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“肠息肉”与大肠癌

已有 1223 次阅读 2021-9-16 11:04 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦

已经患肠息肉多年,也曾经肠镜下摘除过,但今年体检又发现数个,消化科医生建议住院治疗。作为医生,我当然也应该了解了解相关知识。

一、一种内涵含混的诊断

所谓“肠息肉”,泛指大粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变,包括有腺瘤(其中有绒毛状腺瘤),儿童型息肉、炎症息肉及息肉病等。从病理上来看,其内容不一,有的是良性肿瘤,有的是炎症增生的后果,但由于肉眼看来大体相似,因此这一含意笼统不清的病名“息肉”一直被习惯采用。

临床上,“肠息肉”常见于直肠和乙状结肠,表现为单个或多个隆性病变。通常有以下五种类型:

1. 炎症性息肉

是由于各种原因导致的肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿,又名假息肉。这种息肉多见于溃疡性结肠炎,慢性血吸虫病,阿米巴痢疾肠结核等病的病变肠道中。常为多发性,多数较小,直径常在1厘米以下,病程较长者,体积可增大。外形多较窄、长、蒂阔而远端不规则。有时呈桥状,两端附着与粘膜,中段游离。组织学表现为纤维性肉芽组织,上皮成分亦可呈间叶样变。

2. 淋巴性息肉

多见于20-40岁成人,在儿童亦可发生,以男性多见。这种息肉多发于直肠,尤其是下段直肠,多数为单发,亦可多发,大小不等,直径可自数毫米至3-4厘米。表面光滑或分叶状或有表浅溃疡形成。多数无蒂,有蒂时亦短粗。组织学上表现为分化良好的淋巴滤泡组织,局限于粘膜下层内,表面覆盖正常粘膜。可以看到生发中心,往往较为扩大,有核分裂像,但周围淋巴细胞中无核分裂像,增殖的滤泡与周围组织分界清楚。淋巴息肉不发生癌变。较少见的是良性淋巴性息肉病。表现为数量很多的淋巴性息肉。呈5~6厘米的小球形息肉,多发病于儿童。组织学变化于淋巴性息肉同。

3. 幼年性息肉

约90%发生在10岁以下的儿童。息肉外观为圆形或卵圆形,表面光滑。90%生长于距肛门25厘米的范围内,直径多数小于1厘米,绝大多数有蒂,约25%为多发性,组织学上表现为分化好而大小不规则的腺体,有的形成囊性扩张,中贮粘液,间质增生,并有较多炎性细胞浸润,有时表面有溃疡形成。

4.增生性息肉

是肠息肉种最常见的一种,多分布在远侧结肠。直径很少超过1厘米,其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起,表面光滑,基底较宽,多发性亦常见,组织学上次种息肉是由增大而规则的腺体形成,腺体上皮细胞增多造成皮皱缩呈锯齿形,细胞核排列规则,其大小及染色质含量变化很小,核分裂较少见。其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。增生性息肉不发生恶变。

5. 腺瘤

腺瘤是结肠的良性上皮肿瘤,根据其组织学结构可分为三种类型:

 (1)管状腺瘤:是圆形或椭圆形的息肉,表面光滑或有分叶,大小不一,但大部分直径在1厘米以下。80%有蒂。组织学表现为多数管状腺腺体,未成熟细胞分布于腺体的所有水平。可有不同程度的间叶样变,有时亦有少量乳头增生。其癌变率在5%左右。

(2)绒毛状腺瘤:较管状腺瘤少见,绝大多数为单发。一般体积都较大,直径大多在1厘米以上,大部分为广基,约10%-20%可以有蒂。表面呈暗红色,粗糙或呈绒毛状突起或小结节状,质软易碎,触之能活动,如触及硬结或固定,则表示有癌变可能。分布以直肠最多,其次为乙状结肠。组织学表现为上皮呈乳头样生长,中心为血管结缔组织间质,亦伴随上皮一起增生,分之成乳头样生长,上皮细胞多间变明显。其癌变率较管状腺瘤大10倍以上。

(3)混合型腺瘤:同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。

二、肠息肉的手术治疗

1. 适应症

可以说,内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法,除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外,一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。其适应症有:

(1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。

(2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。

(3)多发性腺瘤和息肉,分布分散,数目较少。

2. 手术方法

根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用不同的手术方法:

(1)高频电凝圈套切除法:主要用于有蒂息肉。

(2)高频电凝灼除法:主要用于多发半球状小息肉。

(3)高频电凝热活检钳法:目前很少应用主要被高频电凝灼除法和活检钳除法取代。

(4)激光气化法和微波透热法:适于无需留组织学标本者。

(5)活检钳除法:主要用于单发或少数球状小息肉简便易行又可取活组织病理检查。

(6)粘膜剥离嵌除法:主要用于扁平息肉或早期癌患者。

(7)分期批摘除法:主要用于10~20颗以上息肉患者无法一次切除者。

(8)密接摘除法:主要用于长蒂大息肉,难以悬于肠腔者采用大息肉密接肠壁电凝切除法。

(9)内镜外科手术联合治疗法:主要用于息肉病患者,即将息肉稀疏区以手术切除,这样即可达到治疗目的,又可维持大肠正常功能。

三、良性还是恶性?

大肠癌癌前病变肿瘤性息肉(又称大肠腺瘤)。统计表明,80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。严格地讲,大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变,可以带蒂或不带蒂。在大肠息肉中,有些是肿瘤性息肉,有些是非肿瘤性息肉。其中,肿瘤性息肉占70%-80%,与大肠癌关系密切,而非肿瘤性息肉,如炎症性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉,它们的发生、发展与大肠癌关系不大。

在肠镜下,有经验的医生从息肉的大体形状,大致可判断其良恶性。一般来说,带蒂的、直径小于2厘米、表面光滑、镜子推动时活动度好的常为良性,如炎症性、腺瘤性息肉;但如果是扁平的、直径较大(大于2厘米)、表面污秽、有出血溃疡、镜子推动活动度差的,往往恶性的机会较大。

美国一项研究显示,直径小于1厘米的息肉,恶变概率约为l%;l~2厘米间的腺瘤,恶变可能也仅有10%;而大于2厘米的腺瘤,则有46%会恶变。如果是家族性的多发腺瘤,恶变的概率就更大了。

有些息肉由于比较小或非常扁平,经验不足的操作医生可能让其在眼皮底下逃过一劫,经验丰富的医生会有更加“锐利”的眼睛,对可疑之处借助色素内镜与放大内镜等技术,使之无处遁形,再根据息肉表面的腺管开口类型,作出初步性质判断。

当然,这样的判断仅仅是初步的,“终审”仍需将息肉完整切除后送病理检查。



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1 郑永军

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