三、从一种体制转向另一种体制

中医学体制的近代转型的实质是从一种体制转向另一种体制，也就是说转型后的中医学体制不是对之前体制的继承性发展，而是发生了质的变化。这种质变不仅表现在体制化层面，更重要的是观念层面发生了变革。

传统中医群体主要由两部分组成：一是官医群体，一是民医群体。官医群体有特定的管理机构进行管理，民医群体由于其个体性和分散性致使官方的管理长期缺位。相比较而言，官医群体的数量远小于民医群体，肩负民众健康责任的就是这部分被官方放任发展的群体，也就是说，民医群体的状态最能代表传统中医的真是状态，官医只是传统中医中特殊的存在。由于民医流动性较强，所以很难有固定的组织对其进行管理，开业的医生在一定程度上还会受到行会的管控，但是对于为数众多的游医来说，管理者只能是他们自己。所以自律在中医群体中被广泛认可和肯定，尤其是儒家的仁、义、礼、智、信成为医德规范的重要蓝本。民间医生有坐堂医和游医之分，二者一静一动，一点一线，共同勾画出民间医疗的面。但是他们之间缺乏必要的交流和联系，即使后来学派产生，也只是代表了部分民医的有限交流，绝大多数医生还是以个体经营为主。这主要是因为中医学在古代被划归为“技”的范畴，所以保密性成为医者赖以生存的保障。毕竟医学理论家在医者群体中是极少的一部分，纵观中医学理论发展史，也并不是每个朝代都会出现理论大家的，大多数的医者还是以医术为生，那么掌握一张秘方或者一门诊断技艺就是必要的了。这就是医者之间少有交流的根本原因。进入近代之后，传教士将西方的社团制度引入中国，不仅加强了同行之间的交流，而且进一步促进医学理论的发展。中医界的有识之士也效仿建立医学社团，不仅打破了传统中医相互独立的局面，而且也逐渐拉近不同派系之间的距离。中医群体社团意识的觉醒是中医学体制化的前提，只有通过不断的交流才能激发新的思维，进而产生出新的理论。近代中医社团的组建，既有业学术团体的性质又兼具联合抗争的职能，尤其是以神州医学总会为代表的社团第一次联合全国中医药团体组成“医药救国请愿团”，请求教育部及国务院将中医学纳入教育系统之后，这种群策群力的方式成为民国时期中医界进行抗争的主要方式。群体的价值获得认可并被广泛采用，越来越多的医学社团建立起来，既加强了中医界之间的联系，又使医学知识获得充分交流。原本个体性的、互不干涉、互不交流的模式被打破，全体中医致力于争取中医学校教育合法权的抗争中。

传统中医的职业身份认同存在差异，官医资格的取得依靠政府的选拔或者考试，合格者给予相应的品阶；民医的资格认证权却在民众手中，主要衡量标准就是医术的高低，只有真正具有医术的人才能被民众认可，以此同时，一些开业的医生也会由所在行会的会员进行认可。官医的管理有着严格的程序，除了其自身的道德自律之外，还受到管理机构的约束。民医的医德规范没有成文的规定，我们能接触到一些文字记载大都散见于医著中。从起内容看，医德规范与儒家价值观关系密切，尤其是“仁”思想，被医者发展成为“医乃仁术”理念而成为医者群体的共识。不管是“爱人”还是“仁术”，表达出的都是医者的“贵生”情怀，对生命的尊重是医者最基本的道德。而在行医施治中保有的诚信和恭敬之心，是对医者自身道德素养的要求，同时也决定了医者的医德规范是靠自律实现的。在缺乏制度性和规范性约束的情况下，民医群体的行医活动还能经久不衰地发展下去，就表明民医这种职业是被民众认可的，道德自律在民医的职业化进程中发挥着至关重要的作用。近代以来职业医生逐渐成为医疗活动的主体，尤其是西医学体制本土化后，医院和医学校成为职业医生的主要活动场所。政府越来越重视对医生的管理，相继出台一系列条款规范医生的行为，如《医师（士）管理暂行规则》、《西医条例》和《中医条例》等，都是对医生职业的制度性规定；而且此时专著性的医德规范书籍——《医业伦理学》也问世了，分别从医生的人格、医患关系、同业关系和医生与社会的关系四个方面进行了详细的论述，是中国近代第一部医学伦理学著作，同时也标志着医生职业化过程中道德伦理的重要作用。不管是政府出台的政策法规还是专业性论著，对于医者群体来说都具有他律色彩。中医群体的职业化最终以《中医条例》的颁行得以确立，该条例明确了中医的最终管理权归卫生署，并在署内设中医委员会协助管理。它奠定了中西医并存情况下医药管理统一的行政体制，结束了中央国医馆管理中医药的畸形现象，是近代医政管理的重要进步。而且该条例规定：中医学校毕业得有证书者方可准予行医资格，这可以视为是承认了中医学校的合法性。相关执业规范以及处罚条款具有强制性意义，对于原本依靠自律来进行医德规范的中医群体来说，增加了行医规范的客观性，自律与他律的结合，进一步完善了中医职业化。

传统中医学的传承依靠的是师徒制原则，这种方式在官学教育机构中同样占据重要地位。师徒相授模式体现的是人际间的传播关系，不管是师徒还是父子亦或者是同行切磋，不同的是医学知识传授难度上的差异，但是其表现出的业内性是不变的。师徒制的实施首要是择徒，鉴于有的老师一生只传授一人继承其衣钵，所以选择徒弟的标准就比较高，主要包括资质、悟性以及品德等。除了见诸于书籍中的显性知识之外，中医学中还包括大量的缄默知识，这些知识的传授通常是在日常的经验中潜移默化进行的，这就需要徒弟拥有较强的顿悟能力。师徒传承模式与中医学的特点是相适应的，尽管这种方式不能大量培养人才，毕竟还有官方医学教育作为补充。近代教会医院的兴建带来的是对医生数量的需求，为解决医生短缺的问题，嘉约翰开办了博济医校培养中国学生，该校课程安排、教材编写以及学制年限都采用西式教育模式，表现出与师徒传承完全不同的性质。第一年共招生12人，学制为3年，类似现在的全日制教学，结束了之前边工作边学习的状态。学校能致力于专业医学知识的传授而不涉及宗教知识的传播主要是因为创办人嘉约翰不是传教士医生，而是职业医生并取得了医学硕士的学位，所以他强调医学教育的纯粹性。这种将教学从传教活动中脱离出来的做法，与当时美国专业的医学校相似，表明专业的西医教育已经开始。博济医校为中国近代医学教育打开了一扇新的大门，在其体制的影响下，创办中医学校教育的思想开始萌芽，1895年浙江瑞安建立起中国第一所中医学校——利济医学堂。利济医学堂的建立是以西医学校为模本的，所以它有一套严格的管理制度，学生的入学资格、课程安排、考试、试医以及毕业后的开业行医等方面皆有涉及，具有极强的系统性。为了明确这些制度，创办人陈虬制定了《利济医院习医章程》。学堂要求学生在求学过程中全程在校，这种集中管理，使教学活动更有效。加之西方科学知识的宣传及普及，让学生在习医过程中对时局有更清晰的认识，这是传统医学教育难以比拟的，反映出陈虬等创始人希望通过学校教育以开启民智的诉求。学校教育的批量培养人才模式受到中医界的追捧，尤其是在西医群体急速膨胀的时期，如何扩大中医群体的规模成为迫切需要解决的问题，学校教育无疑成为最佳选择。虽然也有人对采用学校教育培养中医人才提出质疑，认为短时间内是难以培养出合格的中医人才的，但是民国时期中医群体面临的生存危机让他们将关注的重点集中于如何改良自身以适应政府的需求层面上。不管是社会文化背景还是政治环境所表现出的对西方科学文化的追求以及摒弃旧文化、旧事物的决心，都促使中医群体不得不进行改革。随着西医学体制的本土化，中西医学间的论争也从最初的医理层面逐渐转向体制层面，尤其是在政府公共卫生体制建设的推动下，中医在人才培养模式和方法上都实施积极的改革政策。为此，中医学校课程中都增加了西方的卫生学、生理学、病理学等内容，极大地丰富了中医学教育的内容。虽然摒弃师徒制对中医学教育来说是莫大的损失，但是还原到当时的社会背景中，学教育有其存在的必要性。现代中医教育改革中增加师徒制模式，是因为学校教育的弱点凸显出来，中医学中的经验传承得不到最大程度的发挥，这是时代赋予教育的职能。近代中医学摒弃师徒制转向学校制，不仅要完成教育观念的转换，而且教育内容和方法都进行了革新，是近代改革大潮中独具特色的一员。

诊疗模式从家庭到医院的转变也是革命性的。首先表现在医患关系中谁处于支配地位上。传统家庭式的模式是以病人为主体的，医生的工作只是进行诊治并处方，病人有不采纳这种意见的权利，甚至有的病人在医生处方时还会提供自己的意见以影响医者。病人在家庭式的诊疗模式中享有话语权和决定权，医生的主要作用是诊断。医院模式中却不同，病人一旦委托给医院就丧失了话语权，医生在治疗过程中拥有绝对的权威。更重要的是中医群体也意识到医院体制充分显示出其整合社会医疗资源的优势，这让中医以个体经营为主导的医疗活动相形见绌。“西医制度化的医疗空间以一种集体控制结构为基础，将病人从其复杂的社会关系网络中分离出来，这无疑有利于对病人作客观、持续的诊视和治疗。”①医院模式的优势越来越突出，随着民众对医院的接受和认可，建立中医院也迫在眉睫。医院是病人集中的场所，如何做到消毒除菌防止疾病的交叉感染是首要解决的问题。西医院拥有一套严格的卫生制度、完备的消毒设施和独立的隔离病房，可以有效地预防和阻止疾病的传染。所以建立中医院，卫生制度的引入是关键。尽管这些知识与制度对中医群体来说是陌生的，但是为了弥补这种缺陷，在建立医院时中医界投入大量人力、财力在卫生体制建设上。中医院相较于西医院是一个中西医学知识共存的空间，这决定了中医院在建立之初就具有中西医结合性质，而且医院体制毕竟以病菌理论、消毒技术和卫生知识为基础，这就决定了扩充中医学知识内容的必然性和必要性。

近代中医学体制的转型是对传统体制的颠覆，这些颠覆体现在组织方式从个人到社团，职业化规范由自律到他律，教育方式从师徒制到学校教育，医疗空间从家庭到医院，它们不是简单的继承性发展，而是突破性的革命性变革。近代之后，尽管中医学内容变化较小，但是从体制上看，它原本的个体性、师徒制传授以及家庭式诊疗等特点被削弱了。