皮肤移植重塑阴茎癌龟头：逐步视频演示与文献回顾
Athanasios Pappas , Ioannis Katafigiotis, Marjan Waterloos,
Anne-Francoise Spinoit , Achilles Ploumidis
译者：河北工程大学附属医院泌尿男科 杜江平
摘要 引言：龟头重塑是表浅阴茎癌（Tis, Ta, T1aG1, T1aG2）治疗的可用选择。我们在这篇文章采用视频逐步演示了皮肤移植重塑阴茎癌龟头技术，并回顾了相关文献。材料与方法：手术步骤得到逐步演示。起初患者接受了包皮环切术。龟头标识区域后，给予完全剥离上皮和皮下组织。创面再给予诊断活检排除癌侵，每个区域都独立送检。评估需要移植的皮肤面积。用取皮机从大腿处切取中厚皮瓣。皮瓣行网格化开窗处理后，覆盖龟头并多处缝线固定。放置16F硅胶尿管及耻骨上引流管。阴茎用多层纱布和弹力绷带包扎。结果：患者次日出院。7天后去除尿管和敷料。耻骨上引流管继续保留7天。患者禁欲6周，并密切随访。结论：龟头重塑是一种即时新兴富有吸引力的手术方法，已经得到EAU指南推荐用于治疗癌前病变和浅表病损。其总的满意度和性功能恢复情况是可以接受的，可以被认为是治疗表浅阴茎癌的理想方法。
1.引言
阴茎癌虽然不常见，但其发病率存在地理差异，且与人乳头瘤病毒有密切关系。三分之一的阴茎癌病例与HPV有关，尽管其发病高峰期是在生命的第六个十年，但是也可能发生在年轻患者身上。根据欧洲泌尿学协会指南，手术与浸润性治疗的选择均取决于疾病的分期和侵袭性，阴茎保留更适合于T1a（TNM分类）以下的表浅性病损。根治性手术，如部分切除和全切除术，可能会影响性功能或排尿，也可能影响生殖器敏感性，并还可能对患者的心理和生活质量产生不利影响。另一方面，阴茎保留手术目的是保护性功能和改善美容效果，无论是否重建，也要完全切除原发肿瘤。龟头重建自2000年由Depasquale开始就被认为是一种新的技术，最初只是用于治疗广泛性闭塞性干燥性龟头炎。如今也建议将其作为表浅性阴茎癌手术治疗的适宜选择（Tis，Ta，T1aG1，T1aG2）。我们在视频演示中详细描述了阴茎癌龟头皮肤移植技术，并且我们回顾了关于该手术的相关文献。
2. 手术步骤
2.1 步骤1：一般准备 将患者置于仰卧位，双腿略微外展。全身麻醉下进行手术。术前给予广谱抗生素。手术室内剃除外生殖器官和大腿内侧毛发，并使用抗菌溶液进行手术皮肤准备。手术区域遮盖，仅使生殖器和大腿暴露在外。通常右侧大腿处是右手利手术医师站立位置的首选。
2.2 步骤2：包皮环切术和止血带用具 包皮皮肤的标记，就在冠状沟下和阴茎体上（a）。环形袖状方法切除阴茎的多余包皮（b）。龟头表面重塑时将止血带放置于阴茎根部（c）。
2.3步骤3：龟头标识区域与切除皮肤皮下组织 从尿道口到冠状沟标识区域（d）。自尿道口至冠状沟切除每个区域龟头的皮肤和皮下组织，深层的海绵体组织随即暴露。用剪刀或15号刀片更有利于解剖。解剖平面位于增厚的粘膜和海绵体之间。解剖时外科医生必须注意，不能残留病损黏膜，尤其是接近尿道口的位置。另一方面，深层解剖到海绵组织时，应避免引起不必要的出血或损害美学效果。所有区域被切除后，行深层海绵体组织活检除外受侵。每个区域必须独立送检。之后释放止血带，用双极电凝创面止血。为避免坏死组织对移植创面的影响，应该限制过度电凝。
2.4步骤4：评估移植面积、获取和放置移植皮肤 通过在龟头周围放置白纸来准确地估计所需的移植皮肤面积。吸收在纸上的血确定了移植创面的面积。将纸张放置在供皮的大腿前或内侧，标记取皮边界时，应考虑移植皮肤收缩问题。用取皮机获取中厚程度的移植皮肤。移植皮肤的厚度从0.02到0.04厘米，并细心修剪处理。
外科医生用手术刀刀片对移植皮肤进行穿孔网格化处理，以便渗出的积血积液排出，从而提高移植皮肤的存活率。移植皮肤从腹侧开始覆盖在龟头上。用缝线（5-0可吸收的聚乳酸）将移植皮肤固定在龟头创面上。如果环切术时，发生过度切除包皮和强烈粘连，可以通过对移植皮肤边缘外翻与远端皮肤吻合，来重建冠状沟。由于移植皮肤倒置且直接接近尿道，因此进行尿道口切开术，以防止可能出现的尿道口狭窄。
2.5步骤5：伤口敷料包扎、尿流改道和随访 留置尿管和耻骨上造瘘管，防止尿液浸湿伤口。阴茎伤口先用石蜡纱布包扎，之后用多层纱布覆盖，再用弹力绷带包扎。
手术后第二天出院，同时医嘱指导患者卧床休息两天，以便移植的皮肤更好的固定。纱布和尿管于7天时去除，同时观察有无炎症或坏死组织。为了保护移植皮肤，患者继续用耻骨上造瘘管排尿7天以上。建议患者6周内避免对移植皮肤进行任何摩擦和性生活。之后患者每3个月接受一次检查，为期2年；每6个月一次，为期两年；然后每年一次检查。
3. 讨论
阴茎癌对患者心理造成影响，不仅来源于疾病是癌症的影响，而且还有手术对阴茎外观、性功能和排尿的影响。外科治疗主要是对癌症浸润的龟头和海绵体组织实施广泛的部分或全部切除术。然而，患者难以接受手术致残的结局，引发了阴茎保留并重建手术的新诉求，即便是癌前病变、浅表性病变或更为晚期的肿瘤。这种手术目的在于尽量去除肿瘤的前提下，保留阴茎和增进生活质量。
龟头重塑被认为是泌尿科重建领域的一项新技术，其实该技术始于治疗干燥闭塞性龟头炎。现今EAU指南推荐，将其用于非侵袭性疾病首选治疗，或者局部化疗和激光治疗失败的二线方案，甚至可用于恶性浅表性肿瘤（Ta, T1a (G1, G2)）治疗首选。回顾龟头重塑手术的文献，发现随访30个月并无癌症相关死亡报道，局部复发率也仅在0%-6%。龟头重塑可以是全部（TGR）或部分（PGR，切除上皮少于50%）。PGR适用于病损影响龟头少于50%。在PGR时，病损处上皮和皮下组织目测可切除的边界是清楚的。TGR曾在既往研究中得到详细描述，但是尚未有视频逐步演示。包皮环切术后，首要步骤是龟头的每个区域自尿道口到冠状沟，切除上皮和皮下组织，暴露海绵体组织。切缘阳性与否对阴茎癌手术至关重要，因此每个区域都要独立送检。为了证实无受侵，这个阶段深层海绵体活检非常关键。万一切缘阳性，虽然有些作者认为对早起病变可以观察，但是仍建议必须实施辅助治疗或手术。值得强调的是，当考虑PGR和TGR双方面时，阳性手术切缘（PSM）可达到45％，而单实施TGR时PSM仍报道高达20％。即便是TGR总的复发率仅为4％，但是仍有10％需要再次手术治疗。更多病例将龟头切除术作为二线治疗。
接下来重要步骤是，移植皮肤的面积评估、获取和移植。尽管移植可能存在排斥，但是TGR移植失败并不常见。深层海绵体丰富血供减少了移植失败和重新移植。在一项对17名患者的研究中，其中两名患者显示部分移植皮肤缺失和伤口分离，并在之后通过保守治疗痊愈。在一组涉及25名患者的研究中，1例移植皮肤未能完全愈合，之后患者接受了再次龟头切除术。该患者的组织学显示为侵袭性II级pT1 SCC。
在手术操作过程中有几个关键步骤可以提高皮肤移植的成功率。松开止血带后，应精心凝固海绵体细小血管的出血，准确无误消除任何潜在血肿，但同时要保护移植床正常血管。此外重要的是，获取0.02-0.04cm范围内的中厚移植皮肤，应仔细修剪，以适合间断缝合固定促进移植皮肤存活。一些作者提出了不采用缝合固定移植皮肤，而是用缝线扎紧浸有普罗伐因敷料在新龟头上方法（Todga技术）。此外还有一些外科医生建议，为了防止任何潜在的出血或血肿的形成，而在移植皮肤上进行多处小切口（开窗）方便少量渗出物排出。
结束手术时留置尿管并敷料覆盖。为了拔除尿管后尿流转道，我们建议留置耻骨上造瘘管。尤其是癌肿侵犯尿道口和尿道黏膜时，必须行造瘘。主要出发点在于移植皮肤上的尿流冲击，创面愈合可能会受到影响。
通常龟头重塑手术风险不大，可能会出现出血、感染和血肿。患者通常康复迅速，接受美容效果，其龟头感觉恢复也很快，并且阴茎功能得以保留。在大多数TGR研究中，患者术前性功能状况多在3-5个月得到恢复。然而，至关重要的是，一定要告知患者，如果切缘阳性则需要辅助治疗或再次手术。
4. 结论
龟头重塑是一种新兴的新型外科手术，该技术已经得到EAU的推荐，用于治疗癌前病变和表浅性病损。最为重要的是，谨慎选择、获取和缝合固定移植皮肤在龟头创面上。手术切缘阴性对于肿瘤治疗非常重要，可以免于再次手术。龟头重塑从总体满意率和性功能恢复来看是可以接受的，对于表浅性阴茎癌治疗也是一种理想的选择。
尊重原文版权，敬请读者注意，此译文仅供参考，翻译如有误请指正。如有侵权，请告知。
心得体会：此方法采用的区域定位和独立送检，是很有意义的，对于最大限度肿瘤切除也是很重要的。此手术方法似乎在一定程度上，与之前本人写的博文《皮损多点定位切除》有一定相通性，以后两种方法的融合，或许是手术改进的考虑出发点。另外，美学修复在恶性肿瘤治疗中的运用，在遵守肿瘤治疗原则基础上，也是值得进一步尝试的。
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