二、福柯与《临床医学的诞生》

1963年，法国著名的哲学家、历史学家福柯出版了一部在医学史研究领域极具影响力的著作——《临床医学的诞生》，他把临床医学诞生的年代划定在18世纪末到19世纪初的一段时间内。他的依据是什么，为什么这样划定？难道在此之前没有临床医学？此后临床医学又发生了哪些改变？

（一）福柯其人

米歇尔·福柯（Michel Foucault，1926－1984图6-1）是 20世纪法国著名的哲学家、历史学家，也是法国思想界继萨特之后最耀眼的一颗明星。

图6-1  米歇尔·福柯（Michel Foucault，1926－1984）

1926年10月15日，米歇尔·福柯出生于法国普瓦捷的一个乡村家庭，其父保罗是一个内科医生。战后，福柯进入了法国最负盛名的巴黎高等师范学院，这是法国传统的通向学术生涯的门户。

在巴黎高等师范学院的时间，对福柯来说是非常重要的，他不仅对德国哲学家如黑格尔、胡塞尔、海德格尔和尼采的兴趣越来越强，还得到了心理学的教育，与法国最著名的哲学家和科学史学家之一乔治·冈圭朗（Georges Canguilhem）建立了关系。他还与路德维希·宾斯万格尔（Ludwig Binswanger）等思想家接触，并受到了马克思主义的影响，在1950年至1953年间是法国共产党员。

从1954年到1970年他在乌普萨拉大学、在波兰华沙和在德国汉堡大学充当文化代表。此后他到法国克莱蒙费朗第一大学教哲学，在那里他遇到了丹尼尔·德菲尔（Daniel Defert，1937-）他们生活在一个非单配性的关系中。

1954年，福柯发表了自己的第一部专著《精神病与人格》，收入《哲学入门》丛书，由法国大学出版社出版。福柯后来对这部著作加以否定，认为它不成熟，1962年再版时几乎面目全非。

1960年2月，福柯在德国完成了他的博士论文《疯癫与非理智——古典时期的疯癫史》。这是一本在厚度和深度上都同样令人咋舌的大书：全书包括附录和参考书目长达943页，考察了自17世纪以来疯癫和精神病观念的流变，详尽梳理了在造型艺术、文学和哲学中体现的疯癫形象形成、转变的过程及其对现代人的意义。他后来成熟并反映于《词与物》、《知识考古学》中的一些重要概念和思想，在这篇论文中其实已经形成。

还在福柯通过博士论文答辩以前，法国克莱蒙费朗大学哲学系新任系主任维也曼在读完《疯癫史》手稿后，即致函尚远在汉堡的作者，希望延聘他为教授。福柯欣然接受，并于1960年10月就任代理教授，1962年5月1日，克莱蒙-费朗大学正式升任福柯为哲学系正教授。在整个60年代，福柯的知名度随着他著作和评论文章的发表而急剧上升：1963年《雷蒙·鲁塞尔》和《临床医学的诞生》，1964年《尼采、弗洛伊德、马克思》以及1966年引起极大反响的《词与物》。

1970年12月2日，对福柯来讲是一个具有纪念意义的日子，这一天，他走上了法兰西学院高高的讲坛，正式就任法兰西学院思想体系史教授。进入法兰西学院意味着达学术地位的巅峰：这是法国大学机构的“圣殿中的圣殿”。

70年代的福柯积极致力于各种社会运动，他运用自己的声望支持旨在改善犯人人权状况的运动，并亲自发起“监狱情报组”以收集整理监狱制度日常运作的详细过程；他在维护移民和难民权益的请愿书上签名；与萨特一起出席声援监狱暴动犯人的抗议游行；冒着危险前往西班牙抗议独裁者佛朗哥对政治犯的死刑判决……所有这一切，都促使他深入思考权力的深层结构及由此而来的监禁、惩戒过程的运作问题。这些思考构成了他70年代最重要一本著作的全部主题——《规训与惩罚》。

福柯的最后一部著作《性史》的第一卷《求知意志》在1976年12月出版，这部作品的目的是要探究性观念在历史中的变迁和发展。福柯对这部性的观念史寄予厚望，并以务求完美的态度加以雕琢，大纲和草稿改了一遍又一遍，以至最终文本与最初计划相差甚大。这又是一部巨著，按照福柯最后的安排，全书分为四卷，分别为《求知意志》、《快感的享用》、《自我的呵护》、《肉欲的告赎》。

可惜的是，作者永远也看不到它出齐了，1984年6月25日，福柯因艾滋病在巴黎萨勒贝蒂尔医院病逝，终年58岁。

（二）《临床医学的诞生》

这是“一部关于空间、语言和死亡的著作”，作者以18、19 世纪众多著名的临床医学家的著作和各种相关领域的文献为依据，描绘了医学科学从对传统医学理论的绝对相信转向对实证观察的信赖，从封闭式的治疗转向开放式的治疗，从而导致在临床诊断中症候、症状、言语、病人、病体和环境等一系列因素及其相互关系进行重新组合，以及对医学认识的深刻改造这样一个完整的过程。该书分为前言、正文和结论。其中正文分为十章，分别为空间与分类、政治意识、自由场域、临床医学的昔日凄凉、医院的教训、症候与病例、看与知、解剖一些尸体、可见的不可见物以及热病的危机。

1. 疾病的三次空间化

在临床医学诞生以前，分类原则支配着医学理论和医疗实践。对于医生来说， 治疗疾病最重要的是要确定疾病的种类，患者本身则被忽略。疾病被人们抽象出来，事先划归进科、属、种的等级系列，从而形成一幅帮助我们了解和记住疾病的图表。

医生只需要直接目视疾病，根据症状的相似性来确定疾病的种类并给出相应的药方，患者的身体反而成了医生认识疾病的阻碍。这就是疾病的第一次空间化，“个人在那里没有任何正面的地位”。使疾病与患者本身的躯体发生联系，这是疾病的第二次空间化。在图表中标示出来的疾病，在患者的身体中遭遇的却是完全不同的构型的空间。人的身体空间是由体积和物质组成的三维空间，“在这个任疾病自由流动的人体空间里，疾病会经历各种转移和变形”。同一种症状可能是不同疾病造成的。例如，肺痨和胸膜炎都会有发烧、咳嗽、倦怠等症状，如果不把病症同患者的个体状况联系在一起，又如何对两者进行区分？ 因此，分类医学逐渐重新关注个人。通过疾病的第二次空间化，“医生和患者被卷入一种前所未有的亲密关系中。”

“一个特定社会圈定一种疾病，对其进行医学干涉，将其封闭起来，并划出封闭的、特殊的区域，或者按照最有利的方式将其毫无遗漏地分配给各个治疗中心。”福柯把这些做法称作是疾病的第三次空间化。疾病之所以能实现第三次空间化，实际上是群体为了保护自身免受贫穷和死亡的威胁而采取排斥措施的结果。与第一次和第二次空间化不同，“疾病的第三次空间化富有浓厚的政治色彩，因为它绝不仅仅是医疗问题，而且集中体现了政治、经济、社会的综合问题，甚至形成了与前两种空间化相对抗的医疗实践和医疗机构，具有更强的制度功能。”福柯通过对大革命中法国医疗和医学教育改革问题的分析，深刻地揭示了这一点。伴随着疾病的第三次空间化，分类医学从此退出了历史舞台。

2. 医学话语的转变

福柯在《临床医学的诞生》一书的开头就把生活时间相隔不到一百年的两位医生所使用的医学话语进行了对比，前者对疾病的描述“缺乏任何感官知觉的基础，是用一种幻想的语言对我们说话”，而后者的“每一个词句都具有质的精确性，把我们的目光引向一个具有稳定可见性的世界。”这两种具有根本性差异的医学话语分别是古典医学和现代医学，也就是分类医学和临床医学的典型代表。

福柯借用瑞士语言学家索绪尔提出的“能指”和“所指”的概念来解释这种转变。在古典分类医学那里，个人病例所表现出来的症状是所指，抽象的医学知识也就是疾病分类图表是能指。所指需要到能指那里寻找意义，而所指总是大于能指，也就是说看到的却无法用语言表达出来。那么，所指和能指能否完全重合，从而达到可视与可述的一致，也就是把看到的说出来？福柯在临床医学的话语里最终找到了答案。他在“前言”里说：

“十八世纪医生总是以这样一个问题开始与病人的对话：‘你怎么不舒服？’（这种对话有自己的语法和风格），但是这种问法被另一种问法所取代：‘你哪儿不舒服？’我们从中可以看到临床医学的运作及其全部话语的原理。从此开始，在医学经验的各个层次上能指和所指的全部关系都被重新安排；在作为能指的症状与作为所指的疾病之间，在描述与被描述者之间，在事件与它所预示的发展之间，在病变与它所指的痛苦之间，等等。”

3. 死亡的意义

死亡对于分类医学和临床医学来说，具有迥然不同的意义。18 世纪的分类医学关注的是疾病和生命，死亡意味着生命的终点，在死亡中疾病也达到了自身的终点。“尸体为分类医学划上了句号，死亡发生之时，分类医学的任务也完结了。”与此相反，死亡对临床医学却具有重大的意义。生命、疾病和死亡在临床医学那里组成了一种技术上和观念上的三位一体，过去那种认为在生命中存在着疾病的威胁、在疾病中死亡的信念被打破了，代之而起的是人之所以会生病是因为他会死亡的观念，死亡成为人类观察自身的一面镜子。医生面对活的人体， 只能通过可见的表面来进行诊治，对于人体深处的病变，则无从把握。死亡成为观察病理现象的制高点，通过尸体解剖，疾病被彻底地暴露在阳光之下。与分类医学不同，死亡不是生命的终点，而是认识生命的起点，通过死亡，生命隐匿的黑暗被揭开，“死亡具有了一种经验的独特性质和根本价值”。

死亡的意义不仅在于认识生命和疾病，在福柯看来，19 世纪生命中的死亡感知同文艺复兴时期相比，有着不同的功能。“正是在对死亡的感知中，个人逃脱了单调而平均化的生命，实现了自我发现；在死亡缓慢的和半隐半现的逼近过程中，沉闷的共性生命最终变成了某种个体性生命。”由此，死亡被上升到一种哲学高度。疾病也被赋予情感意义，胸部疾病例如肺结核成为相思病的象征，“死亡离开了古老的悲剧天堂，变成了人类抒情的核心”。正是通过把死亡纳入医学思想，才诞生了解剖临床医学。

总之，福柯的著作读起来比较晦涩，笔者在通读过程中时时感觉其不知所云，或不得要领。虽然在书本上画满了条条杠杠，却很难深入其中。原因在于，福柯以哲学家和历史学家的双重身份，常常游离在哲学的思辨之中，拿来空间、语言和死亡等深邃无比的命题，把不连续性、断裂、界限、极限、序列、转换、权力等概念引入对历史的分析，却很少列举具体的实例把浅显的道理说通、说透。反复多遍之后，我发觉原来他的书整个讲的是“临床话语体系的转变”，而所谓“临床医学的诞生”虽然语出惊人，但并不准确。这其实是福柯失策的地方，因为浅显易懂才能够获得更好的传播效应。或许，因为他毕竟没有临床医生的经历，仅仅依赖于哲学思辨及其演绎推理，对临床问题的提炼不可能那样深刻。

（三）临床话语体系的转变

《临床医学的诞生》探讨的是现代诊所，现代的临床医学是从什么时候，以何种姿态开始进入我们的视野的；从何时起，在一些怎样的条件作用下，一种崭新的“科学”话语成为我们这个时代唯一的声音。经过考察，福柯确定，这种新话语形式的确立根本不是一个循序渐进的历史流程，它是充满断裂和变异的。在十八世纪中期与十九世纪初之间，经过一系列复杂交错的变换，它突然的以一种无可辩驳的说服力呈现在我们面前。

他在该书“前言”中说：“现代医学把自己的诞生时间定在十八世纪末的那几年。在开始思索自身时，它把自己的实证性的起源等同于超越一切理论的有效的朴素知觉的回复。......对于医生的经验来说，当时出现的临床医学乃是关于可感知者与可陈述者的新图像：身体空间中离散因素的重新配置（例如，组织这种平面功能片段被分离出来，与器官这种功能物质形成对比，并形成矛盾的‘内表面’），病理现象的构成因素的重新组织（征候语法学取代了症状植物性），对于病态事件的线性系列的界定（与疾病分类表相反），疾病与有机体的接合（过去用一般疾病单位把各种症状组合在一个逻辑格式中，现在一般疾病单位消失，取而代之的是局部状态，即在一个三维空间中确定疾病之存在及其原因与后果）。”这段话仍然显得晦涩，我们不妨变换一种表达方式：

1. 从发明到发现

在福柯看来，医学的发展经历了分类医学到症状医学再到临床医学（解剖临床医学）三个阶段。分类医学是猜测以及主观主义的臆断，其话语是图表的翻译；症状医学是狭隘的经验主义；临床医学是实证的科学，其话语是目视的陈述，即客观真实性。

福柯对哲学介入医学深恶痛绝，他认为临床医学古已有之，只是“在希波克拉底把医学简化成一个体系之后，观察才被抛弃，而哲学则被引入医学。”这种任由形而上学作祟的医学，犹如一次重大的日食，极大地遮蔽了临床医学的正常生长。那些医学哲学家发明了许许多多的教条，使临床医学最终隐藏在各种“思辨理论”之下。但临床医学不是发明出来的，而是有待于去发现。

的确，在 18 世纪最后几年，临床教学经历了急剧的改组。由于在法国大革命中旧医院建构和大学被废除，过去由大学和教授们所掌握的独断话语不复存在，一种具有崭新规则的话语也就是临床医学的话语才得以发展起来。当临床教学走上自由探索发现之旅时，现代意义上的临床医学也就诞生了。

2. 从病位到病灶

我们知道，病理解剖学的诞生是《临床医学的诞生》的主要背景。本书在第四章已经做过介绍，莫干尼的《论疾病的位置与原因》（1761）中有640个病例解剖报道，不仅为病理解剖学确立了研究方法，也奠定了其科学基础。随后的病理学家相继而起，不断地通过尸体解剖发现局部病灶与疾病的相互关系，为疾病的发生原因、机制找到了“本体论”解释。这种采用实证手段研究疾病的学风，最终对风行一千多年的体液病理学发起致命一击。而体液病理学的坍塌，可以说是现代医学的诞生的标志之一，因此福柯称“现代医学把自己的诞生时间定在十八世纪末的那几年”，或者说“临床医学的诞生”，是有一定道理的。

但是在热病中，病灶和病灶上的病变对于解释“疾病本体”似乎并不具有说服力。临床上，热病的“本体”似乎难以捉摸，病变对确定疾病丧失了确定性，而“本体”也不完全能够在“病变”中映射自身，解剖临床医学的器质性定位丧失了话语的优先权。随后，布鲁赛的《慢性炎症史》对此作出了贡献，他将热病等原先被认为是无器质性的疾病重新安置，一些超越尸体，难以解剖的生理学病变被症状召回，因为现在要求“症状观察去说病理解剖学的语言”，它归纳、还原出生理紊乱的起始点。这样，医学开辟了一个完全由这些局部价值决定的，完整的研究空间领域。在这种同一性的建构过程中，作为本体的疾病在人们的视野中消失了。疾病不再是一个先验的存在，它也不是简单的病变，而是一种组织的对外部刺激的不同反应，是一种生理-病理过程，是一种病灶-症状的联结。更有甚者，它是一种器官的“患病”，是一种侵袭，一种异质的过程。在这个基础上，炎症和热病都得到了切实的回答，病灶和症状在无本体上走到了一起，实现了同一，医学终于确立了自己作为一种实证科学的地位。

事实上，古典医学也有一种“病位”的思想，在希波克拉底和盖伦的体液病理学中，他们把血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁与脏器、组织以及疾病进行搭配，试图说明疾病发生、发展的机制和内在原因。但是，相应的解释不是来自客观事物的观察，而是哲学和思辨的产物，仅仅是一种想当然。这种“病位”，在传统中医学中更是普遍存在，如卫气营血、六经、五脏六腑、气血津液等等，常常有一种看不见摸不着、似实而虚的感觉。实质上是一组症状体征的代名词，而非客体的病变，并没有建立起临床表现与机体组织机构之间的相应关系。

3. 从哲思到可操作

在《临床医学的诞生》一书中，医学话语的转变作为论述的主线贯穿始终， 通过对疾病、空间、语言和死亡的结构分析，福柯向我们展示了医学认识论改造的过程。按照传统史家的观点，分类医学向临床医学的转变是人类理性进步的结果，没有文艺复兴以来解剖学、生理学和病理解剖学的发展，现代临床医学就不可能建立。但在福柯看来，“现代医学的诞生似乎不是一个医学技术问题，不是一个认识论净化问题，而只是词与物的关系问题”，也就是能指（医学理论）和所指（医疗实践对象）之间的关系问题。福柯对启蒙运动解除道德禁忌促使医学发展的论断表示怀疑。他认为临床医学是建立在病理解剖基础之上的观点是在颠倒历史的先后次序，因为出自宗教和道德偏见而对尸体解剖形成的障碍在 18世纪并不存在，病理解剖学和临床医学一样是在认识的最后阶段才出现的。福柯还指出恰恰是因为存在身体接触的禁忌，才促使医生发明了听诊器。

在福柯看来，虽然17世纪中期荷兰莱登就开始了临床教学，到18世纪实践教学也就是实习医生到医院见习的做法已相当普遍，但这种临床制度实际上与后来集特定的经验、分析方法和教学方式于一身的临床体系有很大差别。前者只注重教学，并且虽然这种教学是在患者床边进行的，但老师讲授的仍是现有的知识，它并不能帮助学生发现新的对象，形成新的概念和拥有另外的医学目光。总之，它没有发明出一套新的话语和实践。

三、话语权的转移（未完待续）