资料来源：夏庭伟，杨越，郭静. 探析叶天士斑疹辨治思想. 中国中医基础医学杂志，2015，21（9）：1076-1077+1080

摘要：叶天士为我国清朝的温病大家，对温病学的发展作出了巨大贡献，其对斑疹的辨治提出“点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹”。斑疹的发生机理为“斑属血者恒多，疹属气者不少”，“若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也”；临证过程中首先应辨明斑疹之阴阳属性，红紫色斑疹多属于阳热性质，淡红色斑疹多属于阴证性质；再根据其属性确定相应的治法，阳热性质的斑疹宜用清化之法，阴证斑疹宜温补之法且应以病体为本，避免损失正气；根据斑疹的形态、色泽等判断预后，斑疹色黑而光亮或四旁有赤色环绕、斑疹发出后神情清爽等属于预后较好的征兆，斑疹色黑而晦暗、斑疹发出后神志昏迷等属于预后不良的表现。

斑疹为温病发病过程中的常见症状，是皮肤科常见疾病。斑疹是斑和疹的统称，其形态、色泽等对疾病的发生发展具有重大的提示意义。清代名医叶天士对斑疹的辨治思想尤为精辟，对临床具有很好的指导作用，故作此文探析叶天士斑疹辨治思想，以飨读者。

1  释斑疹之理

对于斑疹的不同，叶天士提出“点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹”。斑疹的发生机理为“斑属血者恒多，疹属气者不少”，“若斑色紫，小点者，心包热也； 点大而紫，胃中热也”[1]。其弟子在《临证指南医案·斑痧疹瘰》中描述得更为生动形象：“斑者，有触目之色，而无碍手之质，即稠如锦纹，稀如蚊迹之象也。或布于胸腹，或见于四肢”，“殆伤寒、瘟疫诸症，失于宣解，邪蕴于胃府，而走入营中，每有是患尔”[2]。其中“蕴”、“走”二字可谓是妙笔生花，“蕴”字点出邪气的郁闭，而“走”字则突出了热邪易于生风动血的特点。

章虚谷亦注解道：“热闭营中，故多成斑疹。斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经”，“火不郁不成斑疹”，“点小即是从血络而出之疹，故热在心包； 点大从肌肉而出为斑，故热在胃”[1]。故可知点大成片、色红或紫、抚之不碍手为斑，多由热郁阳明、迫及营血而发于肌肤；其形如粟米，色红或紫，高出皮肤之上，抚之碍手为疹，多因热邪郁滞、内闭营分，从血络透发于肌肤。

2  辨斑疹之性

叶天士云：“春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨。[1]”斑疹总由火邪郁于营血所引起，而火之属性具有阴阳之分，不独由温热之邪所引起，亦有因脏腑虚损所引起，临证当审慎辨别。

2.1  阳证斑疹多红紫属火热

叶天士云：“按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外证所合，方可断之。[1]”指出一般而言斑疹色红为热邪内迫营血，迫于血则发斑，迫于营则发疹，色紫提示热势深重，色黑为热毒已极，临证要综合全身症状全面分析。

2.2  阴证斑疹多淡红为虚寒

叶天士云：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑。或胸微见数点，面赤足冷，或下利清谷，此阴盛格阳于上而见，当温之。[1]”提出阴证斑疹有虚性和阴性之别，两者均属虚寒性质。吴锡璜认为，其机理为“寒郁于下，逼其无根失守之火聚于胸中熏灼脾胃，传于皮肤而发斑点”[1]。虚性斑疹特点为淡红色，全身症状见四肢清冷，口不甚渴，脉不洪数； 阴性斑疹则仅胸前微见数点，并见面赤足冷，下利清谷。

3  治斑疹之法

对于斑疹的治法，叶天士根据斑疹阴阳属性而确定，总原则是阳证者清之，阴证者温之。

3.1  阳证斑疹宜清化

对于阳证发斑，叶天士提出当以“清疏郁热”为要，即透达热毒，使毒邪能顺利外透，邪热不致壅结于里，与营分证的“透热转气”治疗意图是一致的。见斑疹色紫点大，体质气血充实者，他主张“大用清凉透发”，使用大剂量清凉透发之剂，其中以清透热邪、凉血活血止血为主，视病情酌加清热解毒或轻疏卫分药。如叶天士云：“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属； 如从湿热陷入者，用犀角、花露之品，参入凉血清热方中。[1]”此侧重在斑之治法，斑宜清化，勿宜提透。诚如吴鞠通《温病条辨·上焦》第16条所言：“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹……禁升麻、柴胡”；《温病条辨·中焦》第 23条记载“斑疹，用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉。[1]”斑多为热邪郁滞所引起，用升提则易使热血上涌而衄，疹则当视情况而定。后世学者抨击此为悖论，殊不知为曲解其意也。

《临证指南医案·斑痧疹瘰》云： “大抵由失表而致者，当求之汗； 失下而致者，必取乎攻。火甚清之，毒甚化之；营气不足者，助其虚而和之托之”，“若先生之法，本乎四气，随其时令之胜复，酌以辛凉辛胜，及甘寒、苦寒、咸寒、淡渗等法治之”[2]。此侧重于疹之治疗，表闭者当解肌发汗以透邪，火毒炽盛宜苦寒清解毒邪甚或攻下，营气不足者宜甘寒助之。

叶天士指出：“若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。[1]”章虚谷注解道：“斑疹夹杂，经胃之热，各随其部而外泄，热邪入胃，本属气分，见斑则属于血分者多矣。疹由血络而出，本属血分，然邪由气而闭其血，方成疹也，必当两清气血以为治也。[1]”故对于斑疹并见者，虑其气血分均有邪气侵扰，而采用两清气血之法。

对于热仍不解者叶天士云：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。[1]”对此，《临证指南医案·幼科要略》给出了答案：“若日多，胃津消烁，苦则助燥劫津，甘寒宜用。[2]”甘寒之品具有清热与生津之功效，生津可以从玉女煎、梨皮、蔗浆之类得到体现，且对于肾水不足之人还应使用咸寒滋肾，未病先防，此重在滋养阴液，舌干黑无苔用大剂滋养如鸡子黄、生地黄、阿胶之类调理，苔黑而中心燥者在救阴中酌加苦下之大黄、芒硝类。

对于阳明热毒所引发的斑疹，叶天士主张：“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。[1]”采用金汁类清火解毒之品治疗，而对于大便燥结者当使用攻下之法。

3.2  阴证斑疹宜温之

对于阴证发斑的情况，叶天提出“当温之”，临床可用温补元阳之肉桂、附子等药，或白通汤之类以温阳散寒、引火归原。对于此处要点陈光淞提出阴证发斑的辨证，主要在“下利清谷”4字，要符合“澄澈清冷”的特点，否则虽然见到其余诸证，也不可按阴盛格阳而治[1]。《临证指南医案·斑痧疹瘰》对此另有看法：“至于阴斑一说，见象甚微，若必指定些些之斑点为阴，犹恐不能无误。想前人此例，无非觉后人勿执见斑为实热之义也。吾故曰：必参之脉象及兼证方妥。[2]”故告诫后世，一见斑疹不可偏执于实热所致，亦有虚证所致者，临证当详审脉象及全身症状再施以温补之法。

3.3  兼顾病体

叶天士明确指出：“老年或平素有寒者，以人中黄代之”[1]，表明运用此法有损伤脾胃之弊，对于素体脾胃虚寒者代以较为和缓的人中黄。除此之外，仍多次强调照顾病体的重要性：“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”，“面色苍者，须要顾其津液”，“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”[1]。这一点充分体现了治未病的思想，以病体为本，既病防变。

4  审斑疹之预后

叶天士提出斑疹的形态、色泽等可以对预后作出一些提示。《临证指南医案·斑痧疹瘰》：“总以鲜红起发者为吉，色紫成片者为重，色黑者为凶，色青者为不治。盖有诸内而形诸外，可决其脏腑之安危，邪正之胜负也。[2]”叶天士云：“黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者，或依法治之，尚可救； 若黑而晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转红成可救者。[1]”若斑色黑而色泽光亮，提示热盛毒重，病情危险，但气血还充足，尚有抗邪外出的可能，如果及时采取正确的治疗犹可转危为安；若斑色黑而晦暗，表明正气已衰亡，热毒极重而正不胜邪，预后不良；若斑色黑而隐隐，且四旁呈现赤色，则是邪毒郁伏不能外达，气血尚充，用大剂凉血解毒透热之药，使其郁伏之邪透达于外，则斑色亦可由黑转红而现可救之机。

叶天士还提出：“斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意； 如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故。[1]”斑疹的外发为邪热外达之象，透发后应神情清爽、脉静身凉，才是邪热外解、脏腑气血渐趋平和之象； 相反的情况，斑疹虽发而出现神昏的表现，则是正虚不能胜邪，邪热内陷，或因胃中津液枯涸，火热炽盛，提示预后不良。叶天士也指出：“宜见而不宜见多。[1]”《临证指南医案·斑痧疹瘰》：“须知出要周匀，没宜徐缓。[2]309”斑疹外露，不见则邪闭而无外发之象，多见则病情重；且分布要均匀，缓缓消失为佳兆，反之则病情可能反复，预后不良。

5  结语

叶天士对于斑疹的阴阳辨别、化斑思想、判断预后等方面，在继承先贤的基础上发前人所未发，述理透彻，寓意深奥，为后世学者带来许多启发，对临床具有重要的指导意义。

参考文献（略）