（五）关于加减解毒活血汤

罗芝园创立的加减解毒活血汤，对其后的医家多有影响。郑肖岩、余伯陶等对此书大都持赞成态度，肯定了罗氏根据此方随症加减用药治疗鼠疫的合理性和有效性。郑肖岩说：“可见毒解瘀化，皆赖按症加药，按时服药，方有效验。细读原书各案，便知罗氏阅历有得之言，信而可征耳。”余伯陶认为，“罗氏剖察病情，如老吏断狱，罗列治法，如名将谈兵，以活血去瘀之方，划清主治鼠疫界限，允推千古双眼。”

此外，多数医家对罗芝园治疗鼠疫所用方药提出了不同见解。广东另一医家梁达樵认为鼠疫“为秽浊污毒之气所成，必由口鼻而入，气分先受，继而毒气攻心则内窍闭，毒入血分则脉络瘀。”因此在治疗上，除罗氏所注重的活血化瘀等治法外，尚应增补芳香辟秽、解热毒、开内窍诸法，创辟秽驱毒饮方。徐相宸订正《鼠疫良方汇编》时曾评论梁氏此方“去秽导浊，解毒开闭，比之罗氏、郑氏，实能后来居上”。他认为解毒活血汤作为治疗鼠疫的专病专方并不适宜，“总觉原方共有发表清气凉血利气活血行瘀六法，除发表不循学理，清气凉血力量甚薄外，惟利气活血行瘀为此方中坚，用之于气滞血瘀之候，有核子坚硬，胸满胁痛，舌色青紫，大便色黑而润见症者最宜。是此方之优点也。无一味解毒逐秽之品，以之清热，亦如杯水车薪，不得谓非此方之缺点。至疫病本无表邪，而方有柴葛，疫气从鼻入，其初尚未入血，当用芳香从气分宣解，不宜早用血药，引毒深入，邪重难用当归，热炽难用川朴，则皆此方之劣点。”

徐氏指出“罗氏立方，则专重红花、桃仁，及其治病，则红花、桃仁又不能独建奇功，而往往求助于膏、知、犀、羚、硝、黄，是活血解毒汤，不得为治此疫主方之一大证据。专重行血，亦是罗氏迷信处。其初起早用，如作茧自缚。中后得手，是将错就错。阅者宜细心分别。”

《温役辨证治要》认为，此前几位医家将此方用治鼠疫取得良效，“然彼之有效，非活血解毒汤之有效，乃加减法之效。”“鼠疫用活血解毒汤为主方，而以白虎、承气、竹叶石膏、养阴清肺、犀角地黄诸方为之佐，昏庸之主，幸有神明之臣，其效在此而不在彼，乃当局者尽攫佐命神明之功而归于背谬，之主，不其冤乎。”该书作者认为对鼠疫的治疗，“惟得清凉寒下之品味，为釜底抽薪之法，俾炎上之邪，泄之于下，自为最上乘之治法。彼之以活血解毒汤治疫，幸而不至于为大害者，岂非有凉下之佐方故耶。”

前述如主燥、主六经、主三焦等各派，自然对活血解毒汤并不赞成。这里谈谈笔者的想法。

笔者从事中西医结合肝病研究多年，对汪承柏教授以赤芍为主治疗高黄疸的思路甚为赞许，后来钱英教授（截断逆挽法）、杨大国教授（赤芍承气汤）承袭其法，用于慢加急肝衰竭早期，临床研究具有一定疗效。现代研究证实，各种重症感染性疾病的早期，往往存在“细胞因子风暴”的阶段，是过度炎症反应导致脏器损伤的关键时期（图7-8），无论鼠疫、慢加急性肝衰竭，还是禽流感、新冠肺炎，都存在这一病理生理学时期，早用凉血解毒药物可能在此期具有抑制炎症反应、缓解凝血功能崩溃的作用。罗芝园治疗鼠疫的加减活血解毒汤，汪承柏教授等重用赤芍等，可能都具有重用“截断病势”的作用。基于此，我把这一疗法写进了慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见[中国中西医结合学会传染病专业委员会，中国中西医结合学会，肝病专业委员会，中华中医药学会肝胆病分会．HBV 相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见．临床肝胆病杂志，2019，35（6）：1215-1221；中西医结合肝病杂志，2019，29（2）：附Ⅰ-Ⅵ]，有待进一步验证。

图7-8  HBV相关慢加急性肝衰竭疾病过程中炎症反应程度与机体免疫功能相互关系的示意图

众所周知，在本次“新冠”的诊疗方案筛选过程中，钟南山院士牵头的联合近60家新型肺炎定点收治医院报名参加的“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性对照研究”（注册号：ChiCTR2000029381），选择了评价血必净注射液对新型肺炎合并的急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等危及患者生命的严重并发症的阻断与改善作用。笔者也申报了“截断扭转法治疗新型冠状病毒肺炎重型前期患者的临床研究”的项目，后因疫情减缓而终止。

血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物组成，具有凉血活血作用，笔者的项目也具有类似的药物组成。其工作基础是2012年结题的一项国自然项目“利用假病毒技术筛选抗H5N1禽流感病毒活性的有效治法及其动物保护作用”。该项目主要研究了三个方面的问题：（1）H5N1禽流感假病毒的构建；（2）不同治法中药血清对假病毒体外抑制试验；（3）不同治法中药对攻毒小鼠的体内保护作用。结果提示，“扶正”、“解毒”、“凉血”、“攻下”四组中药在所有试验中均显示阴性结果，唯独动物实验中，在测定毒株半数致死量（LD50）后，对实验BALB/C小鼠进行攻毒，在病毒感染第2天起，每天上午、上午分别灌服一次中药，共6天，观测小鼠体重、死亡率变化，结果发现凉血组中药对小鼠具有55.6%的保护率。

鉴于以上，凉血活血法中药可能对疾病早期细胞因子风暴形成前后进行干预比较合适（抑制重度炎症反应），而后期（厥脱期）出现脓毒血症休克、多器官功能衰竭，已经进入代偿性免疫低下期，应该温补为主，选择参附注射液等回阳救逆为宜，一派凉血活血的免疫抑制效应，可能恰恰适得其反。钟南山院士牵头的项目对这一用药时机没有给予充分的注意，为其不足之处，因此笔者考虑的是早期用药。

在回顾当年关于“加减解毒活血汤”的不同使用情况时，笔者根据自己的一些临床和实验研究体会说到这些。主要是为了说明，在中医药治疗感染性疾病的千百年临床实践中，各种各样的经验和教训都值得我们今天来记取，为了中医药进一步融入现代和未来社会中，当代人应该责无旁贷地做些什么。

此外，李健颐发明新方二一解毒汤和二一解毒注射液值得一书，也可以认为是凉血解毒法的先驱，亦加减解毒活血汤之后续。

从1912年起，李健颐即在其父亲指导下，运用加减解毒活血汤开始治疗鼠疫。经过十数载临床观察，他认识到该方“化瘀解毒，是为最善，独惜无通络杀菌，且因柴葛之辛散，归朴之温燥也。是故或者有效，或者无效。”遂在罗芝园的基础上，将方中柴葛，改为荆芥、银花，将归扑改为紫草、渐贝。“以荆芥之成分，含有盐酸必林，功能直入血管，鼓动血中毒质，变化为汗。银花轻清疏表，且有解毒之能，合荆芥以为用，得相须相济之功。”“紫草以凉血解毒，渐贝以散结化滞。”又仿神犀丹治疗瘟毒斑疹之意，加入板蓝根，解血分之毒。

李氏还认为，汤药入口“先经肠胃之变化，然后散播于各脏腑，以间接于血管”，与西医注射鼠疫菌血清直接作用于血管相比，“服药之效，比注射为迟”，遂又加入雄黄、脑片二药，能助他药“引入血管，使诸药有先登之功，与注射之效，无不相埒。且雄片二药，杀菌防腐之力最强，故比解毒活血汤为灵。”由此得出二一解毒汤的“雏形”：“荆芥三钱，银花三钱，桃仁八钱，红花五钱，生地五钱，紫草皮二钱，板蓝根二钱，连翘三钱，甘草钱半，雄黄一钱，脑片八分，赤芍三钱。”

此后，又经过十余载之临证，历次之加减变化，试验数百病人，始成一较为完善的治鼠疫良方，遂名其为二一解毒汤：“金银花（轻剂五钱至一两，重剂二两），连翘（轻剂三钱，重剂四钱），荆芥穗（三钱，热甚传里者，可除之），浙贝母（轻剂三钱，重剂五钱），紫草皮（轻剂二钱，重剂三钱至四钱），板蓝根（轻剂二钱至四钱），生石膏（轻二两至四两，重剂六两至半斤），赤芍药（轻剂三钱，重剂六钱），桃仁（轻剂四钱，重剂八钱），红花（轻剂三钱，重剂五钱），生地黄（轻剂五钱，重剂一两），大青叶（轻剂三钱至五钱、重剂六钱至八钱），正脑片（每剂五分至一钱），雄黄精（每剂一钱至钱半），鲜芦根四两熬汤作水煎药。”

在创制二一解毒汤的21次试验中，李健颐除依据自己临证试验效果外，还广泛汲取古今医家治疫的经验。譬如方中重用银花，是受王孟英结核方的启发，重用石膏，是受余师愚清瘟败毒饮及张锡纯等人善用石膏的影响。在第七次试验时，他还采用了时贤汕头郭韶九的建议。当时郭韶九运用李健颐所拟第一次方治疗鼠疫，认为“加大青叶五七钱，大黄三四钱，或用十两半斤之多，大泻其热毒，百发百中”，撰文发表于广州《杏林医学月刊》中。经过自己悉心考证，李健颐认为“郭君研究加此二味，诚有至理，实能匡愚所不迨”，遂加入大青叶、大黄继续试验。第二十一次试验时，特用鲜芦根煎汤煎药，“恃其清热利尿，兼壮心脏之作用，犹西医治热病，投退热剂，而兼服毛地黄酒、朔番斯酒等壮心利尿剂之意也”，则又参考了一些西医学知识。

经过如此反复实践而出的二一解毒汤，在用于治疗鼠疫时，作者仍强调要随症研究，对之进行加减，因为“鼠疫病证反复无常，尤当分别表里，虚实，血分，气分，及热伏于五脏，传于六腑，并胎前产后劳复食复，治疗各殊，用药有千里毫厘之谬。”“作者在书中不但详述了该方在3种鼠疫及45种兼证时的具体运用情况，又不厌其烦地列出了24种随证加减变化。

此后，李氏认为，“今日西医发明注射，可补此弊，诚大有功于后世也”，“西药既可制液，岂中药独不能哉？”“每有思将其汤方之煎剂，化为注射液，可以补救服药不及之弊。”有感于此，遂将其二一解毒汤化制一种透明液体，以供注射，“经过若干试验，幸得告成，命名为二一解毒注射液”。据称，该注射液“能治鼠疫、癍疹、麻痘、猩红热、脑膜炎、狂犬病、霍乱、瘟毒等症，用法简单，奏效灵敏，又无副作用，与西药注射无相轩轾。”并分为静脉注射、肌肉注射两种方法。在20世纪30年代，李健颐的这一发明，在中药剂型的探索方面，迈出了可贵的一步。

（六）预防措施与实证结论

在吴宣崇的《治鼠疫法》中，记录了一些防疫方法，如清洁居处卫生：“当无事时，庭堂房屋，洒扫光明，厨房沟渠，整理洁净，房间窗户，通风透气，凡黑湿处切勿居住”；“家中人不可坐卧贴地，奴婢小儿俱要穿鞋，农人亦宜穿草鞋，以隔地气”。掩埋死鼠：“闻近邻有鼠死，即要时时照察，埋鼠掩鼻转面，勿触其气”。 药物预防：“宜时常用如意油拭鼻孔，以辟邪气”。迁徙避疫：“疫势已急，即宜逃避，得大树下阴凉当风处为妙（树下避疫，外夷法也。验之，本地屋在树下者俱平安）。或泛舟水上尤妙，否则居近水当风处亦佳。”吴宣崇将防治鼠疫总结为：“居要通风，身勿粘地，药取急泻，食戒热滞”。可以看出，吴宣崇推荐的以上预防措施，多是来自经验的简单总结，也是世代传承的历史经验。

其后，福建名医吴瑞甫的《论鼠疫之预防及其疗法》，则是中西医学的会通。20世纪20年代，厦门鼠疫流行时，吴瑞甫曾在回春医院研究防疫及治法，将鼠疫的预防方法总结成10条。他认为，既然老鼠为罪魁祸首，“欲正本清源，当以扑灭鼠族为第一方法”，大力提倡养猫、捕鼠；食物应“阻瓦器固密收藏”，以免被疫鼠玷污；第四杀灭衣虱及跳蚤，“病人衣虱，死鼠跳蚤，为疫症传染之两大原因”，因此应仿西国防疫方法，杀灭衣虱跳蚤，“凡疫者衣服被席，须用汞绿强盐水灭其疫毒。即病者死后，其室内墙壁，须全以白灰恶之”，“其以西国臭水洗衣晒地者，亦即为杀灭虱蚤及疫虫之方法。”第五条安置死鼠：“人家偶发现死鼠，即宜将多量臭水洒满鼠身，因此足令跳蚤及微虫一切死灭也。其死鼠仍须掘土埋之，以免秽气传染。”

关于清洁卫生，他认为“睡房与衣服床被及身体，皆须随时洗洁，食器食品，尤宜加意。庶免粘染疫毒，病室之布帘地毯睡衣，及一切应用物、除应需用外，概宜另置别所，既免障碍，亦免日久成为留疫之具，有时不焉已须入病室，用灭疫水洗净口鼻为要。”

至于居处，吴瑞甫氏除强调宽敞通风外，还指出：“一切地板门窗等件，皆宜随时洗刷，墙壁扫生石灰水，不可逾时不净，愈勤洗则愈妙。不可聚处多入，欲多得清净故也。沟渠渗井水槽等处，皆须小心察看。勿使渍积。其有秽物浸渍者，亦宜留心整理。秽物迁延时，一切人等皆应速避。或先以消毒水洒之。”

吴瑞甫还指出了疫症流行时，隔离的重要性：“凡鼠疫发生，无论何处，皆宜隔绝行人来往，迂道以避为宜。疫地人家，勿以庆吊宴集宾客，庶免陷人危险。”

此外，吴瑞甫还记述了四种消毒方法：一为薰蒸法，“拟用硫磺、鬼箭各酌量为末，以小烘炉起炭火，置瓦片炉上，然后下前药朱，加热令出烟，将窗户紧闭，务使药烟无处不到，方能尽杀其毒。”二为洒地法：“西医臭水最能杀虫，以臭水洒地，令虫虱净绝，并洗器物及衣服”。三为日光消毒法，指出“鼠疫菌对于干燥，非常薄弱，晒于直接日光下三四时后必死。故衣被器具，宜常晒曝，房屋能引入日光透入，便能消毒于无形。”四为皮肤消毒法，他认为“疫症盛行之际，肌表慎防损伤，指尖各处常洗消毒药水，以免传染。”

上述可见，关于鼠疫的有效预防方法和具体措施都是来自于临床观察的实证结论，而传统中医学的一些臆测之说，并没有丝毫的指导价值，甚至会出现误导。例如，主导外感病的“六淫学说”，带有革新意义的“戾气学说”，起源于岭南的“瘴气学说”，兴起于近代的“热毒学说”，以及鼠疫所独有的“地气说”，都是似是而非的错误理论，经不起实践和客观事实的检验，也不能为防疫发挥真凭实据的引领作用，以及形成真刀真枪的防疫措施。这是现代医学强势介入，而传统中医学逐渐淡化，越来越退缩于传染病领域的根本原因。过去，人们常常以政治原因解释这一现象，实际上并未抓住问题的关键所在。看看上面的一些措施，很多当时来自于现代医学实证研究的成果，正是著名医家吴瑞甫先生打破了中西医的界限，才使鼠疫的预防能够产生实际意义。显然，控制传染源、阻断传播途径、保护易感人群，是现代传染病预防措施具体化的结晶，也是其有效控制的前提。