一、循证医学的定义

循证医学（evidence-based medicine，EBM）又称证据医学、实证医学，顾名思义为“遵循证据的医学”，即“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施”。流行病学、网络信息化技术和数据库技术等的发展是循证医学成为21世纪最有前景的独立的临床医学的基础，循证医学告诉医生“该做什么是正确的”。

核心思想：医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。

基本要素：最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究）、临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能）、患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望）。

基本步骤：提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据应用于病人，对用证的效果进行再评价

基本要求：尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗方案。

方法学特征：按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）进行收集和系统评价（systematic review，SR）并及时更新，为病人提供最好的证据。

pico原则：患者或人群（patient），干预措施或暴露因素(intervention），对比(comparation），结果（outcome），一个理想的临床问题都应该包括这四部分。

二、循证医学的目的

循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾病、提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。

纵观现在的人类疾病，真正能治好的疾病寥寥无几。大多数疾病都要和患者共存。所以，我们首先强调该项疾病的严重性，以引起患者的高度重视；而另一方面，要告诉患者，只要接受良好的治疗和保健，该疾病丝毫不影响生活质量。例如：慢性肝炎的治疗，决不是仅仅到医院吃药能够解决的，到医院住院的目的最核心的，我认为是全面接受慢性肝病（感染科）专科的健康教育。让患者认识到严重性和可控性，让患者知道，在疾病的治疗过程中是他自己起主导作用。

三、循证医学的实践

1、循证医学实践的基本步骤“五步骤”分别为：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——实践总结。

提出问题即根据临床医疗所见疾病及诊治方法结合个人临床经验进一步确定临床实践中需要回答的问题；检索相关的医学文献寻找证据，通过信息检索课所学，充分运用期刊数据库、学校现有文献、各种网络资源找到自己所需的相关研究资料；严格评价相关医学文献，运用相关证据评价方法系统对自己所找到的文献进行筛选，去其糟粕取其精华，选出最佳证据；应用最佳证据，在临床中实施;对最终所纳入的最佳证据进行学习研究、归纳总结，将最终得出的实践方法运用于临床实践中；通过实践，提高临床学术水平：通过对证据的运用，相关临床疗效的观察，进一步总结，重复“实践—理论—实践”的过程，从实践中得出理论，用理论指导实践，并进一步再次从实践中使理论升华。

2、临床医生将循证医学应用于实践的关键：怎样将循证医学的证据用于指导个体病人的处理？

循证医学临床实践的基本步骤：（1）针对具体病人提出临床问题；（2）全面收集有关研究证据；（3）严格评价研究证据；（4）将研究结果用于指导个体病人的处理。

3、当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑：

（1）我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？应考虑我面对的病人的社会人口学特征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。

（2）研究中干预措施的可行性如何？病人对某种治疗方法的费用是否能够接受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？

（3）治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。

（4）考虑病人的价值观及对疗效的期望。

四、循证医学证据的来源及评价

循证医学证据是指对临床研究有价值的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果（证据），应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。

有人说循证医学就是临床决策的大数据技术，而互联网时代则进一步拉近了大数据与临床决策的距离。我认为临床决策的大数据证据包括两种：其一是间接证据，主要是已有文献的整合和挖掘；其二是直接证据，医疗机构或医生基于互联网技术收集数据。前者主要是集合文献所形成的庞大数据、进行数据挖掘，而这种数据的质量是无法为医疗机构所控制的，证据的效力主要取决于文献的质量以及进行循证医学或系统综述的人的科学精神。而直接证据则有医疗机构或医生直接控制数据的收集、分析和使用，提高了临床证据的针对性。

1、循证医学证据来源

目前我们获得证据的方法不外乎以下几种：cochrane图书馆; NCG；一些权威的医学文献检索数据库：Medline、PubMed、CBMdisc；网站：sumsearch。

2、循证医学证据的分级

Sackett等提出根据可靠性对证据进行分级，从证据的真实性、可靠性、临床实践及其适用性做出具体的评价。主要根据证据的类型、研究的设计、方案实施严谨性和生物统计学的应用来衡量，将证据（主要指临床人体研究的证据）分为以下五级：一级：所有RCT的系统评价；二级：单个的样本量足够的RCT；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。

证明某种疗法是否利大于弊的金标准是RCT和RCT的系统评价结果。在没有金标准的情况下可以依次使用其它级别的证据，但可靠性依次降低。

五、传统医学与循证医学的差异

循证医学相比传统医学，两者的区别主要表现在以下几点：

1、证据来源：传统医学的证据主要来自动物实验、实验室研究、零散的临床研究和教科书，而循证医学更强调临床的人体试验结果。

2、证据收集：传统医学限于时间和条件，证据的收集不够系统全面；循证医学强调系统全面。

3、证据评价：对于证据的质量评价，传统医学不重视，而循证医学很强调。

4、判效指标：传统医学关注中间指标的改变如实验室或影像学结果；循证医学强调终点指标即患者的生存质量和最终结局。

5、治疗依据：传统医学注重基础研究或动物实验的推论和个人临床经验；循证医学强调当前能够得到的最好临床证据。

6、医疗模式：传统医学强调以疾病和医生为中心；循证医学则强调以患者为中心。