吴诗品.霍乱：不该被遗忘的老瘟疫[J].新发传染病电子杂志，2018，3（4）：198-201

霍乱在我国属于甲类传染病，为强制管理的烈性传染病，也是国际检疫传染病。霍乱是一种古老的传染病，曾给人类带来巨大的灾难。近一段时间，霍乱在世界多个地区肆虐，非洲一些国家更是创下了该病死亡率的最高纪录。WHO专家估计，在世界范围内每年大约有130万至400万例霍乱，导致2.1万～14.3万人死亡[1]。霍乱的流行与许多因素有关，如经济全球化、气候变化、洪涝灾害、霍乱弧菌的基因突变等，对霍乱流行的影响因素进行分析具有重大现实意义。

1  霍乱的流行史

最早于公元前5世纪梵语中见有霍乱的描述，因此，霍乱是十分古老的传染病。19世纪霍乱流行十分猖獗，从1817年到1896年共发生5次霍乱大流行，流行范围从印度波及亚洲其他地区及欧洲、非洲和美洲，造成了全球性的巨大灾难。

第一次霍乱大流行：1817年印度恒河洪水泛滥。由于印度有水葬的习俗，尸体在恒河随波逐流，因而霍乱在恒河中下游地区迅速流行，经历1年左右霍乱波及整个印度大陆；1820年，霍乱向东传播到泰国曼谷和菲律宾马尼拉；1821年波及爪哇和我国东南沿海；1821年向西传播到达阿曼；1822年传到巴格达和叙利亚；1822年日本也被波及；1823年传播到俄罗斯，疫情于1824年才基本结束。

第二次霍乱大流行：1827年，孟加拉地区发生霍乱，迅速扩散到整个印度；1829年传播到阿富汗、伊朗；1830年传入俄罗斯；1831年8月波及德国柏林、奥地利维也纳和英格兰；1832年波及西欧大部，仅1832年一年，伦敦有11 000人感染，约半数人死亡。

1832年6月传播到北美；1833年传入拉丁美洲北部。同时于1831年传入阿拉伯半岛，1835年传入东非的苏丹、埃塞俄比亚、索马里等。

第三次霍乱大流行：1839年，霍乱再次在孟加拉地区暴发，向东于1840年传播到马来西亚、新加坡和我国东南部，于1844年传播到中亚、阿富汗和波斯，向西于1848年传播到西欧。与此同时，霍乱于1849～1850年经北非传到突尼斯；1848年由西欧传到美国；1850年传入加勒比海地区；1855年传到巴西等南美地区。

此后每隔几年到几十年，霍乱就会大流行一次。在霍乱的前六次大流行中，仅印度就总共死亡3800万人左右，给人类造成巨大灾难。

第七次霍乱大流行：由埃尔托生物型霍乱弧菌引起。1961年，从印尼苏拉威西岛向毗邻地区蔓延，已波及五大洲140多个国家和地区，报告病例350万例以上。直到今日，全球每年仍有约10万人死于该病。

1991年秘鲁报告336 554例，死亡3538例。至1991年9月，中南美洲报告1 041 422例，死亡9 643例。WHO估计报告病例数大约是实际病例数的2%，由此估计约5200万人感染，超过48.2万例死亡。

1992年10月，由非O1群―O139霍乱弧菌引起的霍乱席卷印度和孟加拉国，已波及许多国家和地区，有取代埃尔托生物型的可能，有人称其为霍乱的第8次世界性大流行。

2  霍乱弧菌的进化史

有关霍乱弧菌的进化，我国王磊等采用比较基因组方法，对全球不同实验室保存的霍乱弧菌进行分析，以揭示了霍乱流行菌株的进化历程。研究发现，目前的霍乱流行株起源于南亚，进化过程中经历了南亚-中东-印尼的迁移路线，沿途的独特环境和其他细菌为霍乱流行菌株的形成提供了进化动力和关键遗传物质来源，从而获得致病能力和快速传播能力。

英、法、德等国研究团队通过对1070株埃尔托霍乱弧菌进行基因测序比较，结果发现，在过去的半个世纪里，所有霍乱疫情的源头均为亚洲进化后的新菌株，这些菌株以不同路径迁徙至非洲和拉美洲地区，一个由南亚途经非洲进入秘鲁，另一个由南亚通过东欧在墨西哥着陆。研究还发现，1970年以来的11次非洲霍乱流行，有5次均由来源于亚洲的霍乱弧菌引起。

美国佛罗里达大学分子流行病学家Marco Salemi认为，在过去的50年里，非洲12次霍乱大流行菌株均来自亚洲，这些菌株与当地菌种交换基因并产生新的菌株。

对中国流行菌株的基因组进行分析，结果显示流行菌株来自南亚和东南亚。这些菌株在中国进化之后，也数次传播到其他国家。因此，在第七次霍乱全球大流行中，中国既是霍乱的输入地，又是霍乱的输出地[2]。

Hu等[3]基于全基因组测序，对所有第七次流行的菌株进行了分析，建立了一个高质量的系统发生树，描绘了发生遗传变化的六个阶段。结果发现，在第七次大流行中，霍乱菌株重组频率低，因此认为感染人类的霍乱弧菌并不能与环境中的霍乱弧菌发生重组。

3  近年全球霍乱疫情

2015年，全球共有42个国家报告霍乱172 454例病例，其中1304例死亡[4]。近年 非洲许多国家及海地等均暴发霍乱疫情[5]。刚果（金）：2017年1月至2018年4月，报告63 829例；埃塞俄比亚：2017年1月至2018年4月，报告47 868例；海地：2010年10月至2018年2月，报告818 000例；肯尼亚：2017年1月至2018年4月，报告6 613例；莫桑比克：2017年1月至2018年4月，报告5 695例；尼日利亚：2017年8月至2018年4月，共报告7 209例（就2018年而言，截至8月26日，共报告23 893例，434例死亡)；索马里：2017年3月至2018年3月，报告62 154例；南苏丹：2016年8月至2017年2月，报告21 439例；苏丹：2016年8月至2017年2月，报告36 811例；坦桑尼亚：2017年1月至2018年4月，共报告6 223例(2018年，截至9月2日，共报告3 670例，68例死亡)；乌干达：2018年2月至2018年4月，报告2 108例；也门：2017年4月至2018年4月，报告1 090 280例(统计2016年9月28日至2018年7月19日，报告112万例，2311人死亡)；赞比亚：2017年10月至208年4月，报告5248例；津巴布韦：根据WHO10月16日通报，2018年9月1日至10月12日，报告9116例，死亡54例。

此外，阿尔及利亚于2018年截至9月5日共报告217例。尼日尔2018年7月5日至10月10日，报告3747例。喀麦隆2018年5月18日至9月3日，报告251例。2018年，乍得湖地区三国（乍得、喀麦隆、尼日利亚）2018年截止9月19日，报告2.7万人，死亡510人。安哥拉于2017年12月至2018年3月，报告713例。马拉维于2017年10月至2018年4月，报告904例。

4  霍乱暴发流行的因素与预防措施

4.1  霍乱的流行与全球化  自古以来，印度恒河三角洲是古典生物型霍乱的地方性流行区，有“人类霍乱之故乡”之称。由于交通限制，19世纪初期的霍乱只局限在当地流行。然而随着世界经济贸易的发展，霍乱打开了封锁线。回顾历史上的霍乱大流行，其特点包括：①霍乱的传播范围一次比一次广，第一次大流行主要在亚洲，第二次大流行传播到欧洲、北美东海岸和东非，第三次大流行则扩大到北非、美国中西部和拉丁美洲的大部；②霍乱的传播路线由水路经海洋向东西两个方向传播，然后从港口城市沿河流蔓延到内陆；③朝圣者、商人等是传统的主要传播者，后来欧洲的军人和殖民者也成了传播主体。因此，19世纪上半叶霍乱大流行与当时欧洲主导的全球化有着密切的关系。可以说，19世纪上半叶三次世界性霍乱大流行是在欧洲资本主义经济发展和对外扩张的条件下发生的，正是由于经济、贸易、人口等的全球性流动，导致了霍乱的全球性蔓延。

目前全球经济更加密切，世界已变成地球村。因此，在全球经贸往来十分密切的今天，霍乱流行变得更加容易。就我国而言，最重要的是严防霍乱从国境外流入。为防止霍乱疫情传入我国，根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》，海关总署于近期公告了2018年第144号《关于防止霍乱疫情传入我国的公告》。

4.2  霍乱的流行与人类战争  2016年9月28日至2018年7月19日期间，也门报告霍乱近112万例，2311人死亡。世界卫生组织表示，也门的持续战乱及其造成的基础设施破坏、饮用水供应系统和卫生设施系统“崩溃”是霍乱疫情暴发的主要原因。由于国内战乱，也门半数以上卫生设施因遭破坏、损毁或资金不足而关闭，导致卫生系统几近崩溃，因而难以应对持续恶化的霍乱疫情。还由于持续战乱，药品和其他医疗用品普遍持续短缺、工作人员生活条件极端恶劣，与霍乱流行也有关系。据报道，近一年约3万名也门医务人员领不到工资，战斗力下降。

4.3  霍乱的流行与气候变化  气候变化与霍乱流行有着非常大的关系。厄尔尼诺导致的海洋表面水变暖、海洋藻类繁生与1992年南美霍乱有关。美国马里兰大学帕克分校的Rita Colwell教授指出，厄尔尼诺现象导致浮游生物大量繁殖，由于水中的霍乱弧菌寄生于浮游生物，因此容易引发环境卫生差的地区霍乱流行。1997年洪都拉斯、尼加拉瓜和秘鲁暴发霍乱，与厄尔尼诺导致降水量骤增有关。

全球变暖也是霍乱流行的一个原因。霍乱弧菌适于在37～38℃、没有阳光直射的水域生存。全球变暖导致水温升高，给霍乱弧菌提供了更好的生存条件。也门国家霍乱监测系统研究人员将疫情分为3个时间段：第一波疫情（2016年9月28日至2017年4月23日）、第二波疫情增长期（2017年4月24日至2017年7月2日）和第三波疫情衰退期（2017年7月3日至2018年3月12日），通过时空回归模型，估测降水量与霍乱发病率之间的关系。研究发现，每周降水量与其后的10天霍乱发病率存在非线性正相关，相比于无降水情况，每周降水量在25mm时霍乱的相对风险为1.42（95% CI 1.31～1.55）。研究表明，第一波小规模疫情在旱季将霍乱弧菌带至也门各地。2017年4月雨季后，霍乱弧菌迅速传播蔓延，造成第二波大规模疫情。

洪涝灾害多发区域，灾区大面积水体受到污染，也是导致霍乱暴发和流行的重要因素。为了降低灾区灾后暴发霍乱流行，必须制定灾区灾后霍乱防治工作，特别是保证饮用水用水与食品的安全[6]。

4.4  霍乱的流行与环境污染  2018年9月12日，津巴布韦首都哈拉雷暴发的霍乱导致3000人入院治疗、21人死亡。此次霍乱疫情是由于下水道堵塞造成的。

如果说排水系统是引起霍乱流行的原因之一，那城市供水系统则是另外一个原因。1970年代有人发现海藻中生活着霍乱弧菌。1980年代初发现霍乱弧菌与海洋藻类有极强的亲和力。1991年1月暴发的利马霍乱，就是海藻将埃尔托霍乱弧菌带到利马，由于利马城市供水系统没有对水进行氯化处理，直接导致霍乱流行。

由于霍乱的传播与饮用水卫生设施密切相关，因此霍乱流行高危地区主要包括城市周边的贫民区、流浪者营地或难民营等。WHO估计，全世界约有18亿人饮用被粪便污染的水源，约24亿人不能充分获得足够卫生设施。

在我国农村，主要措施是普及安全卫生的生活饮用水，重点是普及农村自来水。在城市，重点关注大型建筑工地的环境卫生及饮用水污染问题。已有不少在城市建筑工地因饮用水源受污染导致小规模霍乱暴发的个案。

综上所述，霍乱是古老的烈性传染病，但仍然威胁着人类的健康，要消灭霍乱，仍需艰苦地努力。世界卫生组织为此制定了终止霍乱的全球路线图，强调在国家层面实施新的全球霍乱控制战略，从现在到2030年实施这一战略，将各国霍乱死亡人数减少90%，至少20个国家可以在2030年之前消除该疾病的传播 [7] 。

参考文献

[1] Ali M，Nelson AR，Lopez AL，et al. Updated global burden of cholera in endemic countries[J]. PLoS Negl Trop Dis，2015，9(6)： e0003832.

[2] Xaver Didelot，Bo Pang，Zhemin Zhou，et al.The role of China in the global spread of the current cholera pandemic[J]. PLoS Genetic，2015，11(3)：e1005072.

[3] Hu D，Liu B，Feng L，et al.Origins of the current seventh cholera pandemic[J]. PNAS，2016，113(48)：7730-7739.

[4] WHO. Cholera Annual Report 2015[J]. Weekly Epidemiological Record，2016， 91(38)：433-440.

[5]WHO.Cholera：The Forgotten Pandemic[EB/OL].[2017-11-23].http：//www. who.int/cholera/the-forgotten-pandemic/en/.

[6] Camacho A，Bouhenia M，Alyusfi R，et al. Cholera epidemic in Yemen， 2016-18：an analysis of surveillance data[J].Lancet Glob Health，2018，6(6)：680-690.

[7] WHO.Ending Cholera，A Global Roadmap to 2030.[EB/OL].[2018-05-11]. http：//www.who.int/cholera/publications/global-roadmap/en/.