kg-1·d-1）；或者单次肌内注射复方糖皮质激素（如复方倍他米松 5 mg）。

    （四）重型药疹的治疗

    对于重症药疹患者，可因治疗不及时或出现并发症引起死亡，必须高度重视，应早期诊断、及时评估患者病情严重程度，建议尽快转诊到具备相关诊疗条件的上级医院皮肤科住院治疗。主要的治疗措施有：1.防治感染：加强日常创面护理、注意无菌操作，避免继发感染。目前国内外指南均不建议常规使用系统性抗菌药物进行预防性治疗。建议每隔48 h对破溃皮肤区域进行细菌采样检测。系统性抗菌药物治疗的指征包括：从皮肤培养结果中发现单一菌株的数量显著增加、高热和炎症指标升高并持续5d以上或发生明显增加或病程中出现再次升高、患者体温骤降或病情恶化。选用抗菌药物时应避免使用易过敏药物（注意避免交叉过敏或多价过敏的药物）。若药敏试验结果未报，宜选用广谱、不易致敏、不易耐药的抗菌药物；药敏试验结果回报后，可根据结果选用相应的不易致敏的抗菌药物。抗菌药物疗效欠佳时，应怀疑可能感染耐药菌及是否并发其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，适时调整治疗方案。2.支持治疗：部分患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱等，应及时纠正，并维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压；对其他器官系统受累的患者，也应做相应处理（如伴有肝功能受损时，应予保肝处理）；酌情予能量合剂。3.静脉滴注糖皮质激素，通常予1~2 mg·kg-1·d-1起始量（泼尼松为例），一般7~10 d，控制病情后可快速减量。4.静脉注射人血丙种免疫球蛋白：一般400 mg·kg-1·d-1，连用3~5 d。5.免疫抑制剂：如环孢素可单用于SJS/TEN的治疗，推荐剂量3 mg·kg-1·d-1，以皮损消退、出现再上皮化为停药时间点。其他免疫抑制剂，环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、TNF-α抑制剂等，也有作为替代治疗的报道。6.血浆置换：若常规治疗效果不佳时可考虑使用，可助于清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。

    （五）严重急性全身过敏反应的紧急救治

    1.过敏性休克：如果发生休克，可参照《严重过敏反应急救指南》推荐意见、《2020世界过敏组织严重过敏反应指南》等相关指导意见进行诊疗。2.喉头水肿：在肌内注射肾上腺素的基础上，可配合咽喉喷雾0.1%肾上腺素、糖皮质激素雾化吸入及吸入短效β2肾上腺素能受体激动剂（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者应及时行气管切开术。

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