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[转载]感染性疾病中西医结合认知模式探析

已有 340 次阅读 2021-1-12 13:15 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

王仲霞,景婧,何婷婷,孙永强,余思邈,许文涛,王丽苹,桑秀秀,王立福,崔延飞,宋雪艾,王睿林. 感染性疾病中西医结合认知模式探析. 传染病信息,2019,32(3):278-

[摘要]感染性疾病一直是临床医学研究领域的热点和难点问题,其中、西医认知模式各有不同,如何将二者结合提高临床诊治水平应是当前感染性疾病研究的主要内容之一。本文以中西医结合为切入点,从感染性疾病的定义、发病原因、发生机制及治疗原则等方面,对其中西医认知模式逐一比对。本文不仅阐述分析了感染性疾病的中西医诊治特点,还系统评价了感染性疾病的中西医结合认知模式的特色和优势,为中西医结合研究的深入发展提供理论参考。

尽管当前科学技术进步极大地促进了医学发展,但感染性疾病仍然是临床中普遍存在的威胁人类健康的重要病种,且是各科医生都会经常面临的重大难点问题。据 WHO 2018 年报道,导致人类死亡的前 10 种疾病就包含 3 种感染性疾病,分别是下呼吸道感染、腹泻、结核病[1-2]。随着科学技术的进步,西医学借助还原论的认知模式,对人体的研究越来越深入,已从基因组、蛋白组、代谢组等层面探索人体生理、病理及药理机制[3-4]。

与此同时,对引起人体感染性疾病的病原微生物,也采取同样的思路,从而发现了对抗病原微生物的抗生素、抗病毒药物等,迈出治疗感染性疾病的新步伐。随着抗感染药物选择压力的逐渐增大、病原体的突变、耐药菌的传播及相形之下新药研发速度的减慢[5],很多以前可治的细菌感染现在变成了“不治之症”,感染问题在临床实践中愈发复杂和严重。

近年来,在感染性疾病诊疗过程中,中西医结合疗法取得了明确的疗效,如在慢性病毒性肝炎、SARS、甲型流感等治疗中的应用[6-8]。已有研究证实,中医药单用 / 联合抗生素治疗常见感染性疾病可明确提高临床疗效[9]。与以还原论为出发点的西医认知模式相比,中医认知病原微生物引起的感染性疾病主要以症候表现为核心,从正气、邪气、卫气营血等宏观角度进行认知。当前明确感染性疾病中医认知模式的特色和优势,是中医药新形势下防治感染性疾病必须面对的问题。本文从以下几个方面对感染性疾病的中西医认知进行对比,分别阐释其认知特点,系统评价感染性疾病中西医结合认知模式的特色和优势,为深入研究中西医结合诊治感染性疾病提供理论参考。

1 感染性疾病的定义

感染性疾病是人体感染病原体, 包括病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的一类疾病,包括传染病和非传染性感染病。感染性疾病临床表现多样,可表现为隐性感染、显性感染、病原携带状态或潜伏性感染等多种形式[10]。

中医术语中没有感染性疾病的概念,但中医伤寒、温病中的诸多认识与感染性疾病关联密切。中医与感染性疾病相关的概念如“中风”“伤寒”“风温”“春温”“温热”“温毒”“冬温”等病名,主要从症候角度出发,结合发病季节、病症特点进行命名。中医对感染性疾病的诊治以患者临床反应为核心,不同于西医对感染性疾病的诊治以病原微生物及其引起的人体病理变化为核心,一个偏于宏观整体,一个偏于微观局部,从不同角度认知感染性疾病并各具特色和优势,将两种认知模式相结合是可行且必要的,有助于提高感染性疾病的临床诊疗水平。

2 感染性疾病与中医伤寒、温病的关联

作为中医经典的《伤寒论》和《温病条辨》,与感染相关性疾病皆有密切关系。《伤寒论》序“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七[11]。”充分说明了其成书背景与当时感染性疾病的流行有关。伤寒论诞生所处的时代,距今近两千年,中国历史上的诸多疫情的处理主要靠中医药,在当时的历史条件下,中医药发挥了其应有的作用。随着中医对感染性疾病认知的深入,逐渐发展完善了温病理论。温病学家吴又可认为异气“无形可求,无象可见,况无声无嗅,何能得睹得闻”[12],也说明所述温病内容与感染性疾病密切相关。

后世中医对于感染性疾病的治疗,常常根据其外在症候表现为切入点,以伤寒和温病相关理论为基础,对发热等感染性疾病相关症候进行深入分析。《伤寒论》描述了发热、身热、翕翕发热、往来寒热等 13 种情况,如“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温”,这与感染性疾病最常见的发热特点相符。

成无己《伤寒明理论·发热第一》[13]中:“其发热属表者,即风寒客于皮肤,阳气怫郁所致也”以及“所谓翕翕发热者,谓若合羽所覆,明其热在外也。盖邪气在表发热者,则表热里不热也”则指出了发热的机理。因此,中医对包括感染性疾病在内的发热类疾病临床实践的总结蕴含着治疗感染性疾病诸多行之有效的理念和方剂,如麻杏石甘汤、桂枝汤、银翘散等,要将其更好地继承、发扬,就须要加深对西医学中的感染性疾病与中医对伤寒、温病为代表的感染性疾病的关联认知,将中医对感染性疾病以症候为核心的整体把握与西医学对病原微生物及病理特征的认识在治疗方法层面进行结合,以提高临床疗效为目的,以循证医学为手段,实现疗效评价和机制阐释的客观化,为感染性疾病的中西医结合治疗提供更有力的证据。

3 感染性疾病中西医病因的认知关联

3.1 西医对感染性疾病病因的认知 西医认为感染性疾病的病因是病原微生物,从人类初次发现病原微生物至今,所认识的病原微生物的种类、数量越来越多,病原学诊断技术也层出不穷[14]。对于感染性疾病来说,找到病原微生物,分析其特征,探索能够应对该病原微生物的有效方法,是相关研究的重点所在,也是诊断及治疗的需要。如第一个抗生素青霉素的诞生,就是先找到了致病的葡萄球菌,研究其特征,后来在葡萄球菌的培养皿中发现了能破坏其细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的青霉素[15]。

微生物病原库的积累使人类在应对常见的感染性疾病时能够找到相对行之有效的办法。但未曾见过的发热类等相关疾病仍时有出现,或从感染者体内分离出未曾见过的病原微生物,对其进行研究和诊断治疗又需要一定的过程,甚至可能在相当长时间内不能找到有效的针对性治疗方案,此时往往只能采取对症治疗的办法,其疗效也并不理想,例如近年来肆虐的新突发传染病。

在这个过程中,任何可能行之有效的疗法都应该被重视,中医药对感染类疾病的治疗恰恰在这个环节能够发挥其特色和优势[16]。例如在抗击SARS的过程中,中医未把关注点放在对病原体的认识上,而着力于病原体进入人体后邪气与正气斗争所表现的症候,辨证论治[17]。在对病原微生物进行深入研究并研发出有确切疗效药物之前,这些措施必然是有益的,从治疗的序贯层面讲,也是中西医结合的方式。

3.2 感染性疾病病因的中西医结合认知分析

3.2.1 风、寒、暑、湿、燥、火外感六淫认知的客观化表述 中医认知感染性疾病的过程中发现,自然界的六气,即风、寒、暑、湿、燥、火 6 种气候因素的异常超过了一定限度,如六气太过或不及,非其时而有其气,以及气候变化过于急遽都会使人体不能与之相适应,导致疾病的发生,这种情况下的六气,便称为“六淫”。中医因此也将风、寒、暑、湿、燥、火等外界环境的非正常变化作为外感性疾病的主要病因。在其理论体系中,关注的重点在于环境变化对人体产生了什么样的影响,进而导致一系列症候,同西医对感染性疾病认知的重点在于产生感染的病原体相比,偏于宏观,失于客观精细,但基于此种认知的临床治疗往往起到了确切的治疗效果,仍然还是感染性疾病治疗不可或缺的组成部分。

从客观化的角度,风、寒、暑、湿、燥、火可以从外界环境的温度、湿度、空气流速 3 个方面的变化来分析(见表 1)。风、寒、暑、湿、燥、火侵袭人体实质上是指空气流速、温度、湿度等外界环境的变化对人体产生影响,通过望闻问切进行证素收集并将其作为证据,分析三者主次、兼夹关系,并以中药作用于人体而解决相关问题的经验出发,拟定行之有效的治疗原则与方剂。

表 1 风、寒、暑、湿、燥、火的现代认知及相互关联



湿

温度

风热


湿热

●●


风寒


寒湿



湿度

风湿

寒湿

暑湿




风燥

凉燥



●●

流速

风寒


风湿

风燥

风火相煽







3.2.2 风、寒、暑、湿、燥、火外感六淫的认知与西医感染性疾病病因的关系 西医对感染性疾病的认识发展过程与中医从伤寒到温病的发展过程思路是一致的。西医通过还原论的方法逐渐认识到,感染性疾病的发病与病原微生物致病强弱、感染途径是否通畅、人群易感程度密切相关。中医早在《伤寒论》时代就认识到环境因素及其变化对人体的影响,常常将风、寒、暑、湿、燥、火等环境变化作为病因,针对病因的治疗就是祛除风、寒、暑、湿、燥、火以及纠正其对人体的影响,这种思路与寻找致病微生物而将其祛除的感染性疾病治疗思路是一致的。

3.2.3 温病学“异气”等概念与感染性疾病病原微生物认知的结合 吴又可《瘟疫论》[12]中所述,“夫瘟疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感”,且“自口鼻而入”,描述除了风、寒、暑、湿、燥、火外,天地间别有一种气,能够从口鼻而入从而使人体发病,认为这种异气是不同于外感六淫而具有强烈传染性的外感病邪。这个认知更接近于现代医学对外界病原微生物的描述。

中医对异气等疾病的认识,虽未从还原论的思路继续发现病原体,但已具备对病原体、感染途径、易感染人群的基本要素认知,基于“受本难知,发则可辨,因发知受”[18]的思辨模式,诊治过程虽未针对病原体,但从表观症候角度来分析人体发病的机理,并创立“卫、气、营、血辨证”与“三焦辨证”等新的辨证方法,并逐渐形成相应的理、法、方、药体系,进而应用对症的药物,切实解决了一些感染性疾病相关临床问题,是对感染性疾病新的认识和发展。同西医治疗感染性疾病相比,中医将病原体概括为“邪气”,人体的免疫功能概括为“正气”,西医侧重于祛除邪气,中医侧重扶正以祛邪。中医对“正气”“邪气”的认知是目前较容易为西医学接受的认知范畴,以此为切入点的中医药作用机制的客观化研究是目前开展较好的中西医结合形式。随着越来越多的中药抗感染机制被发现,中医药可能通过针对病原体之外的免疫调节功能治疗感染性疾病[19],当感染性疾病尚未清楚病原微生物的情况下,中医药根据其理论框架可以迅速进行辨证论治,在第一时间予以治疗,也为针对病原微生物的药物研制提供参考,这也是感染性中西医结合防治的常见模式,尤其对于新突发传染病的防治是一种有益的补充手段。

4 感染性疾病发病的中西医认知结合

4.1 感染性疾病潜伏期与中医伏气温病的认知结合 中医伏气温病概念,容易跟感染性疾病的潜伏期产生混淆。中医伏气温病的产生一方面来源于黄帝内经“冬伤于寒,春必病温”[20](《素问·阴阳应象大论》)的论述,另一方面是由于用常规温病辨证的思路很难解释一些特殊类型的以发热为主要特征的病症现象,于是产生了邪气内伏,由外邪诱发或自内而发的认识,这跟西医传染病的潜伏期概念有类似之处,但其内涵并不完全一致。

根据现代传染病的概念,某些传染病潜伏期长,在初次感染时有或多或少的临床症候,待发病时症候显著,与伏气温病是符合的,如 HIV 感染后潜伏期较长。Silva 等[21]认为从最初感染 HIV到发展为艾滋病的平均时间大约是 8~10年,但其中的个体差异取决于病毒与宿主之间复杂的相互作用。其发病时由于免疫力低下可以导致机会致病菌的感染,符合伏而后发的认识。但一般潜伏期短的传染病,从时间上来说可能不属于中医的伏气温病认知范畴,但只根据潜伏期长短与中医伏气温病建立联系并不能体现中医伏气温病的实质。

对于邪气潜伏的认识,在病原微生物没有被发现的时代,中医邪气的潜伏常常也指机体由于各种原因导致的机能状态的改变,这种改变是机体今后发病的重要前提条件,也是发病时中医症候表现中用常见温病发病不能解释的重要原因。中医邪气的潜伏,既可能是机会致病菌的感染,也可能是机体感染病原微生物的潜伏期,中医临床对伏气温病的辨证论治仍然是从其症候表现出发。所以西医传染病的潜伏期与中医伏气温病并不是一一对应的关系。

4.2 感染性疾病发生、发展与中医的认知结合 人体周围及其体内环境中存在多种常见的病原微生物,包括细菌、病毒、支原体等,现代医学认为机体感染病原体后,因机体主动免疫反应介导,T 细胞、B细胞等免疫细胞活化,使“体温调定点”上调,症状表现为发热[22]。在一般情况下,这些病原微生物并不导致所有接触者发病,这种情况符合中医所说的“正气存内,邪不可干” [20](《素问·刺法论篇第七十二》)。对于发病的患者,中医治疗时会考虑两个主要方面的情况:一方面,正气偏虚,另一方面,邪气强弱。治疗总的原则是扶正祛邪并行。

在特殊情况下,有些病原微生物致病力较强,大部分或全部接触感染者皆可发病,中医认为其“无论男女老幼,皆相染易”,诊断为“瘟疫”或“疫毒”等,治疗时根据外在症候,分析是气血阴阳哪个正气方面的不足,风、寒、暑、湿、燥、火哪个邪气为主或兼夹而处以不同的方剂。因此,对于不同的个体,尽管从西医角度分析是同一种病原微生物感染,中医的治疗也可能有比较大的差别,但都能够有效地解决问题。如常见的甲型流感,如果根据流感分型,患者可以都是甲型 H1N1 流感病毒感染,我们的治疗方案可以统一选择同一抗病毒药物[23]。但就中医分析,有的患者可以表现为肺气不宣以咳嗽为主的症候,有的患者可以表现为肺经郁热以发热为主的症候,分别选用桑菊饮、银翘散为主的方剂进行治疗,充分体现了同病异治的特色,临床上也取得了较好的效果。有报道用中药联合西药治疗甲型流感,第一次通过现代循证医学方法确证传统中药汤剂治疗甲型流感安全有效[24],为中西医结合诊治感染性疾病提供了确证与范式。

4.3 感染性疾病发病过程中个体差异重要性的中西医结合认知 个体化是中医的特色和优势之一,在感染性疾病治疗过程中同样如此,即使是同一种病原微生物,在同种环境下感染人体,发病与否,病情轻重,疾病预后都跟个体体质有密切关系。

中医历来重视个体体质在疾病发生发展过程中的重要性[25],而且在治疗过程中明确提出并进行了临床实践。如治疗感冒,分阳虚感冒、阴虚感冒、气虚感冒,都是从患者的体质出发制定对应的个体化的治疗方案,因此更有针对性,也会有更好的疗效。

西医对个体患感染性疾病差异性的相关认知,主要体现在药物代谢个体的差异上,基于药代/药效动力学、药物相互作用、治疗药物监测研究分析,使得治疗方案个体化成为可能。此外,二代测序技术在感染疾病中的应用也可认为是实现个体化治疗的基础[26]。但对于个体之间差异的论述尚不如中医细化。中医中的个体化不仅体现在疾病的发生、诊断、治疗方面,也体现在饮食、作息、运动调护方面,所以中医药在治疗中个体化的特色体现的更明显,同时也取得了明确的疗效,成为中医药治疗疾病的优势。但另一方面,也正是由于中医这种个体化要考虑太多的诊疗细节并进行相应的调整,所以很难找到两张完全相同的处方,然而循证医学的研究要求的临床证据,需要患者的基线资料和用药的一致性,这样才有可能明确客观的说明疗效,这恰恰与中医药的诊疗模式及特色优势相冲突,所以在中医药的临床过程中,必须找到两者的平衡点,既要保持中医药的特色和优势,又能够符合循证医学的要求。

5 感染性疾病治疗过程的中西医结合

抗生素是人类治疗感染类疾病的重要武器,挽救了众多患者的生命,是医学的一大进步,在抗生素出现后,必须重新认识中医药在抗感染领域的特色和优势所在。随着抗生素越来越普遍地用于感染性疾病治疗,其应用的利弊也越来越引起人们的关注,抗生素耐药等问题以及中医药在一些感染性疾病方面确定的临床疗效使得中医药仍有重要的价值。如在临床诊疗感染性疾病过程中,中西医多年来一直进行着中西医结合的实践,安宫牛黄丸、参附注射液、清开灵注射液、痰热清等中药都能够在重症感染的治疗中取得明确的疗效[27-30]。

近来,多种原因导致的抗菌药物不合理应用造成了严重的细菌耐药,多重耐药甚至泛耐药细菌感染已经成为临床十分棘手的问题。2015 年WHO 制定了全球耐药控制行动计划,要求各国加强对细菌耐药的控制[31]。因此,如何防止耐药菌的不断产生是西医治疗感染性疾病亟需解决的难点。研究发现中医药也有抗菌、抑菌、抗病毒作用,而且对感染所致炎症、免疫异常、整体失调有治疗作用。由于其往往多靶点起效,作用机制也非单一,从耐药机制分析反而可能较难引起病原微生物的变异,且已有研究证实中药对于多重耐药菌有抑制作用[32-35]。这使得中医药成为防治耐药菌感染的一个方向,如何将抗生素与中医药进行更好地结合应用于感染性疾病,减少抗生素的使用及降低其用量和时间,对于耐药问题的解决及临床疗效的提高,都是大有裨益的。

综上所述,中西医在病因、发病机制、治疗方面进行认知结合并没有理念上的冲突,中医的认识都能够从西医还原论的角度进行阐释,最主要的差别是基于宏观与微观认知基础上治疗方法学上的差异,但从临床有效性的角度出发,我们仍可以通过对临床有效性的机制进行客观化阐释,这个过程本身也是中西医结合实践的一部分,近年来已多有开展,今后也会持续深入进行;当新突发传染病或者未明原因的感染性疾病出现时,中医学以症候为核心的认知模式可以尽早进行干预,从改善人体症候、调整人体微环境、协助人体免疫力等角度进行治疗,是感染性疾病中西医结合治疗的重要内容;在抗生素耐药问题日益突出的情况下,利用中医药多靶点抗感染的优势,减少减量抗生素的使用,积极防治耐药菌,也是中西医结合前景最广阔的领域之一;此外结合中医对人体体质差异的系统化认知,细化治疗方案,从疾病预防、个体诊治、康复制定、生活调护等方面可实现感染性疾病的全方位、立体化防治;最后在取得临床疗效的同时,通过增强其疗效机制的客观化研究,最终可实现感染性疾病中西医诊治的深度融合。

参考文献(略)



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