吴俊，叶冬青. 环境与疾病理论奠基人——希波克拉底. 中华疾病控制杂志，2020，24（2）：245-248

约公元前 460 年，伟大的希波克拉底诞生在了西方医学的发源地——古希腊，誉为希腊医学的始祖。柏拉图说，他可与波克利塔、菲狄亚斯比肩齐名；盖伦赞他为“圣者，一切美好的奇妙创者”。至今，能追溯到关于他生平的可靠资料甚少。传说，他出生在气候适宜、环境优渥的地中海东部，希腊半岛与小亚细亚平原之间的爱琴海科斯岛上，贵为古希腊医神阿斯克雷庇亚医族的后代，家族世代行医。他生活的时代，正是古希腊科学文化最兴盛的时期，自然哲学脱离神学而崛起。科学艺术与哲学思想成了希波克拉底之后走向自然医学道路的坚实基础。自孩提伊始，希波克拉底继承家族衣钵，立志学医。为博得众家医学之长，他拜请了当地名医为师；他师从哲学家德谟克利特和高尔吉亚，兼修哲学。当亲 眼目睹庸医和神庙祭司愚弄病人时，希波克拉底便 在心底发誓要发展与完善医学。17 岁时，他毅然决然地离开了舒适的家乡，开始四处游学，巡游式行医。据说，他游遍了整个古希腊世界，并把自己的医学思想播撒在了各个城邦的角落。除了古希腊，他还走访过亚洲小亚细亚、非洲北部埃及以及利比亚等国家或地区，沿途领略了璀璨的东方文明和东方医学、独特的古埃及医学伦理、夹杂天文学色彩的古巴比伦医学等。这份经历滋养了希波克拉底的医学头脑，也让他积累了宝贵的医学经验，促成了他独特的医学思想。在毕达哥拉斯、恩培多克勒等哲学家 的影响下，他提出“四体液学说”，成为第一个相信疾病由自然引起的，而不是迷信和神。“physis”概念最初也由希波克拉底提出，他将等级制或神权制医学转变成了理性科学。事实上，他将疾病归因于四种体液的不平衡，并不是依据病因来划分的，然而可贵的是他依然强调医学应建立在仔细观察的基础之上。他以自己亲身经历劝诫年轻人，医生从业需善于观察，不仅要观察病人，更要观察周围的环境，环境与健康有着直接的联系。他发现突然的气候变化或异常的天气状况会影响人体健康，如胃肠道感染、结核病和中枢神经系统感染等。希波克拉底对疾病的观察和描述总是详细而充实的，并详尽地总结在on Airs，Waters，and Places 这本最早的历史地理病理学专著里，作为基本的流行病学思想，已存在 2000多年时间，直到 19 世纪后叶细菌学和免疫学的发展，疾病病因的概念才得以发生本质性变化。在描述疾病特征时，希波克拉底第一次赋予“epidemics”医学含义，称为“流行病”，同时提出了地方病概念。希波克拉底描绘了多种疾病类型，如糖尿病、胃炎、肠炎、关节炎、癌症、子痫、昏迷、瘫痪、躁狂、恐慌、歇斯底里和癫痫等等。在医学里，希波克拉底无所不知，几乎遍及医学的所有领域，无论是预防医学还是临床医学，无论是心理学还是精神疾病的干预，都有他的影子。在疾病防治上，希波克拉底推崇自然疗法，信奉“预防胜于治疗”的原则。公元前 431 年前后，他在雅典城内燃起灭疫篝火，让百姓劫后余生，人类历史上第一次在不明疾病病因的前提下遏制了疫病暴发。同时，希波克拉底在 On Regimen 著作中也提及人类需要合理饮食、锻炼身 体以及保持内心平静，促进健康。对于疾病，他主张顺其自然治愈，提倡在没有生病时，也需要注意个人卫生、社会卫生，积极增强体质，预防疾病发生。这些思想至今仍是疾病防制的经典指南。巡游异地多年之后，希波克拉底回到故乡，开始著述、授徒和从 事医学教育活动。古罗马最著名的医生盖伦（Galen）也曾师从希波克拉底学习医学长达 10 年有余，并带给古罗马先进的医学思想，促进了古罗马疾病防治措施的快速发展。一直以来，希波克拉底内心赋予了病人与医生同等的角色，将医生视为与疾病作斗争的合作者，也希望自己的门徒切身为病人着想，不能伤害病人或做错事，并将遵从的医学道德准则汇集成了《希波克拉底誓言》。这一崇高的医学精神并未随岁月的流逝而消逝，至今仍有不少地方保持医学生誓言宣誓的传统。希波克拉底思想散播在古希腊肥沃的土壤之上，在那里形成了最有影响力的医学学派——科斯学派。

历史文献对希波克拉底外貌描写稀少。亚里士多德说道，他个子矮小，硬币上的形象是一个秃顶的男人，留着一圈头发，胡子稀疏，鼻子挺大。传说，他被安葬在拉里萨（ Larissa）附近。2 世纪开始，不断有人前来驻足参观他的墓地，发现蜜蜂居住在他坟墓中，蜜蜂的蜂蜜具有治疗作用。科斯岛上有一条小溪和一棵古老的梧桐树，传说希波克拉底曾在这棵树下给他学生和追随者讲授医学。

1  疾病与健康的认识

有文字记载的古希腊医学，最初充满神秘和浪漫色彩。神灵主义主导了许多古代健康与治疗文化。祭司式医学在苏格拉底以前的希腊社会蓬勃发展。荷马史诗中太阳神阿波罗一直被认为是疾病的治愈之神，更有阿波罗盛怒之下散播瘟疫的神话。后来，医疗活动长期以供奉医神阿斯克雷庇亚寺庙为中心进行，寺庙外的医生日渐增多。公元前 3 世纪，阿斯克雷庇亚神庙遍布古希腊世界，病人晚上睡在神庙里等待着神灵的出现来治愈自己。直到约公元前 7 世纪至公元前 5 世纪，在希腊语世界的外围，小亚细亚的尼多斯城、可可西里的克罗托纳、罗德、 昔兰尼和科斯，新的哲学流派形成了一套世俗的非神学医学观念。古希腊人本身崇尚自由，思想开放，在向海外移民和发展贸易的过程中，吸收了许多其 他民族的医药知识经验，新的医学思想随之汇入古希腊城内。自然哲学医学出现在苏格拉底之前的诸多思想流派之中，他们开始对疾病与健康给出自然的解释，如尼多斯医生建立一套复杂的疾病分类系统，米利都的泰勒斯认为水是生命的基础元素以及克罗多纳的毕达哥拉斯将数值协调思想应用于医学领域等。此时的自然哲学医学仍保留了部分神灵元素。后来，古希腊哲学家恩培多克勒（ Empo docles）提出“火、水、土和空气”四元素论，对希腊医学发展产生了至关重要的影响。公元 7 世纪后，古希腊自然哲学终于脱离神学而崛起。被称为“医学之父”的希波克拉底的出现，标志着古希腊医学进入了顶峰阶段，医学摆脱了宗教和魔术的阴影。人们开始用唯物主义眼光来观察这个世界，将观察作为从医 的基础。希波克拉底运用哲学理论，甚至也有类似 中医天人相应思想，反复强调经验和医学实践的重 要性，他的主导思想是医学应该建立在自然科学基 础上来诊断、治疗和预防疾病。

希波克拉底医学思想大部分源自于恩培多克勒和毕达哥拉斯（Pythagoras） 的学说。倡导的火、水、土和空气四元素及暖、湿、干和寒四元质说，他相信生物体会自然地努力建立平衡并愈合。毕达哥拉斯从和谐的音乐取决于一定的数学比例中发现宇宙与生物机体也应该处于完整而和谐的状态。在这两个学派的影响下，希波克拉底结合多年经验，认为人身体内各要素同样需要和谐，提出了“四体液学说”（血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁），这些液体支配着有机体，决定有机体的结构。健康是体液和谐的结果，疾病则是体液不平衡导致的，这就是体液疗法或体液医学。基于这一学说，希波克拉底发展了人的气质类型分类方法，即根据生物体内占主导地位的体液种类分成四种气质类型：胆汁型以黄色为主，他们 感情很强烈，很善于表达且乐于面对他人；多血型以血为主，普遍乐观开朗； 黑胆汁占主导地位时，人体表现忧郁气质，人阴郁内向；痰质型以痰为主，人乐 观开朗且情绪反应少。健康和疾病被认为是由四种体液平衡决定的。几个世纪以来，对疾病解释并不是基于科学方法，而是基于宗教、神话和超自然力。希波克拉底坚持疾病病因是“自然”因素，对疾病应做出科学理性地解释，并崇尚自然疗法。他强调环境因素、心理因素和自然治疗方法对治疗的重要性，提倡加强营养、生活方式、身体和精神以及个人与社会、自然环境之间的和谐。疾病是由气候变化、营养不当、中毒、人体排泄物排除受阻、精神状态和遗传等因素共同导致的，治疗疾病最好的医生是自然力量。他论证到，在人类进化的过程中，当发生营养不良时，大自然就学会采用独特的烹饪方法将不健康物质转化为无害 状态，使机体趋于适当的平衡。在对健康的探索中，希波克拉底发现了食物营养的双峰性，认为食用过多或过少都会导致健康问题。

希波克拉底的医学思想彻底摆脱了神学与宗教的束缚，形成的自然哲学医学模式。他从人与自然关系的角度诠释了生命的意义，从机体体液平衡的角度解释了健康与疾病的发生，让人类诞生以来的古老医学思想有了历史性进步。

2  流行病学思想的孕育

流行病学自希波克拉底第一次提出“流行病”一词以来，经历了长达几千年与疾病博弈的过程。追溯“流行病”的历史，它最初形式是“epidemics”，源自于古希腊“epi”（on）加上“demos”（people）。事实上，早于希波克拉底两个世纪时，希腊盲诗人荷马在 Odusseia 第一章中第194节和 230 节里就已经使用过“epidemics”，寓意“本地的或地方性的”。公元前 400 年，柏拉图和色诺芬也使用“epidemics”来描述“一个人在一个国家的停留或到达”。希波克拉底之前，除了疾病，人、雨、谣言和战争等几乎所有领域都使用了“epidemics”一词。希波克拉底则是赋予“epidemics”医学意义的第一个人，译为“流行病”，指在一段时间内发生在特定地点的一系列疾病症状。例如，科斯岛上的冬季咳嗽或其他岛屿上的夏季腹泻。几千年来，“epidemics”的形式和含义 发生了变化，其蕴含的经典思想和智慧千年不朽。

描述流行病特征之前，希波克拉底一贯地先进行一番深入的观察，成为历史上第一位将观察性研究引入医学的流行病学家。这里不得不提及古希腊城灭疫篝火的传说。约公元前 431 年，希腊雅典城暴发了一场可怕的瘟疫，病人多数出现呕吐、抽搐、高烧和长疮等症状，连雅典将军也未能幸免于难。随着瘟疫蔓延，人人恐慌，皆求医拜神，鲜活的生命接连消失在这场瘟疫之中，城内百姓产生了前所未有的恐惧。此时，希波克拉底正担任马其顿国王的御医，得知消息后，他立即赶往疫区。他并没有急于救人，而是仔细观察人群，发现城内的铁匠没有染上瘟疫，猜测是不是不健康空气导致了疾病，铁匠因为火改变了他们周围的空气成分后才没有染病。在他的建议下，雅典城内燃起了篝火，熊熊火焰和到处弥漫的烟雾意外地让瘟疫渐渐消退，全城百姓劫后余生。他也因此在雅典城邦中声名远扬。在行医的道路上，希波克拉底总是从最容易着手的观察方法开始，去捕捉与疾病相关的外界因素。他时常叮嘱他的学徒，到达一个陌生城镇时应该检查地理位置与风和日出的关系。他认为，人类赖以生存的地理环境、气候、水质与人类健康有着直接的联系。譬如，他通过观察发现，一个地方整体气候不是影响人类健康的唯一因素，当突然的气候变化或特定季节和地区反常的天气会是健康的影响因素。他还强调，在异常或极端的气候条件下，各种疾病的发病率和严重程度会发生改变。于是，在 On Airs，Waters，and Places 第一章中建议，所有医生应该熟悉行医的城镇位置，必需考虑地方上的风向等环境因素。第十章具体写道，冬天干燥偏北和春天多雨偏南的地方，夏天容易发生痢疾，明确地把气候变化与感染性腹 泻联系起来。他又根据对地中海盆地温带气候的观察，提出个人卫生和储水质量也可能是判断气候变化影响感染性腹泻的混杂因素。《流行病 I》第一章中，希波克拉底描述了希腊岛屿萨索斯春天发生的一种流行病。在春季早期，许多病人一只或两只耳朵旁边有肿胀，在一定情况下局部会发热，但总体没有伤害，一般不会化脓，也不必卧床休息。年轻人可能由于常年参加体育锻炼，体质好，患上这种流行病 时表现耳旁肿胀松弛，既没有炎症也没有大的痛苦；而其他许多人干咳一段时间后会伴有发烧，一般患病时较为痛苦。经史料推测，以上是早期腮腺炎暴发的描述。尽管这一理论至今尚无法轻易得到证实，但后来美国疾病预防控制中心数据有效印证了希波克拉底的描述。更难能可贵的是，希波克拉底通过观察明确地将肺结核与其他呼吸道感染疾病区别开来。他指出，肺结核发病会贯穿整个夏季乃至冬季，许多长期患病的人在身体消耗状态下常年卧床不起，而急性呼吸道感染通常冬季最常见，就这样通过观察简单明了地区别了冬季呼吸道感染和非季节性结核病。希波克拉底科学理性地着眼于观察人群，根据他的思想，疾病的产生归因于地方条件。于是，他提出了地方病的概念，认为是一种由某个地方性质决定的疾病，区域的气候、水文和行为方式被视为引发这类疾病的主要力量。为此，希波克拉底倡导收集地点、自然环境和人群数据来确定疾病特征。因此，数据的收集与分析的历史也可追溯到希波克拉底时期。

希波克拉底强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，重点在于疾病预防。在 On Regimen著作中，他描述了人类健康的影响因素；在《希波克拉底文集》中，许多作者将养生疗法、运动与健康联系了起来。希波克拉底本人还编制了一套营养学体系，不断强调健康养生与体质有关，希望通过适当的养生来促进健康，征服疾病。医生主要是在疾病转变期施加干预，协调各种有利于治疗的力量去抵抗疾病，同时针对疾病特征、患者需求，推荐合理饮食以及其他可能保持患者体力的方法来治愈疾病。选择定居点时应该避免沼泽低地，房屋应该建在有温暖阳光并伴有清风的高架地区为宜。公元前 800 年左右开始，古希腊沿着爱琴海往黑海，并向西往意大利、西西里岛和西班牙逐渐扩张。On Airs，Waters，and Places 作为一本实用指南，帮助希腊航海人了解健康与气候、土壤、水和可获得营养之间的关系，帮助选择最有益于健康的地方建立新的殖民地。希腊个体医生也需要了解疾病的地理分布。于是，希腊医生经常游走于各个城镇之间，参照地区的空气、水和场所来应对发生的疾病，对疾病预后做出合理的预测，并预防疾病的发生。诸如此类相关的早期卫生实践数不胜数，催生了公共卫生理论的萌芽，根植了流行病学的种子。历久弥新的经典著作《希波克拉底文集》汇聚了希波克拉底及他学徒们的智慧与实践经验，极好地反映了古希腊医生的疾病预防思想。书中已经要求人们注重个人卫生和社会卫生，积极增强体质，以预防疾病，促进健康。

古希腊时期，医学并不发达，希波克拉底却挣脱巫术医学、僧侣医学的禁锢，将医学发展成为全新的专业学科。在人类对疾病与健康认识缺乏的时代里，希波克拉底却凭借智慧和观察最早论述了关于自然环境与健康和疾病的关系，首次提出了“流行病”“地方病”概念，奠定了流行病学基础。在人类医学发展史的长河中，希波克拉底被誉为“里程碑式的人物”，他强调疾病的群体预防，被认为是流行病学第一人。他不仅以医术高超著称，更以医德高尚为人称道，《希波克拉底誓言》毋庸置疑是人类医学道德史上的首部宣言书，对后世及现代医学产生了深刻影响。

参考文献（略）