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孙燕院士谈精准医学

已有 1971 次阅读 2016-11-22 10:20 |个人分类:精准医学|系统分类:观点评述


精准医学 国际大讨论 优秀论文分析

2016-11-22

为什么说《自然》和《新英格兰医学》文章误解了精准医疗? http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIyNDA2NTI4Mg==&mid=2655411025&idx=1&sn=35fae3f ...(89)次阅读|(0)个评论

精准医学

  中国临床肿瘤学的最重要的传统就是几位前辈定下的多学科综合治疗。强调团队精神(team work)和个体化(个别对待)。精准医学自2015年提出以来,笔者认为是临床医学的一个传承和发展的新阶段。

  自古以来无论西方还是东方,对肿瘤的认识总是受时代的限制。在没有显微镜的时代都只能从宏观认识。古希腊的体液学说和中国传统医学的气血凝滞学说都说明一定问题,但从现代来看就有很多谬误和不足。自列文虎克(16321723)发明显微镜以来,细胞病理学发展使人们直接看到肉眼看不到的细胞和一些微生物。所以,魏尔啸(18211902)的《细胞病理学》是划时代的进步,使我们看到肿瘤细胞的分化、浸润和通过淋巴于血流转移,是肿瘤分期、分级的基础。但他忽视并反对近代病理学奠基人罗吉坦斯基的液体病理学说,忽视了神经和内分泌对疾病的影响。进入分子生物学的时代,就需要从基因表达和基因突变来认识和处理肿瘤,分子病理学就是精准医学的组成部分。

  中国传统医学的辨证论治和正虚学说是与精准医学和现代免疫学相通的。不过,我们祖先辨的是寒热虚实,我们今天辨的是受体、基因表达和突变。靶向治疗最好地诠释了中国传统医学的“同病异治、异病同治”,充分说明了两者是不同时代相通的临床诊疗准则。

  精准治疗的前提是精准的诊断,这在非小细胞肺癌(NSCLC)、乳腺癌及其他一些常见肿瘤中都已经进入临床实践。以前,病理报告只写是恶性或腺癌、鳞癌,再加上分化程度就够了;而今天,乳腺癌如果不报告ER/PRHer-2KI-67等结果就是不合格的,这些结果已经被认为是分类和制定治疗计划的不可或缺的依据。同样,NSCLC 的基因突变,例如EGFRK- rasAlk-EML4 融合基因等也都是决定治疗计划的重要依据。在亚洲NSCLC50%以上的关键基因已经解开,使治疗效果有了一定程度的改善,其他还有几种常见肿瘤基因检测也对治疗的选择具有重要参考意义。

  另一个重要发展是对肿瘤免疫的进一步了解,除了细胞免疫以外,PDL/PD-1 成为精准治疗的重要组成部分。美国卡特总统患黑色素瘤,而且有脑转移,经过PD-L1抑制剂Keytruda获得CR(肿瘤完全消失,持续4周以上),让全球惊讶。中国医生应当更能理解祛邪扶正的重要,这是肿瘤患者能否稳定下来和长期生存的重要一环。

  我们寄希望于全基因组测序,希望能解开很多重要癌症发生进展的分子生物学关键基因,但这对临床医生来说还任重道远。詹启敏院士在河南林州食管癌高发区做了有益的工作,但目前还有大部分基因未能解开,因此无法提供研究的靶点。也许这即世界多数国家倡导给肿瘤患者全基因测序积累资料,但都反对给健康人查体测序的原因,因为解开这些基因仍然需要很多研究。

  在笔者看来,精准诊疗仍然在很大程度上是需要努力的方向。向患者提供“最新最好的诊疗选择”仍然需要根据现有的规范加上已有的经验。虽然努力追求精准,但很难事事做到精准。

医生尊重患者分子生物学检查的结果,但不能做这些报告的尾巴,需要根据患者全部的细节做出决断,并在实践中不断矫正自己的判断,修订治疗计划。周恩来总理曾经说过:“做一个好医生要有个追求,不断提高学习一辈任劳任怨检讨一辈子。”

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1 郑永军

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