蔡定芳. 论病证结合临床诊疗模式. 中国中西医结合杂志，2019,39（02）：133-135

近代中西医学论争起始于中西医两个医学体系对疾病诊断的认识冲突。1931 年 3 月17 日中央国医馆成立大会在南京举行，陈立夫为理事长，彭养光、陆渊雷、谢利恒等十人为常务理事，焦易堂为馆长，陈郁、施今墨为副馆长。1933年中央国医馆学术整理委员会颁布《中央国医馆整理国医药学术标准大纲》与《统一病名凡例》及《审定病名录》，将中医病名统一在西医病名下，招致多数中医人士的反对。上海中西汇通开山鼻祖恽铁樵认为：统一病名当以中名为主。中西医学基础不同，外国以病灶或细菌定名，中国以藏腑证候定名，此因中西文化不同之故。当时许多学者认为：天下事物只有一个真是，西医病名既立于科学基础上，新造病名必不能异于西医，能异于西医即不能合于科学。恽铁樵先生认为科学是进步的，昨日之是可能是今日已非。天下之真是原只有一个，但究此真是之方法则殊途同归，方法却不是一个。譬之算学，用数学求得得数，用代数亦求得得数，方法不同，得数同也。西方科学不是学术唯一之途径，东方医术自有立脚之点。若以西名为主名，不废中国学说，则名实不相副；若废中国学说则中医即破产，不于此则于彼，更无回旋余地。是故用中国病名为统一病名[1]。恽铁樵主张：中医发展要引进西医，合化产生新中医。病名诊断也一样。

上海中西汇通中流砥柱陆渊雷与乃师恽铁樵相左。陆渊雷代中央国医馆拟定的《国医药学术整理大纲草案》认为西医病名揭示疾病本质，中医以证候为病名，诸病无明确之界说，故统一病名应以西统中。要知一种疾病，只是一种事物，只许有一个理解真是，不容有两个以上俱是。故医学上古今中外种种不同之理解当从实验证明，定其一是，去其众非。例如霍乱，中医书言治法者，或主泻心等黄连剂，或主四逆、白通等姜附剂。夷考其实，则姜附剂所治者虎列拉真性霍乱，黄连剂所治者夏秋间流行之急性胃肠炎耳。又如白喉，或言白喉忌表宜养阴清肺汤，或言白喉当表宜麻杏甘石汤。夷考其实，则麻杏甘石汤所治者为实扶的里，养阴清肺汤所治者为急性喉黏膜炎、急性咽炎、扁桃及周围火等病，亦即《伤寒论》之少阴病咽痛。若二方误用，其病不死即剧。仲景之所谓伤寒，即时师之所谓湿温，亦即西医之所谓肠窒扶斯。仲景之所谓心下痞，即时师之所谓伤食，亦即西医之所谓胃肠扩张、胃肠炎等病。时师之所谓大头瘟，即西医之所谓丹毒。若此者不胜枚举。若要识病必须研读西医书，识了病有种种便利，例如预后之断定，非识病则不能明确，有时识病既确，治疗上亦大有裨益。陆渊雷先生曾经认为中医不能识病却能治病：张仲景治病的方法，只须识证，无须识病。本来识证很容易，识病却很难，中医学但求满足治病的需要，那难而无用的识病方法就不很注重。张仲景所著的书只教人对证用药，那些神妙的识病方法简直不提。随着中西汇通思想的深入，陆渊雷先生认识到，表里虚实寒热上下既辨，气血水既分，据以施治，有时而不能必效也；预后转归，有时而不能决定无差忒也。单就某一个疾病来说，病比证更接近本质。仅辨证不识病满足不了中医临床需要。在意识到自己观点有失偏颇后，陆渊雷先生在所著《诊断治疗学》自我修正曰：诊断所以识病，治疗所以愈病。医之于病，有识之甚真而无法以施治者，西医是也。有居然治愈，实未识其为何病者，中医是也。故谓中医不识病而能愈病可也，谓中医愈病必不须识病不可也，此吾迩日之知见主张，微异乎向日者也。今后之中医亦须学识病。中医欲识病不可不兼学西医之诊断。《苏州国医学校研究院演讲录》又曰：识了病有种种便利，例如预后之断定，非识病则不能明确。有时识病既确，治疗上亦大有裨益[2]。通过自纠，先生的重视西医病名诊断观点得到升华完善。

恽铁樵的以中统西不能被西医接受，陆渊雷的以西统中不能被中医接受。这是一个学术难题。

新中国建国后，中医临床诊疗思路再次摆在全国中医中西医结合学者面前。姜春华在认真学习分析恽铁樵与陆渊雷有关病名统一问题的学术思想后，姜春华创造性地提出西医病名诊断与中医辨证施治相结合即辨病与辨证相结合学说，为中医辨证论治注入现代医学科学新鲜血液，为中医发展做出重大贡献。姜春华深刻指出：所有不同病种辨别是虚是实、是寒是热，又辨别是哪一脏哪一腑的寒热虚实，不管什么病，不是阴虚就是阳虚，不是心阴虚就是心气虚，或者肾阳虚、肾阴虚，或者肝阳旺、胃腑热，或者肝脾两虚，或肺肾两虚。以此二三十个框框统治千百种不同的疾病，可谓至简至易。如果单按脏腑辨证施治是不够全面的。西医重视疾病诊断突出有特性治疗，中医重视疾病辨证突出共性治疗，姜春华认为二者不能偏废，既要为病寻药，又要辨证论治。主张掌握运用现代科学包括现代西医知识，克服中医辨证论治的局限性，提高中医的临床疗效。这就是姜春华辨病与辨证相结合思想[3]。沈自尹[4] 指出：微观辨证是引进现代科学特别是现代医学的先进技术，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，即用微观指标认识与辨别证。辨证微观化是综合多方面微观辨证信息，探寻各种证的微观标准。从微观辨证到辨证的微观化，是辨病和辨证相结合认识上的一次飞跃和突破。蔡定芳[5]指出：从辨病与辨证相结合到宏观辨证与微观辨证相结合，在研究层次不断深入的同时，提出机能辨证与形态辨证相结合，作为继辨病与辨证相结合、宏观辨证与微观辨证相结合后的又一中西医结合研究新观点。机能辨证是指以中医学生理活动为依据的临床症状辨证，形态辨证是指以西医学正常解剖为依据的病理结构辨证。机能辨证与形态辨证相结合是指将传统中医的证候辨证方法与现代西医病理形态变化结合起来，在针对中医学机能变化处方的基础上联系西医学形态病理用药。

随着中西结合医学研究的深入，在陈小野《实用中医证候动物模型学》及刘建勋《病证结合动物模型拟临床研究思路与方法》两书启发下，我们提出病证结合是中西医结合临床诊疗科学模式。病证结合的病是指现代西方医学的某一疾病，病证结合的证是指传统中医学的某一证候。现代西方医学认为疾病是病因作用下人体形态或功能的异常，是损伤与抗损伤的病理生理过程。传统中医学认为证候是病因作用下阴阳失衡某一阶段的特定类型。辨病与辨证相结合观点重视了疾病的中医证候特性，忽视了疾病的西医病理生理特性。如下丘脑－垂体－肾上腺轴功能低下的“肾阳虚证”、慢性肾炎的“肾阳虚证”、支气管哮喘的“肾阳虚证”等，中医辨证有某些共同之处，但它们之间的区别之处应该是主要的，特别是它们之间的病理形态改变是完全不同的。如果只着眼共性而不全力寻找其个性，只注意它们外在的机能变化现象而不把握它们内在的形态变化本质，要想达到真正认识疾病治疗疾病是困难的。病证结合可以克服辨病与辨证相结合的局限性。西医的不同疾病有各自特异性，某一疾病的特异性是这个疾病的本质，是西医定义这一疾病的科学依据。西方医学极其重视疾病的诊断，有正确的诊断，才有正确的治疗，才有可能真正征服这个疾病。

1817年英国医生 James Parkinson 毕业论文《An Essay on the Shaking Palsy》报道一组以静止性震颤与肌张力增高并存的临床现象 [6]，1919 年 Tertiakoff 证实这组临床患者的病理改变特征是为黑质致密部变性，从此这种震颤麻痹定义为帕金森病正式被医学界接受 [7]。陈可冀院士提出病证结合作为第一次《珠江论坛》主题，得到吕玉波院长支持，会议阐述病证结合科学内涵，专家达成共识，影响颇大。病证结合理论认为，恶性肿瘤在发生发展过程中都可表现为阴虚，但是胃癌阴虚与肝癌阴虚及肺癌阴虚三者之间由于病理变化不同，治疗方法及代表方剂随之而异。胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，原发性肝癌是起源于肝脏上皮的恶性肿瘤，支气管肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。三种肿瘤虽然都为阴虚，都可养阴扶正，但是胃癌阴虚应以《景岳全书》玉女煎为代表方剂，支气管肺癌阴虚应以《温病条辨》沙参麦冬汤为代表方剂，原发性肝癌阴虚应以《柳洲医话》一贯煎为代表方剂。病证结合理论进一步认为，抑郁障碍肝气郁结与慢性胆囊炎肝气郁结及慢性胃炎肝气郁结三者之间虽然都为肝气郁结，都可以疏肝理气。但是抑郁障碍是中枢5 羟色胺再摄取亢进，慢性非结石胆囊炎是非结石性胆囊炎是由细菌病毒感染或胆盐与胰酶引起的慢性胆囊炎性病变，慢性胃炎是不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，病名不同，病证虽同，中医治疗也应不同：抑郁障碍肝气郁结证应以《医学统旨》柴胡疏肝散为代表方剂，慢性非结石胆囊炎肝气郁结证应以《伤寒论》小柴胡汤为代表方剂，慢性胃炎肝气郁结证应以《太平惠民和剂局方》逍遥散为代表方剂。

兹举病证结合临床医学的三个例子，作玉之引。

例 1：流行性感冒。流行性感冒是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。典型临床症状：急起高热，全身疼痛，显著乏力和轻度呼吸道症状。流行性感冒表热证病证结合辨识要点：（1）符合流行性感冒诊断；（2）发热；（3）恶寒；（4）有汗；（5）头痛；（6）咽痛；（7）咳嗽；（8）舌质红；（9）舌苔薄白或微黄；（10）脉浮数。临床决策：清热宣肺。代表方剂：《温病条辨》银翘散。常用药物：银花、连翘、桑叶、菊花、牛蒡子、薄荷、芦根、桔梗、大青叶、板蓝根、甘草。流行性感冒表寒证辨证要点：（1）符合流行性感冒诊断；（2）发热；（3）恶寒；（4）无汗；（5）头痛；（6）体痛；（7）咳嗽；（8）舌质淡；（9）苔薄白；（10）脉浮紧。临床决策：散寒宣肺。代表方剂：《伤寒论》大青龙汤。常用药物：麻黄、桂枝、杏仁、石膏、羌活、独活、防风、荆芥、甘草。

例 2：帕金森病。帕金森病是神经系统进行性变性疾病。主要病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元变性死亡，由此引起纹状体 DA 含量显著性减少而致病。主要临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。帕金森病肝肾不足证辨识要点：（1）符合帕金森病诊断标准；（2）舌红苔少；（3）脉细数；（4）腰膝酸软；（5）头晕；（6）耳鸣；（7）口咽干燥；（8）形体消瘦；（9）五心烦热；（10）大便艰涩；（11）睡眠障碍。临床治则：补肾养肝。代表方剂：地黄饮子。常用药物：肉苁蓉，生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、枸杞、巴戟、刺蒺藜、白芍、当归。帕金森病肝风内动证病证结合辨识要点：（1）符合帕金森病诊断标准；（2）异动症；（3）开关现象；（4）剂末现象。临床决策：养肝熄风。代表方剂：大定风珠。常用药物：羚羊角、钩藤、全蝎、蜈蚣、白芍、僵蚕、当归、生地、龟版、牡蛎、炙甘草、鳖甲。

例3：急性缺血性卒中。急性血管狭窄或闭塞所致的脑部血液供应不足，引起相应部位脑组织缺血、缺氧而坏死、软化的疾病称为急性缺血性卒中。急性缺血性卒中风中脑络瘀血型病证结合辨识要点：（1）突然起病；（2）有神经功能缺损症状或体征；（3）CT 或MＲI 检查提示颅内有新发缺血责任病灶；（4）意识清晰；（5）舌质不红绛。临床决策：祛风通络。代表方剂：小续命汤。常用药物：麻黄、桂枝、防风、防己、秦艽、寄生等。未接受西医溶栓治疗者建议用补阳还五汤加减治疗。常用药物如黄芪、地龙、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、水蛭、蚻虫等。

1959 年原上海第一医学院成立藏象研究组，姜春华、沈自尹团队提出辨病与辨证相结合理论指导我国中西医结合临床诊疗已经走过 60 个年头。病证结合临床诊疗模式是辨病与辨证相结合理论的突破与发展，必将继续引领我国中西结合医学临床诊疗取得更加辉煌业绩。

致谢：此文承蒙陈可冀院士指导，特此致谢。

参考文献

[1] 蔡定芳主编. 恽铁樵全集[M]. 上海：上海科学技术出版社，2018：806－809.

[2] 蔡定芳主编. 陆渊雷全集[M]. 上海：上海科学技术出版社，2018：12－26.

[3] 姜春华著. 姜春华论医集[M]. 福建：福建科学技术出版社，1986：579－594.

[4] 沈自尹. 微观辨证与辨证微观化[J]. 中医杂志，1986，（2）：55－57.

[5] 蔡定芳. 论机能辨证与形态辨证相结合[J]. 中国中西医结合杂志，1999，19（4）：241－243.

[6] Pakinson James. An essay on the shaking palsy[M]. Lon don：Sherwood，Neely，and Jones，1817.

[7] Tanaka J，Fukuda T. Neuropathology of the basal ganglia in Parkinson's disease with a special reference to its responsible lesion[J]. Nihon Ｒinsho，1997，55（1）：32－38.