已经患肠息肉多年，也曾经肠镜下摘除过，但今年体检又发现数个，消化科医生建议住院治疗。作为医生，我当然也应该了解了解相关知识。

一、一种内涵含混的诊断

所谓“肠息肉”，泛指大粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括有腺瘤(其中有绒毛状腺瘤)，儿童型息肉、炎症息肉及息肉病等。从病理上来看，其内容不一，有的是良性肿瘤，有的是炎症增生的后果，但由于肉眼看来大体相似，因此这一含意笼统不清的病名“息肉”一直被习惯采用。

临床上，“肠息肉”常见于直肠和乙状结肠，表现为单个或多个隆起性病变。通常有以下五种类型：

1. 炎症性息肉

是由于各种原因导致的肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，又名假息肉。这种息肉多见于溃疡性结肠炎，慢性血吸虫病，阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。常为多发性，多数较小，直径常在1厘米以下，病程较长者，体积可增大。外形多较窄、长、蒂阔而远端不规则。有时呈桥状，两端附着与粘膜，中段游离。组织学表现为纤维性肉芽组织，上皮成分亦可呈间叶样变。

2. 淋巴性息肉

多见于20-40岁成人，在儿童亦可发生，以男性多见。这种息肉多发于直肠，尤其是下段直肠，多数为单发，亦可多发，大小不等，直径可自数毫米至3-4厘米。表面光滑或分叶状或有表浅溃疡形成。多数无蒂，有蒂时亦短粗。组织学上表现为分化良好的淋巴滤泡组织，局限于粘膜下层内，表面覆盖正常粘膜。可以看到生发中心，往往较为扩大，有核分裂像，但周围淋巴细胞中无核分裂像，增殖的滤泡与周围组织分界清楚。淋巴息肉不发生癌变。较少见的是良性淋巴性息肉病。表现为数量很多的淋巴性息肉。呈5~6厘米的小球形息肉，多发病于儿童。组织学变化于淋巴性息肉同。

3. 幼年性息肉

约90%发生在10岁以下的儿童。息肉外观为圆形或卵圆形，表面光滑。90%生长于距肛门25厘米的范围内，直径多数小于1厘米，绝大多数有蒂，约25%为多发性，组织学上表现为分化好而大小不规则的腺体，有的形成囊性扩张，中贮粘液，间质增生，并有较多炎性细胞浸润，有时表面有溃疡形成。

4．增生性息肉

是肠息肉种最常见的一种，多分布在远侧结肠。直径很少超过1厘米，其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见，组织学上次种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增多造成皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，其大小及染色质含量变化很小，核分裂较少见。其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。增生性息肉不发生恶变。

5. 腺瘤

腺瘤是结肠的良性上皮肿瘤，根据其组织学结构可分为三种类型：

 (1)管状腺瘤：是圆形或椭圆形的息肉，表面光滑或有分叶，大小不一，但大部分直径在1厘米以下。80%有蒂。组织学表现为多数管状腺腺体，未成熟细胞分布于腺体的所有水平。可有不同程度的间叶样变，有时亦有少量乳头增生。其癌变率在5%左右。

（2)绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，绝大多数为单发。一般体积都较大，直径大多在1厘米以上，大部分为广基，约10%-20%可以有蒂。表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，质软易碎，触之能活动，如触及硬结或固定，则表示有癌变可能。分布以直肠最多，其次为乙状结肠。组织学表现为上皮呈乳头样生长，中心为血管结缔组织间质，亦伴随上皮一起增生，分之成乳头样生长，上皮细胞多间变明显。其癌变率较管状腺瘤大10倍以上。

(3)混合型腺瘤：同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。

二、肠息肉的手术治疗

1. 适应症

可以说，内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法，除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外，一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。其适应症有：

(1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。

(2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。

(3)多发性腺瘤和息肉，分布分散，数目较少。

2. 手术方法

根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用不同的手术方法：

（1）高频电凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉。

（2）高频电凝灼除法：主要用于多发半球状小息肉。

（3）高频电凝热活检钳法：目前很少应用主要被高频电凝灼除法和活检钳除法取代。

（4）激光气化法和微波透热法：适于无需留组织学标本者。

（5）活检钳除法：主要用于单发或少数球状小息肉简便易行又可取活组织病理检查。

（6）粘膜剥离嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者。

（7）分期批摘除法：主要用于10～20颗以上息肉患者无法一次切除者。

（8）密接摘除法：主要用于长蒂大息肉，难以悬于肠腔者采用大息肉密接肠壁电凝切除法。

（9）内镜外科手术联合治疗法：主要用于息肉病患者，即将息肉稀疏区以手术切除，这样即可达到治疗目的，又可维持大肠正常功能。

三、良性还是恶性？

大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。严格地讲，大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，可以带蒂或不带蒂。在大肠息肉中，有些是肿瘤性息肉，有些是非肿瘤性息肉。其中，肿瘤性息肉占70%-80%，与大肠癌关系密切，而非肿瘤性息肉，如炎症性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉，它们的发生、发展与大肠癌关系不大。

在肠镜下，有经验的医生从息肉的大体形状，大致可判断其良恶性。一般来说，带蒂的、直径小于2厘米、表面光滑、镜子推动时活动度好的常为良性，如炎症性、腺瘤性息肉；但如果是扁平的、直径较大（大于2厘米）、表面污秽、有出血溃疡、镜子推动活动度差的，往往恶性的机会较大。

美国一项研究显示，直径小于1厘米的息肉，恶变概率约为l％；l～2厘米间的腺瘤，恶变可能也仅有10％；而大于2厘米的腺瘤，则有46％会恶变。如果是家族性的多发腺瘤，恶变的概率就更大了。

有些息肉由于比较小或非常扁平，经验不足的操作医生可能让其在眼皮底下逃过一劫，经验丰富的医生会有更加“锐利”的眼睛，对可疑之处借助色素内镜与放大内镜等技术，使之无处遁形，再根据息肉表面的腺管开口类型，作出初步性质判断。

当然，这样的判断仅仅是初步的，“终审”仍需将息肉完整切除后送病理检查。