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[转载]《传染病学史》札记:现代传染病学面临的挑战(1)

已有 451 次阅读 2021-1-21 17:10 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

二、现代传染病学面临的挑战

(一)新发传染病层出不穷

有学者[赵月峨,王淑兰,史套兴. 新发传染病出现的机制和影响因素分析. 解放军预防医学杂志,2008,26(3):157-159]指出:新发传染病出现的内在原因是源于出现新的致病微生物、发现新的病原微生物、来自动物的病原微生物、病原微生物致病性改变等。其主要表现形式为:①新种或新型病原微生物感染导致发生新的传染病;②发现原已存在的传染病病原体,包括原以为非传染性疾病因致病病原体的发现而被确认的传染病和新发现病原体的已知传染病;③来自动物的病原体感染人并致病;④原来极少发生或散发,近来出现流行的罕见传染病;⑤发病区域改变或明显扩大的区域性传染病;⑥原来临床症状较轻现在变得严重的疾病;⑦曾得到控制,但出现抗药性或重新流行的疾病;⑧出现了慢性病症。从传染病基本流行规律而言,影响新发传染病发生的因素主要为传染源的变异、疾病的传播途径及方式的改变和人类自身对疾病抵抗能力的改变 3个方面,其它因素如环境变化、社会生活等通过影响这3方面而发挥作用。

1. 新发传染病出现的机制

(1)新传染病产生机制:发生了变异,由以前未知的病原体、先前与人类疾病无关的病原体或病原体自身发生了遗传变异产生了新种或新型病原体,这些致病微生物首次/重新感染人类引发了新的传染病。

(2)新病原体进化机制:病原体的变异不断产生,而由于病原体繁殖很快,基因交换能力也很强,产生新的毒株也快。常见机制有点突变、分子内重组、基因配伍、重组突变、超突变、缺失突变、基因重排等。

(3)宿主调节机制:如流感病毒面对大量有免疫力的人群选择压力,只有通过不同程度的基因突变(或抗原漂移)才能生存,这种过程不断发生,导致流感经常出现地区性流行。细菌之所以引起疾病是因为其有毒力因子,毒力因子常见的有毒素、酶、克隆因子、细菌素、溶血素和细胞侵入及抗药性因子等。每一种细菌可拥有不止一种毒力因子。细菌间的毒力因子各不相同,通过质粒在受体细菌间转移,达到基因移动的目的,这是细菌应对环境变化的重要方式。人类正常细胞基因自我调节机制被动物病原体基因干扰而失控时,也导致人体基因内不同部位的密码子突变而致病,如朊病毒所致的人克-雅氏病。

2. 影响新发传染病出现的主要因素

除了病原体和宿主本身的原因之外,许多因素也影响新发传染病发生进程。影响新发传染病发生和出现的因素多样复杂,如环境变化、社会进步、经济活动、生活方式、卫生保健、基础设施、防制措施等,其影响新发传染病发生是众多因素共同作用或协同作用的结果。

(1)气候变化(图7-15):动物性传染病在自然界自然循环,当气候条件发生改变时,可能影响传染病的进化和传播。温度和湿度是疾病传播最重要的因素。蚊媒传播疾病的发生对气候变化敏感,气候的改变常常会导致媒介地理分布(如孳生地、水源、植被等)和数量(成熟周期、叮咬率、生存率等)的改变,影响病原体繁殖和传播,而影响疾病的发生及播散,许多重要传染病的发生主要取决于媒介对外部的气温和湿度的敏感性。如厄尔尼诺现象产生的气候变化,可能是登革热扩散的主要因素。气候变化引起海水温度和海平面升高可能使水源性传染病发生率升高。气候变化所致的人口迁移和对卫生设施破坏能间接影响疾病传播。恶劣气候对农业影响所致的营养不良,以及紫外线辐射增加对人体免疫系统的潜在改变,可能使人体对传染病的易感性进一步增加。


图7-15  气候变化与新发传染病的关系

图片来自:黄存瑞,邓诗舟. 气候变化下的新发传染病风险. 山东大学学报(医学版),20205810):8-12 

(2)社会因素:新发传染病的发生和出现还与社会因素有关。随着人类社会发展,如人口快速增长、城市化、大规模移民、战争和地区冲突、抗生素滥用等,大大促进了新病原体出现和传播的速度。

(3)经济活动:人类所从事的各种经济活动,如农业开发、伐木造林和工业化生产,会增加与野生动物接触的机会,也带来气候、洪水、干旱等环境的改变,对新发传染病的发生产生重要影响。贸易全球化使物流全球化,交通发达使海空运量大幅增加,沾染、污染或夹带了致病微生物、传播宿主的商品货物在全球范围内快速流动,有可能让某些传染病迅速传播,发生新的疫情。

(4)生活方式:影响新发传染病发生的复杂因素中,人类本身生活方式的改变,如生活电器化、性乱行为、吸毒、猎食野生动物、个人卫生习惯、国际旅行、户外探险等行为对于传染病向新的人群传播扮演着重要角色。

3. 新发传染病应对短板

(1)病原学确定仍存在困难:据报道[洪涛,王健伟. 我国传染病防治的现状与挑战. 中国实用内科杂志,2003,(12):705-707]在我国报告的传染病爆发疫情中,60%以上没有病原学证据,被定为不明原因性疫情,或是根本没有进行病原微生物调查,或是不具备分离新发现的病原微生物的技术和水平。在所有200多种有重要公共卫生意义的病原微生物中,只有沙眼衣原体和成人腹泻轮状病毒是由我国科学家首先分离鉴定的。再就是2013的H7N9禽流感病毒,中国科学家在1月内明确了新型流感的病原基因结构、分子特征和起源;2020年的SARS-CoV-2,在1周内阐明了其病原学特征。

(2)针对病原学的治疗药物和疫苗研制周期较长:新发传染病往往行踪不定,17年前,“非典”疫情来势汹汹,去时悄无声息,研发最快的SARS冠状病毒疫苗仅仅准备开展I期临床试验,就随着病毒的销声匿迹而研究告终。这次新冠病毒病(COVID-19)寄予“希望”的瑞德西韦,也曾经是为中东呼吸综合征(MERS)研究的新药(因为其疫情得到控制而下马),它只是在体外和动物模型中,SARS和MERS有一定活性。COVID-19 爆发1年来,截至2020年12月,虽然经过临床试验,瑞德西韦、Bamlanivimab、BaRICITINIB+瑞德西韦、REGN-Cov2、BNT162b2、mRNA-1273等药物相继获得紧急(EUA)批准,但疗效尚不尽人意(仍有51种抗病毒药物正在研究之中);全球在研疫苗共有214个,其中51个已进入临床研究(中国14个),进入Ⅲ期临床的有14个(中国6个,其中4个为灭活疫苗),预防效果与不良反应仍在验证之中。可见,对于疾病大爆发时期,尚无特效药物疫苗可用,紧急治疗措施主要采取对症和支持治疗。

(3)对政治文化的依赖:作为一种学术体系,现代传染病学只能在以国家为主导的公共卫生体系的框架下才能发挥其防控疫情的作用。不同的国家制度、文化价值观等等,与其成效密切相关。正在全球范围内的大规模流行的COVID-19,中国之所以能够取得如此重大的成功,极大地彰显了社会主义制度的优越性。回顾110年前的东北大鼠疫,之所以举世瞩目,也得益于东三省那个天时、地利、人和诸多因素,而非现代传染病学的一枝独秀。不过,16年前在香港鼠疫中发现鼠疫杆菌及其相关研究成果,也是重要的前提。

(二)经典传染病僵持不下

1. “慢性化”的博弈

2. “耐药”的瓶颈(未完待续)



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