狂犬病基本知识（要点）（下）

狂犬病的诊断

 临床症状:人类狂犬病的前驱症状包括咬伤部位的瘙痒、疼痛或感觉异常以及胃肠不适。 狂躁型狂犬病的典型特征是易怒、躁动、感觉过敏、自主神经紊乱，并伴有恐水、怕风和全身性弛缓性瘫痪。

 最近应用的检测技术包括磁共振成像(MRI)、弥散加权成像（diffusion-weighted  imaging）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging ）和生物标记物（biomarkers）。   

传统的快速细胞染色和组织病理学(HP)方法仍在使用；然而，未能检测到缺少内基氏小体（Negri bodies）的阳性狂犬病病例。

在小鼠(3-4周龄或2天龄新生小鼠)或小鼠神经瘤细胞系(neurobrastoma cell line, Neuro2a/CCL 131)、幼地鼠肾(baby hamster kidney, BHK 21/C13）细胞、Vero细胞和McCoy细胞中分离狂犬病毒是最可靠的方法。

直接荧光抗体试验(dFAT)是世界动物卫生组织（OIE）和世界卫生组织（WHO）最广泛推荐的狂犬病诊断方法，是在犬的新鲜脑组织中作抗原诊断的金标准。

基于核酸的检测和DNA微阵列（microarray，基因芯片）也在使用中。　

只有实验室检测才能确诊狂犬病。　　　

治疗方法

人和马的狂犬病免疫球蛋白目前可用于被动免疫。

小干扰RNA (siRNA)靶向狂犬病毒核蛋白(N)和聚合酶(L)基因作为抗病毒药物正在开发中。

迄今人类狂犬病的治疗尚未实现0的突破：尚无一个公认治疗成功的病例。

预防和控制

需要加强监测，准确和及时地诊断和适当地报告。

WHO建议对处理感染或疑似感染材料的所有工作人员进行预防性免疫。

暴露前预防接种程序包括第0、7天的两次注射。建议高危人群每1－3年加强接种1针。

在欧洲的野生动物狂犬病控制项目中，SAG 2、SAD Bern、SAD B19等狂犬病毒株被用于口服疫苗免疫。

暴露后预防(PEP)包括清洗伤口、及时按适当程序接种4支疫苗，必要时还应同时在伤口周围注射人源或马源抗狂犬病免疫球蛋白。

以前累计接种过2支或以上疫苗者，无论过了多少年，再次暴露后只需在0、3天共接种2针加强针，终生不要再接种狂犬病免疫球蛋白。

　　　接种狂犬病疫苗后的保护期

　　　可细分为绝对保护期、有效保护期和相对保护期。

1）　绝对保护期的规定相对保守：暴露后全程接种疫苗（PEP）后的3个月，或加强接种后的半年为绝对保护期。在此保护期内，再次暴露（无论多么严重）后都不需要再接种疫苗。

2）　相对保护期为无限长：只要以前进行过暴露前或暴露后疫苗接种，即累计接种过２针（或以上，其中至少２针间隔７天或更久）疫苗，对于非咬伤类型的轻微暴露，均可不进行加强接种；对于超出轻微程度的暴露，无论过了多久，都只需加强接种１－2针（终生不需要再接种免疫球蛋白）。

3）有效保护期相对固定：可认定暴露前或暴露后全程接种完疫苗（２针或２针以上，其中至少２针间隔７天或更久）后有效保护期为半年－1年，加强免疫后为1－3年。在此期间，对于不是特别严重的一般性暴露，都不必进行加强接种（有效保护期属于相对保护期的第一阶段）。

接种疫苗后的风险评估

迄今为止，在中和抗体浓度达到或高于0.5 IU/ml 的个体中，从未报告过狂犬病病例。 

健康个体在完成了WHO推荐的免疫接种程序后，抗体滴度高于这个最低值的实际上达到了100％。  

暴露后接种狂犬病疫苗越早效果越好。但万一耽搁了也不要过于担心。有大量病例证明，在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行处治也可能有效。 狂犬病毒一旦进入神经元，则它仍有潜在的可能被中和，虽然早期研究认为这种可能性较低。

某些延迟接种疫苗却仍然有效的病例间接证明：狂犬病毒的抗体不仅能中和外周神经细胞内的病毒，在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒。

  　　发病前检测到足够高的抗体，就可肯定不会再发病。发病前检测到足够高的抗体，就证明其大脑功能尚未受损，至少是未严重受损，体内（包括CNS内）就不可能再有狂犬病病毒潜伏，就不会再发病。

　　　避免狂犬病疫苗的滥用。

　　　70年来，中国的人狂犬病有3个流行高峰和3个低谷。每年死亡人数的最大波动幅度在7,037人（1981年）和159人（1996年）之间。

　　人狂犬病年度死亡人数的这种波动与狗群数量的波动密切相关（在其他国家，通常还与狗的疫苗接种比例有关），也与狂犬病毒自身的消长和流行规律有关，而与人群疫苗接种量关系不大（疫苗对当年人群死亡率的影响不超过30%）。

　　　如果完全不进行暴露后预防，我国每年狂犬病死亡人数的上限是1万人。

　　　中国的狂犬病疫苗使用量按每年1,500万人份计算，实际上至多只有1,500分之一用在了真正需要的人身上，即接种了疫苗的人当中有99.9%以上本来都是可以不接种狂犬病疫苗的。所以，非常有必要进行狂犬病风险的定量评估和防治的成本/效益分析。

十日观察法

“如果动物（主要指狗和猫）在10天的观察期内，仍然保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可以终止处治（不再接种疫苗）。”（WHO）

结论和展望

为了有效地控制狂犬病，医疗和兽医部门之间的合作是必要的。

狗、猫暴露前的预防接种、消除流浪动物、公共卫生教育等是控制动物狂犬病的组成部分，综合采取这些措施是彻底消除人狂犬病的必由之路。

加强以实验室为基础的野生动物和家畜监测是必要的。

暴露后管理包括对与确诊或疑似狂犬病动物接触的动物进行6个月的严格检疫。

通过大众传播媒介和讲习班开展提高认识运动。

所有暴露于疯动物者要向医生报告并及时进行暴露后预防（PEP）。

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　　狂犬病基本知识（要点）（上） 2020-03-24