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[转载]秦汉时期之伤寒热病理论溯源

已有 380 次阅读 2020-12-1 07:36 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流|文章来源:转载

张志斌. 秦汉时期之伤寒热病理论溯源. 上海中医药大学学报.2008,(4):27-31

中医对急性发热性外感疾病的认识可以追溯到《内经》时代。秦汉及以前的“伤寒”概念几乎是温热病的同义语,或可以互换而用,或具有上下位概念的关系。在这一时期内,伤寒学在医学中所占的地位是逐渐上升的,其所包含的实际内容逐渐扩大,其理论系统也逐步趋向成熟。东汉时期,伤寒的辨证施治体系达到了中医临床医学的高峰。整个秦汉时期的伤寒热病认识,可分为三个比较典型的时期,即《内经》时期、《难经》时期、《伤寒杂病论》时期。

1 《内经》中的伤寒热病说

1.1  伤寒为病因, 温、热、暑为病名  严格地说,《内经》所言之“伤寒”尚不能说是一个病名,大多是“伤于寒”之意,大致是一个病因的概念。而在《内经》中作为病名使用的,则是“温病”、“热病”及“暑病”。如《素问·生气通天论》与《素问·阴阳应象大论》中均提到“冬伤于寒,春必病温”。《素问·热论》中则云:“今夫热病者,皆伤寒之类也”;“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”;“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者,必不免于死”。可见,言伤寒,从其病因;病温热,从其病态。

《内经》中的伤寒,一方面与温热暑病同义,似为热性外感病一类的总称。另一方面,却又不能包括所有的传染性或流行性热病。在疟、气厥、咳、霍乱等病名下,也包括了不少热性病的内容。

1.2 《内经》中的伤寒热病辨证系统  伤寒热病在《内经》中所占的篇幅虽然不多,但已具有完全不同的三套辨证系统。

1.2.1  六经辨证  具体的传变次第为:三阳经先受邪,并依次为太阳、阳明、少阳;从第四日开始,三阴经受邪,依次为太阴、少阴、厥阴。“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。”“四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。”严重即“两感于寒者”,至此时,则“三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣”,故其死在六日之时。轻者六日之后病衰,邪气仍以其传变的次第减轻:“七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少愈;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。”所以,其病愈皆在十日以上。

治疗原则是“各通其脏脉”。具体法则为“其未满三日者可汗而已,其满三日者可泄而已”。因为未满三日者,经络受病,而未入于脏,故可以汗解;三日之后,病已入脏,则当泄下通其脏气。汗下二法之后,则当“视其虚实,调其逆从”,作好后期治疗。

此时的伤寒热病治疗即十分重视“遗”与“复”的问题,前者指后遗症,后者指复发。指出“病热少愈,食肉则复,多食则遗”。因此,为了避免“遗”与“复”,治疗的同时必须十分注意饮食调理,忌强食,禁肉食。

伤寒热病之六经辨证法出自《素问·热论》。其核心规律是“其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上”。《素问》的这一六经辨证法是十分值得注意,张仲景《伤寒论》所提出的六经辨证系统正是在此基础上创新发展而来。

1.2.2 皮、肌、骨热辨证  伤寒热病的皮、肌、骨热辨证法出自《灵枢·寒热病》。此以临床表现的特点来为急性发热性外感病命名,称之为“寒热病”。辨证分为三个层次,分别为皮、肌、骨寒热来概括其病发展由浅入深的过程。辨证中,注意毛发唇齿的荣枯和出汗情况。治疗中,与三阴三阳经络相联系,以针刺为主。这种辨证方法似乎比较原始,它的可贵之处在于抓住了热病过程中人体津与气的存亡这两个关键问题。

1.2.3 五脏辨证  热病的五脏辨证法出自《素问·刺热》。由于该篇以“肝热病者”直接开篇,所以它所提出的五脏热病,很难区分是内伤热病还是外感热病。但根据其治法中反复提到“大汗”、“诸当汗”、“汗出”、“汗大出”、“汗而出寒”等等,推测还是以外感病为主。

五脏辨证法分别以五脏分为肝热病、心热病、脾热病、肺热病、肾热病。各脏热病随本脏功能及经络循行部位,出现不同的证候。治疗以针刺为主,根据不同的脏热,选用本脏经络及所主之腑经络的穴位,并结合不同的手法。如肝热病则采用足厥阴少阳经穴,手热病则采用手少阴太阳经穴,以此类推。值得注意的是,此篇提出了热病的护理原则:“以饮之寒水乃刺之,必寒衣被,居止寒处,身寒而止也。”

这三套辨证系统中都没有提出治疗伤寒的方药。因此,从理法方药综合衡量,它们都还不太成熟。然而,伤寒在《内经》中虽然是作为一种外感病来讨论的,但却非常重视内因,重视人体正气之作用,书中称之为“精”。《素问·金匮真言论》指出: “藏于精者,春不病温。”而《素问·评热病论》指出:“今汗出而辄复热者,是邪胜也,不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也。”可见,“精”既可在发病前影响得病与否,又可在发病后影响其预后。这一论点对后世之伤寒学或温病学的理论影响极大。

1.3 《内经》中的“邪留而未发”说  后世医家论伏气,总是会提到其渊源来自于《内经》,此说确有其道理。虽然在《内经》中还没有出现伏气这一名词,但在《灵枢》中有不止一篇提到感邪后可能不会立即发病,邪在体内,待时而发。而且邪留体内的部位与方式有多种,这就为后世的“伏气温病说”留有很大的发挥空间。

1.3.1  邪留腠理  《灵枢·五变》:“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,或复还,或留止。”提出了风雨寒暑等各种邪气,侵入人体腠理之后,可能“留止”而不发。

1.3.2 邪留血脉之中, 分肉之间  《灵枢·贼风》说:“今有其不离屏蔽,不出室穴之中,卒然病者。”提到有些人足不出户,无接触贼风邪气的机会,亦会突然患病的情况,其原因之一是由于“此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去”。在此,提出邪气留止的部位或深或浅,深则在血脉之中,浅则在分肉之间。

1.3.3 邪留于骨  《灵枢·岁露论》说:“虚邪入客于骨而不发于外,至其立春⋯⋯万民又皆中于虚风,此两邪相搏,经气结代者矣。”这个论述可能是在伏气温病的发展中最值得注意的。在此,提出了三个很重要的互相关联的观点。一是“虚邪入”,二是“客于骨而不发于外”,三是“立春”后“又皆中于虚风”。何为虚邪?《素问·八正神明论》说:“虚邪者,八正之虚邪气也。”王冰注云:“八正,谓八节之正气也。”所谓“八节之正气”是指人体内的正气会因为时节不同而有虚盈之别,如“以身之虚,而逢天之虚”则为“虚邪”。虚邪入侵,深留于骨而不发病。至立春之后,再次感受风邪,则可能因“两邪相搏”而发病。这似乎是对“冬不藏精,春必病温”的注释,其观点是一致的。

1.3.4 邪留而传  邪气能留止于人体不同的部位,最为重要的原因,可能是因为邪气侵入人体之后,虽不即时发病,但也并非潜伏不动。《灵枢·百病始生》说:“虚邪之中人也,始于皮肤⋯⋯留而不去,则传舍于络脉⋯⋯留而不去,传舍于经⋯⋯留而不去,传舍于输⋯⋯留而不去,传舍于伏冲之脉。”说明虚邪侵入之后,有一个由浅入深的“留”与“传”乃至发作的过程,所以邪留的部位并不确定。

1.3.5 留邪发病的特点  关于邪气留止及留邪发病的特点, 《灵枢·岁露论》说:“贼风邪气之中人也⋯⋯其入浅以留,其病也徐以迟。”后世也有称这种发病形式为“徐发”或“迟发”。但是,这种“徐以迟”并不是说起病后病程的发展很缓慢,而是指感邪与发病之间,相隔的时间较长。《灵枢·贼风》说:“其毋所遇邪气,又毋怵惕之所志,卒然而病者⋯⋯此亦有故邪留而未发。”提出留邪发病的特点:既没有触犯邪气,又没有情志损伤,突然得病,这就可能为以前的某一时间感染邪气,当时留而未发,至此而发。此由于邪气若感而留止,“其所从来者微,视之不见,听而不闻”,所以,当时很难感知邪气已经侵入人体。

至于留邪发病与否,可能与两个因素有关。其一取决于人体的正气。《素问·金匮真言论》:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。”这是中医发病学中最重要最具特色的原创性观点,对于伤寒温病理论而言,自不例外。其二与是否再次感邪有关。《素问·热论》与《灵枢·岁露论》均提到两感于邪而发病,且病情较重。

2 《难经》中的伤寒热病理论

2.1 伤寒有五  《难经》中的“伤寒”概念与《内经》相比已有不同,书中提到“伤寒”,其有两处,均作为一个病名提出。如“五十八难”曰: “伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不相同。”可见,不仅将“伤寒”作为病名提出,且有广义与狭义之分。

2.2 五邪所致  在“五十八难”中伤寒所赅五种病名之下没有述及各病的临床表现,只提到其不同脉象。然而,在“四十九难”中却分别言及中风、伤暑、伤寒与中湿,认为它们是“五邪所致”之外感病。伤寒者“肺邪入心为谵言妄语也。其病身热,洒洒恶寒,甚则咳喘,其脉浮大而涩”。相对而言,《内经》对伤寒比较重辨证,而《难经》则重辨病。从辨病的角度看,《难经》提出了更多的病名,而且从脉象及症状的角度对其做出区别,说明在一定程度上,对伤寒的认识有了新的发展。

由于《难经》只是一部释难解疑的著作,内容以基础理论为主,论病只有48至61难。而且以解释病义为主,疏于方药。其对于伤寒的辨证遵循《灵枢·寒热病》提出的皮、肌、骨寒热三级辨证,治疗大法遵循《素问·热论》中提出的汗、下二法。但无法详探此期中医临床对伤寒病的治疗水平。

3 《伤寒杂病论》中的伤寒热病学说

在此提出《伤寒杂病论》中的伤寒学说,可能不太符合本文的宗旨—— — 温病理论的发展源流考镜。由于中医的伤寒学与温病学是中医治疗急性发热性外感病的两个互动互补的分支,而后世的温病学医家经常会提到《伤寒论》中的理论,或是为创新,或是为继承而提出。因此,不对《伤寒论》中的理论做一个基本了解,则很难讨论温病理论的发展。

东汉末年伤寒热病的猖獗流行,是当时的医家都必须充分重视的一个医学社会问题。不仅是张仲景,当时其他的著名医家,如淳于意、华佗等,也均有关于热病治疗的论述,只是因为没有著作流传下来,而不见系统。甘肃武威出土的汉代医简也记载有伤寒的病名及症状。从现存的文献看,当时大都从外感风寒立论,治疗多行温法。如《史记·扁鹊仓公列传》中“诊籍”就明确提出: “臣意为之汤液,火齐,逐热。一饮汗尽,再饮热去,三饮病已。”[ 1 ] 可见,此时中医临床确已使用汤药来治疗伤寒热病了。当时医家的探索与经验积累为张仲景的研究提供了良好的条件。

当然,张仲景的成就远不止对当时经验的简单总结,而是加以系统与提高,使当时比较散乱、粗糙的伤寒理论及治疗经验,形成比较规范、完整,包括理法方药相统一的辨证论治体系的伤寒学说。从伤寒的病因病机、发展转化规律、证候诊断、治法方药各方面进行了系统的论述。由于《伤寒杂病论》由晋代王叔和编次,宋代林亿等校订之后,形成《伤寒论》与《金匮要略》两本书,其伤寒部分集中在今天所见的《伤寒论》中。而如今对《伤寒杂病论》的研究,也只有从这两部书着手。

3.1 《伤寒论》的伤寒概念与理论渊源 《伤寒论》中的伤寒也有广义、狭义之分。广义伤寒是对当时外感热性病的总称,包括有狭义伤寒、中风、中寒、风温、温病、湿、暍、痉、蓄血、水逆、阳旦、痞、结胸、胃家实、脾约、除中、固瘕、谷瘅、脏结、脏厥、戴阳、奔豚、阴阳易、霍乱、痈脓等。在六经辨证的原则下,对大多数病都提出了具体的理法方药,但书中看不到对于“发热而渴,不恶寒”的“温病”和“发汗已,身炽热”的“风温”给出治法方药。

《伤寒论》的学术渊源正如张仲景本人所言:“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”[ 2 ] 现确有据可寻的有《内经》与《难经》。张仲景是在深入钻研《内经》《难经》的基础上,将其贯穿于认识与治疗伤寒全过程中,并且结合后世的经验与本人的实践,创造性地发展了伤寒学说。例如前人关于“六经辨证”与“伤寒有五”的论点。对前者,张仲景保留三阴三阳之名目,舍其经络之意而用其类病之法,参其发病之时日而改其见症之机械。故六经辨证的内容在《伤寒论》中发生了很大的变化。对后者,仲景保留广义、狭义之名分,取其约数之意,领其概括之机,而不受其数量之限。因而,在《伤寒论》中既可看到《难经》原本提到的五种伤寒,又包罗了更为广泛的内容。

《伤寒杂病论》的一个显著特点是继承了《内经》以正气为本的思想。从《金匮要略》中可以看到强调在发病前保全正气可减少疾病发生的观点: “若人能养慎,不令邪风干忤经络⋯⋯房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。”[3]发病后,正气的强弱可决定伤寒的发展转归,影响治疗的效果。因此,在治疗上仲景极其重视顾护正气。

对于伤寒的病因,张仲景仍从《内经》《难经》,以外感风寒立论。但对感邪之后的变化却分析得十分细致,自成体系。此外,散在于《内经》《难经》中的八纲辨证及各种治法,在《伤寒论》中也得到了比较集中、全面、系统的体现。

3.2 三阴三阳六经辨证系统 《伤寒论》中的六经辨证与经络、脏腑、八纲紧密联系在一起,用以代表伤寒的六种疾病类型。三阴三阳的每一类型,都有其典型的证候表现、转变过程及相应的治法。三阳病多为表、实、热证,反映的是机体内部邪正相争较为亢奋的病理变化,治以祛邪为主;三阴病多为里、虚、寒证,反映的是机体正气已受损伤的病理变化,治以扶正为主。这样,三阴三阳在伤寒诊治中起到了提纲挈领的作用。

然而,在张仲景看来三阴三阳病的表现并不是固定不变的,各类典型证候也远不是各病的全部证候表现。体质的差异,感邪的轻重,治疗的经过,都可以影响病情,而出现各种不典型的临床证候。《伤寒论》以八纲辨证寓于六经辨证之中,生动地体现了它们之间阴中有阳,阳中有阴,表里之中又可分表里的错综复杂的关系。如虽言三阳相对,太阳为表,阳明为里,单独分析,太阳病又有“内实”之调胃承气汤证及“瘀热在里”之抵当汤证。阳明病中也有“可发汗”之桂技汤证与“汗出则愈”之麻黄汤证。阴阳相对,三阴病多里虚寒证。单独分析,三阴病中又各有表、实、热证。如太阴病有“可发汗”之桂枝汤证,“大实痛”之桂枝加大黄汤证。少阴病有“微发汗”之麻黄附子甘草汤证,“急下之”之大承气汤证,“心中烦”之黄连阿胶汤证。厥阴病有“汗出愈”之麻黄升麻汤证,“有燥屎”之小承气汤证及“里有热”之白虎汤证。凡此种种,为临床医学病情千变万化的实际情况提出了灵活应变的原则。同时,也说明不可能用简单而机械的模式将三阴三阳辨证固定下来。

必须指出,《伤寒论》中的三阴三阳概念与中医经络学说中的三阴三阳概念是有区别的。若将二者机械地加以对应,必将导致对《伤寒论》的错误理解。张仲景的六经辨证系统也不像后世温病学派之卫气营血与三焦辨证系统那样有着明确的“层次”与“阶段”的含义,三阴三阳病之间并不一定依次传递。

3.3 三阴三阳病的发展传变规律 《伤寒论》中的三阴三阳病各有其本身的特点,同时又是相互联系的。书中既论述了三阴三阳病本病的深化发展,称之为“传”;也论述了三阴三阳病相互之间的转化,称之为“转属”、“转系”、“转入”,或简称“属”。

关于“传”,首先是指出各病典型症状的出现都有大致的时间和发展变化的规律。一般为太阳病一日,阳明病二日,少阳病三日,太阴病四日,少阴病五日,厥阴病六日。病情轻者,也可“不传”,即无任何典型症状出现便痊愈。其次是以太阳病为例,指出伤寒病程的发展或愈或变,大致以六日为一个周期,称之为“经”。满一个周期为“经尽”,第二周期开始,病情深化为“再经”。满二个周期为“过经”。病情不重可经尽而愈,重者可过经不解。当然,时日问题只可为参考,不可为拘。

关于“转属”,其原因可能是误治,也可能因为体质关系。转属是有规律可循的。如太阳转化为阳明,但也存在非规律的转化。此外,在伤寒病的发展转化过程中,由于感邪过重,体质从化,宿疾影响,或失治误治等因素,可产生寒热虚实诸多变证。三阴三阳不仅可以单独为病,也可表现为二病、三病证候同时出现之“合病”;或一病未罢,又见另一病之“并病”。甚至可出现病情复杂,无可名状的“坏病”。临证时,当仔细审辨,“观其脉证,知犯可逆,随证治之”。

3.4 因证立方, 见证用方的论治原则 《伤寒论》中的六经辨证相当灵活。三阴三阳每一病都有多种不同的证候表现,而同一证候表现又往往出现在不同的病中。然而,《伤寒论》中一方一证的对应关系却是相当肯定的。书中每一方都为一定的证候表现而立,都有着严格而确定的指征。因而见是证,即可用是方,并不受何种病的限制。例如,不论是太阳病、少阳病、阳明病,还是厥阴病,只要有寒热往来、胸胁满或痛、呕等柴胡汤证表现,便可用柴胡汤。由于《伤寒论》中方与证有着这种对应关系,从张仲景本人开始,就有将某方的适应证称作某方证的情况,如桂枝证、柴胡证等。后世的使用就更为普遍。

应当说明的是,辨病也是十分重要的,例如太阳病之柴胡证“身恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴”与阳明病之柴胡证“发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去”,显然是不同的。可以说,辨病的作用在于认识疾病的过程与体内邪正双方力量的对比,以决定治疗原则,探索疾病发展的趋向,预测疾病的预后。辨证的作用是决定具体的处方用药。由于辨证论治对于临床实践具有更为直接的指导意义,便于医生临证掌握好原则规范,因而在后世更受到重视,形成中医临床的一个特色。

4 结论

4.1 概念 这一时期的伤寒热病概念,大致是在《内经》 “伤寒则病热”的宗旨下发展。病名以伤寒为总称,包括了《难经》“伤寒有五”之狭义伤寒、中风、湿温、热病、温病;《伤寒杂病论》中又提出风温、暑病(中暑)、中湿等等隶属于广义伤寒病名下其他病名。

其中,热病与暑病可能为同义名词。其“伤寒”一词同时承担广义与狭义两个大小不同的范畴,以及“伤寒者皆热病之类”的无区分概念,为后世温病理论的寒温之争留下了悬念。

4.2 病因病机 病因为伤寒。《内经》比较强调的是“冬伤于寒,春必病温”等留邪病机;《灵枢》中提出邪留体内的多种情况,或邪留腠理,或邪留血脉分肉之间,或邪留于骨,也可能在体内由浅入深地传变。在《伤寒杂病论》中,把论述的重点放在中寒即发的“伤寒”方面。虽然尚无明确的论述,但已经反映出人之伤于寒邪可能有两种情况:中寒即发,或留邪迟发。即发则为伤寒,迟发则以夏至日为界,或为温病或为暑病。其留邪迟发之说,成为后世伏气温病说的理论渊源。另外,值得注意的是,《素问》中提出的“藏于精者,春不病温”,把人体正气作为温病发病与否的重要因素来考虑。

4.3 辨证论治 《内经》中提出了三套辨证论治的方法:六经辨证、皮肌骨热辨证及五脏热辨证。在《伤寒杂病论》将其中的六经辨证法发展为一个灵活而相对完整的辨证体系,并以操作性很强的方证对应形式,可用于应对复杂的外感热病临床情况。这一辨证论治体系,对后世温病理论产生了极其深远的影响。

参考文献

[1]司马迁.史记[M].上海:上海古籍出版社,1986:310.

[2]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[3]张仲景.金匮要略方论[M].北京:人民卫生出版社,1963.



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