第一节  病邪性质

 

一、肠道病毒的特性

能够引起手足口病的病原体主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组4、5、7、9、10、16、19型，B组2、5型，埃可病毒和新肠道病毒71型（EV 71），其中以EV 71及Cox Al6型最为常见[1]。

（一）理化共性

一般而言，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、乙醇、来苏尔等消毒剂及去污剂和弱酸有抵抗力，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，人的胃酸、胆汁不易将其杀死，在污水或含有机物的水中可长期存活。病毒的耐酸性决定了其可通过粪-口传播，耐热性决定了其在较高温度下仍可自我复制。但病毒对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

（二）生物学特性

柯萨奇病毒的最大特点为能使小白鼠致病，根据其乳鼠致病的不同，可分为A、B两大组。A组病毒至今已发现23个型（A1～24型，其中23型已归入埃可9型），此组病毒可使乳鼠发生广泛的骨骼肌肌炎和坏死，引起弛缓性瘫痪。但大多不易在组织培养中分离。B组病毒已发现6型（1～6型），可使乳鼠发生局灶性肌炎及棕色脂肪坏死、心肌炎、肝炎、脑炎、胰腺炎等，引起肢体震颤和强直性瘫痪，B组病毒可在组织培养中分离。

埃可病毒已发现31个型（1～34型，其中10、28、34型已归入其他病毒），只对人类有感染性，而对乳鼠不致病。猴肾或人肾细胞对埃可病毒很敏感，常用以分离病毒。自1986年以来又发现了免疫特异性与已知柯萨奇病毒及埃可病毒不同的新肠道病毒68～71型。肠道病毒各型之间一般无交叉免疫，仅少数型别之间有抗原性交叉。

（三）感染途径和致病特点

病毒从咽部或肠道侵入，于局部粘膜或淋巴组织中繁殖，并由局部排出，此时可出现局部症状。继而病毒又侵入局部淋巴结，并由此进入血循环导致病毒血症（第一次病毒血症）。病毒可随血流带至全身各器官如中枢神经系统、皮肤粘膜、心脏、呼吸器官、肝、胰、肌肉等处，在该处进一步繁殖引起病变，并再次进入血循环，引起病毒血症（第二次病毒血症）。

不同病毒株具有组织亲嗜性不同，靶器官各异，引起不同系统病变。病理变化视所侵犯的器官及程度而不同。中枢神经系统病变和脊髓灰质炎相似，但一般较轻，以脑膜炎症为多见。脑炎患者有灶性单核细胞浸润及退行性变。柯萨奇B组病毒感染在新生儿常引起广泛病变，涉及脑、肝、心，以灶性坏死为主，伴淋巴细胞及中性粒细胞浸润。心肌炎患者常有间质瘀血及炎性细胞积聚，心肌纤维灶性坏死，细胞核固缩、破裂、心包炎性浸润等。肌肉可见严重细胞浸润或肌纤维坏死。

（四）临床表现

肠道病毒感染临床表现复杂多变，病情轻重差别甚大。同型病毒可引起不同的临床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现。

1．呼吸道感染  埃可病毒及柯萨奇病毒的很多型均可引起，以上呼吸道感染为常见，也可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染。肠道病毒68型可引起小儿毛细支气管炎和肺炎。

2．疱疹性咽峡炎  主要由柯萨奇A群及B群病毒引起，埃可病毒引起较少。本病遍及世界各地，呈散发或流行，但以夏秋季多见。传染性很强。潜伏期平均4天左右，表现为发热、咽痛、咽部充血、咽部有散在灰白色丘疱疹，直径1～2mm，四周有红晕，疱疹破溃后形成黄色溃疡，多见于扁桃体、软腭和悬雍垂。一般4～6日后自愈。

3．出疹性疾病  又称流行性皮疹病（epidemic ixanthemata），柯萨奇病毒及埃可病毒均可引起。多见于婴儿及儿童，成人较少见。潜伏期3～6天。出疹前多有上呼吸道症状如发热、咽痛等。皮疹于发热或热退时出现，呈多形性，有斑丘疹、斑疹、猩红热样皮疹、风疹样皮疹、疱疹及荨麻疹样等。不同形态的皮疹可同时存在或分批出现。可伴有全身或颈部及枕后淋巴结肿大。

4．手足口病  主要由柯萨奇病毒A5、9、10、16型引起，尤以A16多见。多发生于5岁以下小儿，传染性强，可暴发流行或散发。初起低热、厌食、口痛等。口腔粘膜出现小疱疹，后破溃形成溃疡。多分布于后舌、颊及硬腭，亦可见于齿龈、扁桃体及咽部。多同时在手足皮肤出现斑丘疹，偶见于躯干、大腿及臀部。斑丘疹很快转为小疱疹，较水痘皮疹为小，2～3日内吸收，不留痂。预后良好，但可复发。有时可伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。

5．脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病  柯萨奇病毒A群、B群和埃可病毒的许多型以及肠道病毒71型均可引起此类疾病。

肠道病毒脑膜炎的临床表现与其它病毒引起者差异不大，有发热、头痛、呕吐、腹痛，肌痛等症状，常伴发皮疹，1～2天内出现脑膜刺激征。脑脊液细胞数增加达100～200，偶可高达1000以上，初以中性粒细胞占多数，后则以单核细胞为主。蛋白质略高，糖和氯化物正常。病程一般5～10天。

柯萨奇病毒A2、5、7、9及B2、3、4、均可引起脑炎，尤以埃可病毒4、6、9、11、30型亦可引起脑炎，埃可病毒9型多见。临床表现与乙型脑炎相似，但部分病例常伴有皮疹、心肌炎等。柯萨奇B群可在新生儿和婴儿中引起病情危重的广泛性脑炎，常伴心肌炎和肝炎。

二、发病季节与气象因素

（一）手足口病的发病季节

据国家CDC统计[2]，我国手足口病一年四季皆有发生，2008~2011年高发季节以春夏之交开始到夏秋之交结束（第12周~31周，见表2-1，图2-1，2-2），但由于各个地区发病率的波动，每年的发病季节有所变迁。例如2009年发病高峰较2008年早移4周（由17周提前到13周，见图2-1）[3]，2011年发病高峰较2009年、2010年后移，其原因主要在于广西、河南、广东、湖南、浙江、河北、山东和陕西等8省报告病例数减少导致，8个省份减少的病例数占总差异的69.24%。

表2-1  2009年我国不同时间段手足口病发病情况

 

（二）手足口病不同病原学感染的时间分布

广东省疾控中心[4]调查了2009年-2011年手足口病普通型病例不同病原学检测情况（表2-2），在此基础上，国家疾控中心[2]进一步统计了2010年-2011年手足口病不同病原学感染的时间分布（图2-3）。总的看来，不同病原学感染并无明显规律性。

表2-2  广东省2009-2011年手足口病轻症病例病原学检测情况

数据来源：广东省传染病疫情网络报告系统（2009~2011年，截至7月31日24时）

 

（三）手足口病与气象因素的关系

气象因素虽不是引起手足口病等肠道传染病的直接原因，却是影响传染病发生发展的重要因素之一，更是中医外感病因学说的基础。气温、湿度、气压等气象要素不仅可以影响人体的免疫力，而且对生活在环境中的手足口病等肠道病毒和媒介生物的繁殖及传播也有很大的影响[5，6]。陈澜祯[7]等对局部地区手足口病流行期间的气象环境资料进行分析，认为引发手足口病的肠道病毒在亚热带湿润气候条件下极易生存与传播，手足口病的流行产生与气候等环境异常有密切关系。

刘立等[8]通过对石家庄市2009年手足口病报告发病数与同期温度、露点、湿度、气压、风速等多个气象要素情况的分析，结果随气温逐步上升达到病毒繁殖所需的基本温度后，手足口病就开始急剧增多，并逐渐在高温高湿低气压的气候条件下达到最大值，秋季迅速下降，冬季维持最低发病水平，说明肠道传染病的周期性变化源于气象条件的变化[9]。进一步分析发现，4月份每日报告手足口病发病数随着气温的升高、湿度的增大而增加，随着气压的降低而增高，与日平均气温成正比，与气压成反比（见图2-4）。将平均温度、最高温度、最低温度、露点、平均湿度、最高湿度、最低湿度、气压、风速等气候因素与同期日报告发病数进行相关分析，结果日报告手足口病发病数与日最高气温、最低气温、露点、最高湿度、最低湿度、平均湿度、风速无关，与日平均气温和每日气压相关。高气温、低气压的天气条件不仅抑制了污染物的扩散，同时人体常因缺氧引起呼吸急促、心率加快、头痛、恶心、呕吐和无力等症状，从而使机体抵抗力下降，可以导致更多的手足口病病例发生。从全年来看，手足口病的发生与高气温、高湿度（相同压力，同一温度时，相对湿度大的气体的露点温度比相对湿度小的气体的露点温度高）、低气压等气象因素密切相关。

席林华等[9]研究发现，本病易发生在温差变化大，低气压高温高湿条件下，风向集中在吹偏东、偏南的潮湿风向。即以温差（日最高气温-日最低气温）为6.11～8.10℃最易发病，其次在4.11～6.10℃及8.11～10.10℃，温差在4℃以下极少发病。最小相对湿度45% 以上，持续高温高湿天气，发病住院数明显增加。平均气压小于1015hPa，占总病例数的97.13%。

 

（四）手足口病重症和死亡病例的时间分布

国家疾控中心统计了2009-2011年我国手足口病重症和死亡病例的时间分布（图2-5），发现2010年重症病例和死亡病例均居高，其分布与发病人数呈正相关，均集中在高发季节[10]，也可能与当年患者的EV71感染比例有关。

（五）我国手足口病每月报告病例数的时空分析

国家疾控中心分析了2010和2011年上半年我国手足口病发病和死亡情况的时空分布（图2-5），说明不同地区的发病和死亡情况每年呈规律性变化，并影响全国的总体变化。

    三、审症求因

审症求因是确立病邪性质另一种手段，或者说方法。我们在行业建设项目实施过程中，对不同类型的手足口病患者进行了证候学调查和专家的问卷调查，得到了如下结果。

（一）北京地坛医院

327例手足口病并发中枢神经系统患儿进行证候学调查，按证候分型结果为：湿大于热型208例（63.8%），热大于湿型79例（24.2%），温热型40例（12.2%），不同证型的病原学统计无差异。

（二）深圳市第三人民医院等

对2115例手足口病患者进行证候学调查和证素分析，结果提示表证期患者的风热证素频数6109，证素频数/总频数为40.55%；湿热证素频数5743，证素频数/总频数为38.13%。

（三）29位专家的问卷调查

在国家中医药管理局行业建设项目（200907001-3）执行期间，我们调查了29位中医和中西医结合手足口病专家，统计对手足口病病邪性质的认识，选择温热的占62.1%，湿热占62.1%，热毒占44.8%，戾气占17.2%。

表2-3  调查表主要数据统计

注：体质指患儿体质，邪性指病邪的性质，病变指疾病的变化，余指其它。符叶指符合叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述；呕、惊、抖指呕吐，易惊，肢抖，斑疹；咽峡疱疹是“它们是否意味阳明燥热迫于血分是血分证”的缩写。

附手足口病证候规律、病因病机专家调查表：

鉴于您在本专业的造诣，特聘请您为国家中医药管理局行业建设项目“手足口病中医药防治方案和证候规律研究”顾问，并请您回答和阐述下列问题（附件1、2、3供参考）。

1.请选择：以下问题可单选或多选。

（1）手足口病的致病原因为          。

①温邪；②戾气；③湿热；④热毒。

（2）手足口病的重症、危重型与普通型的差异是否与病因有关？你认为与那些相关        ?

①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤病情的变化。

（3）手足口病的皮疹有疱疹、丘疹和斑疹的不同，也有相互的兼夹，不同的皮疹表现与下列因素相关        。

①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④流行的地区；⑤其他          。

（4）手足口病的发热可有可无，但重症必见发热，是否与下列因素相关        ？

①病邪的性质；②患儿的体质；③流行的季节；④疾病的变化；⑤其他        。

（5）手足口病的顺传与逆传是否符合叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”论述       ？

①符合；②不符。

（6）手足口病“逆传”的主要征象有       。

①持续高热不退；②疲乏、嗜睡；③呕吐、易惊、肢体抖动；④口唇青紫、发绀；⑤胸闷，气短；⑥舌红绛、脉细数；⑦皮疹稠密，色黑晦暗。

（7）手足口病辨证论治以采取        辨证方法为宜。

①卫气营血；②三焦；③脏腑；④分型；⑤分期；⑥六经；⑦其他        。

（8）手足口病的病位在        。

①肺；②脾；③心；④肝；⑤肾。

（9）手足口病的病机特点是         。

①热；②瘫；③痫；④瘀；⑤痰；⑥其他          。

（10）手足口病的传变过程是         。

①卫气营血；②六经；③三焦；④疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期。

（11）手足口病的皮疹属于        。

①卫分；②气分；③营分；④血分；⑤手太阴肺经；⑥足太阴脾经；⑦其他        。

（12）手足口病的皮疹属于        。

①阳明热毒；②太阴湿热；③气分热盛；④营分热毒；⑤新感入络；⑥其他        。

（13）据调查，普通型手足口病患儿多以皮疹为首发，无前驱期症状，其发病是否为         。

①直中；②越经；③新感入络；④太阴风热内窜血络（气分还是营分？）；⑤其他         。

（14）调查表明，出疹类型为斑疹、咽峡部疱疹可能为重症病例危险因素，是否意味着阳明燥热迫于血分是血分证        ？

①是；②否，应该是           。

（15）根据手足口病患儿不同时期（“疹前期-出疹期-坏证期（可无）-恢复期”）的症状体征频数确定主要证候、兼夹证候，通过证素分析出不同时期的主要病机、次要病机，然后确定相应的基本方与随证（兼夹证）加减方案（称之为“分期辨证”），而放弃“分型辨证”模式，是否更能够体现中医临床特色？

①是；②否，应该                。

2．请阐述：

（16）根据您的临床体会，阐述手足口病的病因病机、传变规律、辨证模式。

四、归纳分析

（一）病邪的温热性质与肠道病毒的特性

1．理化特性  肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，但如果外界温度超过50℃可被迅速灭活，提示了病邪的温热性质。

2．生物学特性  各型肠道病毒之间一般无交叉免疫，仅少数有抗原性交叉，临床可见患者反复发生手足口病。

3．致病特点  不同病毒株的组织亲嗜性不同，靶器官各异，可引起多种系统的病变。

4．临床表现  肠道病毒感染临床表现复杂多变，病情轻重差别甚大。同型病毒可引起不同的临床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现。

（二）病邪性质与手足口病的发病季节和气象因素的关系

1．高发季节  本病高发季节为春夏之交和夏秋之交，形成两个高峰。从空间分布看，虽然高发地区集中东部沿海，但鉴于我国南北跨度大，中部地区以3-5月为主，东北地区则以7-8月为主，华南地区则一直高发，直至秋季到来。

2．气象因素  本病易发生在温差变化大，低气压高温高湿条件下，风向集中在吹偏东、偏南的潮湿风向。以温差为6.11～8.10℃最易发病，其次在4.11～6.10℃及8.11～10.10℃。最小相对湿度在45%以上，平均气压小于1015hPa。

3．重症和死亡病例的时间分布  总的看来，2010年重症病例和死亡病例均居高，其分布与发病人数呈正相关，均集中在高发季节。

（三）病邪性质与审症求因

北京地坛医院的调查结果表明，湿大于热型208例（63.8%），热大于湿型79例（24.2%），温热型40例（12.2%），而深圳市第三人民医院等的证素分析结果为，风热证素40.55%，湿热证素38.13%。提示审症求因的结果，患儿的病邪性质不仅仅是湿热，还存在部分风热（温热）。

（四）病邪性质与专家调查

专家调查结果显示，选择温热的占62.1%，湿热占62.1%，热毒占44.8%，戾气占17.2%。

（五）病邪性质的理论分析

1．从肠道病毒的特性和手足口病的发病季节、气象因素看，手足口病的病邪性质以湿温为宜。但根据临床调查结果显示，病邪仍然存在不夹湿的风热或温热属性，这符合“疹为太阴风热”（风热侵袭手太阴肺经）“疱为太阴湿热”（湿热侵袭足太阴脾经）的认识。尽管在第三人民医院的证素分析中似乎风热（温热）更占优势，但由于临床上疱疹与丘疹往往兼夹，实际上湿热的情况应该更多一些。

2．关于“戾气学说”，虽然更能体现手足口病的传染性特征，但在中医学临床体系中，传染与不传染存在重大差异，但那只是体现的预防领域内，现代医学对此有更加深入的认识。遣方用药的依据往往是病邪性质。因此，辨别风热（温热）还是湿热还是最重要的事情。

3．鉴于以上，手足口病的病邪性质以湿热为主，风热为辅，或笼统称为风热夹湿。后一种似乎更加贴切，因为风热可夹湿，也可不夹湿。

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