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《传染病学史》札记:《伤寒论》奠定的临床诊疗模式(2)

已有 1150 次阅读 2021-4-17 09:01 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记

3. 《伤寒论》中的逻辑缺陷

聂凡曾经撰写“追问《伤寒论》相关逻辑研究文献的意义”(见2012-09-14《全国第4届中西医结合传染病学术会议论文汇编》,亦见聂广等. 传染病辨证体系规范化实践. 人民卫生出版社,2020.7:90-95),他回顾了近40从逻辑层面研究《伤寒论》的文献,批评了“为逻辑而逻辑”的研究倾向,提出了建立批判性思维的重要性。只有充分认识《伤寒论》中的逻辑缺陷,才可能走出尊古崇经的老路,把《伤寒论》研究带上更高的层次。笔者发现,正面探讨《伤寒论》逻辑缺陷的文献极少,尽管赵洪钧在《伤寒论新解》中指出了其逻辑缺陷,但仍然有所隐晦,梁志清在教学中感到《讲义》在存在诸多逻辑错误(梁志清,尚永普,张富花. 《伤寒论讲义》逻辑错误浅议. 医学与哲学,1990,(8):50-51),仍然不敢直指《伤寒论》。其实,张仲景那样的时代出现逻辑错误是理所当然的事情,没有必要“为圣人隐”。这里,仅就以下方面说说:

(1)概念体系与名实问题:概念是理论的逻辑出发点,也是形式逻辑的起点。尽管多数研究者认为张仲景已经构建了《伤寒论》必要的概念体系,但他显然并未掌握“定义”这一关于概念的逻辑规则,也不可能对内涵和外延有确切理解。比如《伤寒论》101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”“柴胡证”、“柴胡汤病证”、“一证便是”,这里面的三个“证”意思一致吗?而且,“柴胡证”=“少阳证”吗?科学著作中的概念应该具备确切的含义,不能“亦此亦彼”,模棱两可。类似的问题非常普遍,注解《伤寒论》的著作和论文汗牛充栋,以及考校训诂之学特别发达,与学科概念的“非确定性”有密切关系。须知,科学著作并非文学作品,只有确定性概念才具备可操作性、可检验性。这是我国科学文化传统的薄弱环节,也是近代不能产生自然科学的原因之一。

有个段子说:老外苦学汉语十年,到中国参加汉语考试,拿到试题一看泪流满面。原来题目是,请解释下文中每个“意思”的意思:

阿呆给领导送红包时,两人的对话颇有意思。领导:“你这是什么意思?”阿呆:“没什么意思,意思意思。”领导:“你这就不够意思了。”阿呆:“小意思,小意思。”领导:“你这人真有意思。”阿呆:“其实也没有别的意思。”领导:“那我就不好意思了。”阿呆:“是我不好意思。”显然,外国人没有办法理解这么多“意思”的不同意思。类似的段子很多,中西思维的差异往往体现在形式逻辑的应用上。

这是民间语言,但是与我们的贤哲传统有关。例如老子的《道德经》,开篇就说:“道可道非常道,名可名非常名。”文字非常美,关于“道”和“名”的三个含义各有不同,这种学术术语的差异之美意味着什么,不得不令人深思。

当然,古代儒家也希望“名副其实”。孔子鉴于轴心时代大量创造的术语(名)存在互相冲突、含糊不清、名实不符的现象,提出了“必也正名乎”的主张。但是,由于没有“定义”这一逻辑规则,“名实相副”的理想根本不能实现。

定义,亦称界说,是揭示概念内涵的逻辑方法。即指出概念所反映的对象的本质属性。形式逻辑的定义方法是把某一概念包含在它的属概念之中,并揭示它与同一个属概念下的其它种概念之间的差别,即种差。因而定义的公式是:被定义概念=属+种差。定义的规则有:①应相称:即定义概念与被定义概念的外延相等;②不应循环;③一般不是否定判断;④应清楚确切。由于形式逻辑的研究不足,中医学(包括《伤寒论》)基本概念的名实问题,至今仍未得到解决。

(2)外延划分有欠严谨:在形式逻辑中,把概念外延分为若干子类的思维过程称之为“划分”(划分是从属到种,分类则是从种到属,二者方向相反,但规则一致)。将一种疾病区分为不同的类型,实际上就是一种划分。例如“伤寒”,《素问·热论》将其区分为“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”等病(证)。在划分中,被划分的类叫做划分的母项,划分得到的各子类叫做划分的子项。把母项划分为各子项,是依照某一或某组属性进行的,这种或这组属性叫做划分的根据、标准或原则。如依照性别可以将“人”划分为“男人”和“女人”;依照肤色可以将“人”划分为白种人(高加索人种)、黄种人(东亚人种)和黑种人(尼格罗人种,或非洲人种);依照地理位置可以将“人”划分为亚洲人、欧洲人、美洲人、非洲人等等。

要正确地划分,需遵守一定的逻辑规则:①各子项之间没有共同的分子,即各子项之间是全异关系,或者说各子项不相容;②母项的每一个分子都属于某个子项,即各子项要穷尽母项(与枚举不同);③每次划分必须依照同一根据;④每次划分不能越级(例如动物,首先划分为脊椎和非脊椎两类,再把脊椎动物分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等5类)。

毫无疑问,《伤寒论》是研究“伤寒”的专著。由于张仲景没有定义学科的基本概念,导致后代医家在其研究对象上出现“广义伤寒”与“狭义伤寒”两派,“公说公有理,婆说婆有理”,争执不休。继而,由于对“伤寒”的外延划分不很严谨,“六经”的含义更是言人人殊,五花八门。笔者粗略统计了一下,“六经”涵义的后世演绎,可以分为4大类29种理解(聂广等. 传染病辨证体系规范化实践. 人民卫生出版社,2020.7:61-67)。在学术著作的基本概念是造成歧义如此之多,与那个时代缺乏逻辑规范不无关联,也说明“伤寒”这一基本概念存在内涵不清、外延不明的缺陷。

至于,为什么“伤寒”划分为“六经”病证?依据显然来自于《内经·热论》,张仲景只是照搬而进一步发挥。今天看来,如果按照外延划分的规则,它也存在着“子项遗漏”的逻辑缺陷。因为进行逻辑划分必须穷尽,划分出来的子项总和要等于母项的外延,不能遗漏任何一项。为什么是“六经”而不是“十二经”?后人有“伤寒传足不传手”的说法,显然只是“曲护”而并非客观事实。而且最关键的是,作为一种“六经传变”的病理模型,其阶段划分并不完全符合临床实际。

(3)推类方法的有效性:推类是中国逻辑传统中居于主导地位的推理类型,在中医学中称之为“取象比类”,即具有传统逻辑中类比推理的逻辑性质,但它又与传统逻辑类比推理有异,这种相异主要表现在思维的依据、分析的对象、实际的运用、结论的性质等四个方面。实际上,从语言学角度看,取象比类还包含形象思维的特征。

在前期墨家思想中,墨子首次提出了“察类明故”的命题,并把它运用于谈说论辩之中。墨子常以“知类”、“明故”并举的方法说服对方,指出对方的错误是“未察吾言之类,未明其故也”,突出了“类”的逻辑涵义,并把它变成“明是非之分,审治乱之纪,察名实之理,处利害,决嫌疑”的方法。

《伤寒论》学者贾春华在“中医病因病机理论的追问——以《伤寒论》太阳中风证及桂枝汤为案例”一文中(见北京中医药大学学报,2020,43(7):553-556),就太阳病“伤寒”、“中风”的病因病机源头指出:一个凭借肉身感知的时代,欲知机体内部的变化只能是“司外揣内”“由果析因”,并通过隐喻认知的方法表达出来。他这里的“隐喻认知”即是“推类”(取象比类),或者说墨子的“察类明故”。这种推理方法的逻辑学意义,其或然性甚至远远超过“类比推理”。但中医学的很多学说都是这种认识方法的产生的产物,《伤寒论》也是如此。

比如,现今的通用解释是:太阳中风证是感受风邪,使得营卫失调;太阳伤寒证是感受寒邪使得营卫郁遏。那么,中医学所言的风寒究竟是一种事实?还是一个承诺,或者说约定俗成?很显然,人们不能证明中医学所言风寒是自然界的风寒,而具有致病性的且导致人体发病的并非单纯的风寒。又如桂枝汤解肌祛风、调和营卫的作用,营、卫二字来自军事题材,营气、卫气是通过营居、卫戍的术语推比而来,由于正气与邪气的抗争可以看作敌我双方的军事较量,因此古代医家也采用军事词汇来描述人体之气。其推理过程如:为什么桂枝汤能解肌祛风、调和营卫?原因之一在于“头痛,发热,汗出,恶风”的患者,服用了桂枝汤之后疾病痊愈;原因之二在于将“头痛,发热,汗出,恶风”认为是感受风邪,营卫失调。张仲景及其后世医家借此完成理、法、方的自洽与融贯,的其有效性如何呢?

我们在前面说到“综合命题”,它的真假是由命题描述的经验内容决定,也即需要实证研究才能够判断。这恰恰是现代科学之所以没有在中国诞生的第二个原因,缺乏发现因果关系的受控实验。显然,逻辑推理的有效性,还取决于经验事实的科学经验,并非借助“推类”就可以一劳永逸。而《伤寒论》中所建立的临床理论体系,在经学传统中恰恰获得了“一劳永逸”的效应,只是“苦”了后世以“解经”为务的伤寒学家。

关于这一点,我们将在后面的章节继续就新型冠状病毒病(COVID-19)进行讨论:为什么当西医的病原学已经获得公认的情况下,中医还在为“寒湿”“湿热”等争论不休?也就是贾春华教授所说的,“中医学语言是一种基于隐喻认知的语言;中医学逻辑是一种旨在发现而不重证明的逻辑。”此外,他还通过搜索古代医案,收集整理出应用小柴胡汤治疗后有效及无效的案例共105例,运用SPSS 17.0进行逻辑回归分析。结果发现寒热往来、口渴与小柴胡汤有效的关联度更高,而胸膈不适、脉无力则提示不应用小柴胡汤治疗[朱丽颖,贾春华. 基于逻辑回归的“但见一证便是”探讨. 中华中医药杂志 (原中国医药学报), 2017,32(11):4821-4825]。



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