第二节  西方早期疫病学素描 

一、《希波克拉底全集》中的疫病学

《希波克拉底文集》（Hippocratic Corpus）中的大多数著作写于公元前410至前360年之间，有些著作的写作时间也可能是在几个世纪之后。因此，现代医史学家普遍认为《希波克拉底文集》并非完全是希波克拉底本人的作品，其中许些作品是他人所作而归于希波克拉底名（Hippocrates，前450～前370，图2-12）下。希波克拉底的著作集中地反映了希腊黄金时期的医学思想。它既包含了伊奥尼亚辩证派的医学理论，又继承了西西里派的医学思想。于是，在《希波克拉底文集》中有些观点出现前后矛盾的现象也就不足为怪了。

图2-12  西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）

《希波克拉底全集》中文翻译者洪钧老师坦陈：“Epidemics”或译“疫病论”“时行论”均可，他译为“流行病论”。实不相瞒，这本书的中文版给人很大的缺憾就是译成了现代汉语，远不如古代汉语能够让人贴近那个时代，甚至感觉有点怪头怪脑。似乎，现代汉语里面就存在现代医学的元素及其知识构成。

（一）希波克拉底与流行病（epidemics）概念

在写这一部分的时候，没有参考原文是一大缺憾。据洪钧老师介绍，该书原有流行病论（一）至（七），中文版只译出（一）和（三）；疾病论（一）至（四），中文版均无。不过，对于一种已经成为文物的医学，这里仅作大致介绍，或可窥豹一斑。

追溯“流行病”的历史，它的最初形式是“epidemics”，源自于古希腊“epi”（on）加上“demos”（people）。事实上，早于希波克拉底两个世纪时，希腊盲诗人荷马在Odusseia 第一章中第194节和 230 节里就已经使用过“epidemics”，寓意“本地的或地方性的”。公元前 400 年，柏拉图和色诺芬也使用“epidemics”来描述“一个人在一个国家的停留或到达”。希波克拉底之前，除了疾病，人、雨、谣言和战争等几乎所有领域都使用了“epidemics”一词。希波克拉底则是赋予“epidemics”医学意义的第一个人，译为“流行病” （疫病），指在一段时间内发生在特定地点的一系列疾病症状。几千年来，“epidemics”的形式和含义发生了不少变化，但其蕴含在那个时代的内涵与外延有哪些呢？下面几个概念是相互交叉，而互有包含的。

1. 季节病

希波克拉底在“体液论”中指出，对季节性疾病的特点和构成必须由下述征象做出预测。若季节开始正常，符合常规，出现的疾病容易分利。该季节特有的疾病表现典型。所谓季节病，指不同的季节常常会出现的一类疾病，当然，指的是希波克拉底的观察结果。例如，科斯岛上的冬季咳嗽或其他岛屿上的夏季腹泻，这颇似《周礼》讲述的四季多发病：“四时皆有疠疾，春时有首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有上气疾”。

2. 气候病

气候有两种解释，一是指一年的二十四节气与七十二侯（我国古代用来指导农事活动的历法补充。根据黄河流域的地理、气候、和自然界的一些景象编写而成，以五日为候，三候为气，六气为时，四时为岁，一年二十四节气共七十二候。各候均以一个物候现象相应，称“候应”。其中植物候应有植物的幼芽萌动、开花、结实等；动物候应有动物的始振、始鸣、交配、迁徙等；非生物候应有始冻、解冻、雷始发声等），或泛指时令。二是指给定地区的天气状况和天气发展所示的变动着的大气状态。

后一种定义是前一种的延伸，但后来居上成为普遍含义，即某一地区的天气状况，包括云量、风向风速、天气现象（在空中和地面产生的降水、云除外的水汽凝结物、冻结物，以及声、光、电等大气物理现象，也包括一些与风有关的特征如龙卷风等）、温度、湿度等等。

以上可见，气候与季节密切相关，但中医学强调“非其时而有其气”，即异常气候（如春天当温而反寒，冬季当凉而反热，以及气候变化过于急骤，如暴寒暴暖超过了一定的限度）导致疾病的发生。希波克拉底也注意到这一点。他在“流行病论”中，大量列举了这样的疾病表现，对气候与流行病的关系给予了特别的重视。

3. 地方病

不同的季节与气候都是一定地域的产物，因此所谓季节病、气候病都是以某一地域为基础的。希波克拉底详细介绍了不同地域、不同人种的发病情况与临床表现，某种程度反映了流行病的地方性特点。这与《素问·异法方宜论篇第十二》所表述的不同方位（东南西北中）的疾病，具有不同的临床表现和治疗原则可谓同工异曲，说明地域与流行病发生关系密切。

4. 热病

无论《希波克拉底文集》还是《黄帝内经》都有明确的热病概念，即伴有发热症状的流行病。这些发热性疾病既是流行病的主要内容，又与季节病、气候病、地方病相互交叉而互相包含。

（二）疾病的流行方式

《希波克拉底文集》中，在“流行病论一”开篇即云“流行病”的三种流行方式。这也许是希波克拉底的得意之处，他确实认为流行病存在着三种不同的流行方式。但在今天看来，这种说法颇有些牵强附会，甚至画蛇添足。不过，我们依旧可以看看医圣是怎么说的，并透视那个时代的研究水平。总之，颇似中医的运气学说。

运气学说是利用五运六气来预测疫病流行的年份和临床表现等等，希波克拉底则是通过疾病现象与年份气候的相关性进行预测的。可能那个时代会认为，能够预测流行病的发生和表现，是一种高超的技能，尽管这样的预测往往带有模棱两可的意味。所不同的是，希波克拉底经验性的描述多一些，显得杂乱无章；而运气学说的模型方法运用的多一些，从而理论性更强一些，但都与因果关系的实证研究存在较大距离。

1. 第一种流行方式

气候情况：其春多南风而凉爽，稍见阵雨；其夏阴而无雨，海风小弱或无；其秋多南风阴雨；其冬南风强，北风弱，干旱若春天（我们知道，世界各地存在着许多不同的气候类型，希波克拉底描述的是希腊岛所在的地中海气候，下同）。

疾病流行情况：早春民多病热，不剧，或有衄血，无见死亡，又多发颐（腮腺炎表现——笔者注）......”初夏：痨病逐渐加剧（非确指结核病——笔者注），长期卧床者多死亡。仲夏至秋末：迁延日久但不剧烈的热病。冬：除夏秋热病迁延至冬者，它病少见。

总之，只有痨病出现高死亡率，其他热病预后良好。

2. 第二种流行方式

气候情况：其春寒冷阴湿，多北风；其夏阴而无无酷暑，西风时吹；其秋有非时之暴风雨；其冬多北风及暴雨大雪，冬至过后，天气益冷，但并非格外不合时宜。

疾病流行情况：春多疾病，多见眼炎；春秋多痢疾，有时水泻；秋冬出现各种迁延性热病，不少极重，可造成众多死亡。还有少数疟性热，可迁延至冬日，一般没有生命危险。

3. 第三种流行方式

气候情况：其春多北风，干燥少雨，较寒冷；其夏炎热无雨，酷暑不止，西风时起；其秋多北风暴雨；其冬多北风，干燥寒冷，有时狂风大作，雨雪纷飞。

疾病流行情况：早春多见疟性热，其病可迁延至夏季，春季及初夏发病多迅速痊愈，亦有死亡；一旦秋雨来临，病情危险而多死亡；痢疾常见于夏季，往往病情不重。疟性热可迁延至冬季，此时常见脑炎，二者多有死亡。冬季常有麻痹流行，每有暴死。

值得一提的是，他在流行病论中附录了41个病例，大多数是死亡病例，具有一定的研究价值。

（三）病因学与临床表现的关联性

对于因果关系的有效探索，是人类心智进一步成熟的表现。早在希波克拉底时代，他也许能够朦朦胧胧地感觉到，引起流行病的原因很多，但难以确定因果关系。因此在他的著作中，各种流行病还没有确切的病因学表述，只是众多因素相互关联的产物。

在《希波克拉底文集》中，其中有一篇（On Airs，Waters，and Places）专门论证了自然环境对人体健康的影响（有人翻译为《论风、水和地方》，洪钧老师意译为“气候水土论”似乎更符合中文的特点）。他指出，当医生进入一座城市的时候，一定要仔细观察这座城市的方向、土壤、气候、风向、水源、水质、人们的饮食习惯和生活方式等，因为这些因素都会对人体健康产生一定的影响，使人体内的体液失去平衡，从而导致疾病的发生。很显然，希波克拉底还没有提炼出流行病的病因学学说，他注意到很多与疾病相关的自然因素，但没有一个是导致疾病独立因素。

这也许表明，与《黄帝内经》的作者相比，希波克拉底的研究要谨慎一些。譬如，他通过观察发现，一个地方整体气候不是影响人类健康的唯一因素，当突然的气候变化或特定季节和地区反常的天气会是健康的影响因素。他还强调，在异常或极端的气候条件下，各种疾病的发病率和严重程度会发生改变。在该章的第十段，他具体写道，冬天干燥偏北和春天多雨偏南的地方，夏天容易发生痢疾、腹泻、三日热，这似乎表明气候变化与感染性腹泻关系密切。但他又根据地中海盆地温带气候的观察，提出个人卫生和储水质量也可能是判断气候变化影响感染性腹泻的混杂因素。既然如此，也就无法提炼出一种普适的流行病的病因学理论。

但是，病因学是人类认识疾病的基础，不能获得病因学认定，疾病就是症状体征的堆积。对于早期医学而言，从特征性的临床表现，或者某一些相关的临床表现中获得对疾病的认识，也是十分重要的。例如，尽管没有获得“腮腺”这个器官的认识，更没有“腮腺炎”病名与病因学的理解，但希波克拉底对“腮腺炎”临床表现的观察却十分细致：

“两侧或一侧耳部肿胀的病人很多，其中大多数患者不见发热，不必限制卧床。有些患者伴低热，一般在肿胀消退后不遗留损伤，不像其他原因引起的肿胀会化脓。这些病人的症状特点是：耳部弥漫性松软肿胀，既无炎症，亦无疼痛，肿胀多顺利消退，而不出现分利。患者多为青少年（男子多处于青春发动期），......女子少见此病。患者多伴有干咳和声音嘶哑。病后不久（有颇需时日者），可出现一侧或两侧睾丸疼痛发炎，有时伴有发热。患者常常很痛苦，亦有无痛苦而不就医者。”

此外，希波克拉底对“疟性热”的描述，也表明他的临床观察是相当细致的。他不仅观察到每日热、间日热、不全间日热、完全间日热、三日热、四日热和发作无时热（不规则热）等，还观察到没有鼻衄、没有谵妄，容易迁延，但若非因其他有死症的病种演变而成，一般没有生命危险（可能那个时代的希腊没有恶性疟疾——本书注）。

他还认为，干旱之年的“痨病”（consumption）是最危险的疾病，死亡率很高。此病大多数表现：

“频繁寒战，持续高发热，异乎寻常的全身冷汗，严重畏寒而不得温暖，不同程度的便秘，然后迅速缓解。而且所有病例在临终前均突然见好。......咳嗽可以始终频繁出现，吐出大量煮熟了的稀痰，而且不很痛苦。......这种液体（痰液）是黏的、白色的、含水的、多泡的，其量多，自头部下流入肺。至此，最险恶之症状是如述的不欲进食。....... 他们全身沉重、昏迷，多数人有肿胀，发展成水肿，临终前寒战频作并谵妄。”

他还描述了其体格特征：“皮肤白皙如扁豆色，泛红，眼光闪闪；白色黏液体质，两肩胛凸出如翼。”“春天是上述所有患者的大敌，这时死亡最多。夏季对患者最有利，死亡者最少，秋天和昴宿所主的季节（冬季）又多死亡，且通常在发病第四日发生。”这是常见的肺结核表现，虽然并不典型，可能其中夹杂了某些并发症或合并症。

可见，在《希波克拉底文集》中，虽然缺少病因学阐释对古希腊医学来说是一大缺陷，但对医学的实证进步或许为一有利因素。否则，现代医学的成长道路上，不仅要肃清“体液病理学”的巨大影响，还要克服臆测的病因学，就进一步增加了难度。