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[转载]田明孝:19世纪英国的公共卫生观念

已有 1928 次阅读 2020-10-12 15:30 |个人分类:医学史话|系统分类:海外观察| 19世纪, 英国, 公共卫生 |文章来源:转载

文献来源:《浙江学刊》2017年第6期

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埃德温·查德威克(Edwin Chadwick,1801-1890)

内容提要:自工业革命以来,英国社会经济高速发展使得城市化过程加速推进,各种社会问题由此产生,其中公共卫生问题尤其严峻。流行病的大规模爆发,引起人们对于疾病与公共卫生状况的关注,改变了公众的疾病与公共卫生观念,引起英国社会对公共卫生的重视。英国开始推进公共卫生立法,政府加强公共卫生管理,国家权力逐步介入公共卫生领域,公共卫生体系逐步建立。

19世纪,工业革命的巨大影响开始在英国全面地显现出来,英国的社会面貌经历了巨大的变化。在经济飞速发展的同时,伴随着工业化和随之而来的城市化进程,在迅猛增长的工业化城市中,一系列的城市问题相继涌现。其中非常突出的就是城市公共卫生问题。流行病的大规模爆发,引起人们对于疾病与公共卫生状况的关注,改变了公众的疾病与公共卫生观念,引起英国社会对公共卫生的重视。

一、英国的公共卫生与居民的健康状况

从18世纪后半叶开始,工业革命所带来的城市化使英国的城市生活环境发生了较大的变化。但由于城市规划没有跟上快速发展的城市化步伐,从而导致英国的城市生活环境和公共卫生状况的恶化。

城市生活环境的恶劣突出体现在城市缺少规划上。19世纪前期,工业化对劳动力的需求带来了大规模的人口向城市聚集,英国的城镇以惊人的速度扩张,但是城市的发展和建设规划却没有跟上。这一时期,英国城镇中一般设有一个或者几个工人聚居区,这些聚居区的建设几乎没有任何规划,都是根据临时的需要随意搭建。城市建设缺乏规划性,造成了道路状况的糟糕以及城市布局的混乱。

城市人口增长的速度大大超出了城市可用住房的增长,加剧了城市居住条件的恶化。城市范围的迅速扩展,人口的急剧膨胀,给城市住房带来很大的压力,迫使人们在狭小的空间里建造尽可能多的住宅,以满足不断增长的住房需求。缺乏规划以及拥挤、潮湿、没有采光及通风的居住环境,加剧了公共卫生状况的恶化,必然导致传染病和流行病横行。

城市快速扩张,又没有相应的规划,也导致城市缺乏必要公共设施,这主要体现在供水管道、排水、排污和道路等方面。迅速增长的城市人口迫切需要大量的供水、排水和排污设施,而城市建设很少考虑到这些相关配套设施的配备,导致卫生问题丛生。这一时期很少城镇拥有供水管道,一些城市的居民为了得到干净的饮用水,往往需要走上很远的路。更严重的是饮用水和排泄的污水往往共用一条河流。以首都伦敦为例,伦敦的绝大多数居民的饮用水来源是已经受到严重污染的泰晤士河。在工人的居住区,排污状况也很糟糕。在富裕的曼彻斯特,工人的居住区通常没有排水沟,下雨时聚积起来的雨水流不出去。所有这些房子不是完全不能排水,就是只能排很少量的水。这些地方的居住环境和卫生状况可想而知。

除了居住环境,工人的工作环境同样糟糕。在英国工业革命进行的近一百年间,英国工厂工人的工作环境都极其恶劣,尤其是在英格兰中北部地区,情况更为严重。这是由于在整个工业革命期间,工厂主的资金有限,只能将大部分的资金用于添置机器设备和扩大工厂规模,而在关系到工人健康的工作环境的改善方面投入很少。这种状况一直持续直到19世纪30年代。这一时期,恶劣的工作环境主要集中在通风、排污、噪音污染和采光不足等方面。所造成最直接的后果就是英国工人身体素质极差,各种职业病在工人中间普遍存在。

因此,虽然工业革命带来了英国城市的飞速发展,但是这一时期英国居民健康状况并没有随着日益发达的物质生活水平的提高而得到改善,在一些新兴的工业城市甚至出现倒退的局面。这首先表现在这一时期的高死亡率上,19世纪上半叶英国国民平均死亡率始终维持在20‰-30‰之间,在霍乱爆发期间则更高,并且城镇的死亡率普遍高于农村的死亡率。根据友谊会在19世纪20年代的调查资料显示,英国居民在1811年至1820年间的平均死亡率是19.3‰,利兹是20.9‰,伯明翰则是25.1‰,而利物浦则高达26.0‰。到了19世纪40年代,这一状况更为严重,当时著名的统计学家威廉姆·菲尔在1840年提到,“在城市由于各种疾病而早夭的儿童人数比农村的高出两倍”,1831-1839年英国农村地区的死亡率约为18.2‰,而城市则高达26.2‰。工业发达、生活富裕的城镇尤其是新兴的工业城镇死亡率比落后的农村更高,造成这种现象的原因主要是新兴城镇饮水、排污等公共卫生条件差,环境污染严重,经常导致大规模的传染病爆发,密集的劳动强度使得职业病普遍存在。

进入工业革命,尤其是进入到19世纪以后,传染性疾病的爆发更加频繁和密集,“从1816年开始,各种各样的传染性疾病布满了英国的大部分肮脏的街道和窄巷,这造成死亡率的不断上升并达到历史上的高峰,使得人口中死于传染性疾病的比率始终保持在30‰-40‰之间,在某些特殊年份,由于传染病的爆发甚至达到46‰,而在1832年第一次霍乱爆发时,死亡率高达56‰。1846年,仅斑疹伤寒一种疾病就造成了10‰的死亡率。在英格兰和威尔士的已登记的死亡人数中,死于特定疾病(主要是传染病)的人数在1838年达到282,940人,占总人口的18‰,在1839年达到21‰。而在如此多的传染性疾病中,霍乱和伤寒无疑是爆发最频繁、造成死亡人数最多的传染病。

纵观整个19世纪,霍乱一直是英国人健康的最大的威胁。19世纪初发生了世界范围的霍乱瘟疫,霍乱最早发生在印度,约1817年开始向外传播。从1831年霍乱首次传入英国境内并引起1831-1832年霍乱大流行,造成了2.2万人的死亡。之后又于1848-1849年、1854年和1867年肆虐整个不列颠岛,在短短的20年内,霍乱共在英国大规模的爆发过三次,而其中小规模的爆发更是不甚枚举,几乎每隔1-2年就会爆发一次,夺去数十万英国人的生命。以格拉斯哥城为例,1831年霍乱死亡率为28%,1838年上升到38%,1843年达到40%。1848年的霍乱瘟疫更为严重,到1849年已遍及全国,而且程度比1832年还要严重,根据英国学者估计,英格兰和威尔士地区死亡人数超过7.2万人。这种状况与英国这一时期城镇公共卫生恶劣的状况密不可分。霍乱是一种通过水流快速传播的传染病,病源主要通过被污染的河流传染,由于这一时期排污道和下水道设施极其不完善,霍乱病菌在贫民区的传播达到了惊人的程度,从而导致霍乱大规模的流行。

相比于霍乱间歇性的爆发,伤寒则是持续时间最长并且造成死亡人数最多的传染病。从1833年起英国议会成立登记委员会,各郡均设有分会,其一项重要的工作就是负责登记死亡人员的死因。登记委员会的报告显示:“登记在册的死亡人员中每天都有死于伤寒的记录。”尤其在19世纪30-40年代,人们受伤寒影响最为严重。据皇家济贫委员会发表的调查报告,斑疹伤寒每年致死的人数是滑铁卢战役的两倍。斑疹伤寒在19世纪前半期频繁爆发,分别在1826-1827、1831-1832、1837和1846年四次流行于英国各地,受害者遍布整个不列颠。由于伤寒具有极强的传染性,这种疾病不仅在下层民众中极为流行,而且也日益扩散到维多利亚时代所有的阶层,甚至连维多利亚女王的丈夫阿尔伯特亲王也死于伤寒。在19世纪中叶的格拉斯哥,这个当时算得上是英国最脏、最不卫生的城镇,斑疹伤寒已经成为居民健康的最大的威胁,在19世纪的最初15年中,病人中只有不到10%向皇家医院登记感染斑疹伤寒,而在下一个十五年里,却达到30%-40%。各种伤寒疾病主要是通过水源传染,饮用被传染的水源和居住在被污染水源的附近都极有可能被传染。

除了传染性疾病以外,由于工作环境的糟糕,各种职业病也是城镇居民健康的另一大威胁。在棉纺织业中,纺织工必须在高温的、门窗紧闭的车间中工作,通风不好加上温度很高,很容易滋生各种疾病。车间内棉絮混合在尘埃弥漫着整个房间里,使得许多纺织工都患有肺结核。

总的来说,1800-1850年之前,英国居民的健康状况并没有随着工业革命的开展、国民财富的高速增长而得到改善,死亡率仍然维持在很高的水平上,甚至在霍乱、伤寒等传染病大规模爆发的时期出现激增的情况。值得关注的另一个重要事实是:这样的不良的疾病与健康状况在社会各个等级之间是有较大差别的。工人阶级的健康状况远比有产阶级更为糟糕。因而,从宏观上来看,19世纪上半叶,英国居民的健康问题十分严重,各种传染病和流行病横行,职业病也几乎成为社会下层的常见病,造成这一时期的高死亡率,已经阻碍社会的发展和进步。从微观上看,居民的疾病与健康状况在各地方和社会的各个阶级又呈现出不同的特点,即这一时期乡村的疾病与健康状况好于新兴的城镇,仅在城镇内部,上层阶级的疾病与健康状况好于下层阶级,由于水源、空气等恶劣的公共卫生引起的传染病、流行病大规模的在下层阶级中传播,但也迅速扩展到上层阶级,直至引起社会大规模的死亡。

恶化的公共卫生状况和大规模传染病、流行病的爆发,引起了社会各界的极大关注,尤其是在霍乱、伤寒瘟疫的爆发,给整个社会带来恐慌心理,引发人们对于疾病的爆发和公共卫生的争论,也改变着人们对于疾病以及公共卫生的观念,进而开始探讨英国政府的公共卫生政策和公共卫生管理理念。

二、疾病与公共卫生

西方传统医学对流行病存在两种基本解释:其一是环境和世俗的,另一种就是个人的、本质上是宗教的,含有宗教道德和超自然的因素。认为疾病与道德或宗教的过失相联,流行病可能就是上帝发怒的结果,并以此来整治和惩罚坏人。19世纪前期,英国深受霍乱、伤寒等多种流行病的肆虐,而由于霍乱病的频发以及它所带给人们的灾难性影响,19世纪30年代又被称为“霍乱年代”。霍乱最早出现在亚洲地区,之后随着商贸路线,向欧洲传播,最终导致了1831-1832年霍乱在英国的大流行。由于人们对于这种疾病的传播、病因和医治等问题知之甚少,导致了大量人员感染和死亡。再加之霍乱的发作方式可怕而迅速,受害者在经过几个小时的剧烈呕吐、腹泻、痉挛后就快速死亡。而且因极度脱水使死亡者的皮肤带有一种不祥的蓝色,死者的尸体也更易腐烂。所有这些都使霍乱披上了一层离奇古怪的色彩,也更加重了人们对于这种疾病的恐慌心理。一些人开始寻求宗教的解释和慰藉,许多人都不得不相信这样的事实,即流行病是神的惩罚。

不仅一般民众将流行病的爆发归于天谴,这种宗教解释也蔓延到政界。在1832年,上议院讨论《霍乱预防法案》时,伦敦布洛姆菲尔德主教提议在法案中添加以下语句:“敬请全能的上帝关照这些王国”,并在此场合下回顾了17世纪的瘟疫:“我们虔诚地承认不幸是出自天意”,他将流行病比拟为上帝的意图,并强调上帝对疾病的控制力,颇有宿命论的意味。不过,他的建议未被采纳,政府在提交给下议院的起草法案中并没有提及上帝。但与此同时,苏格兰的《霍乱预防法案》条款中却包含对上帝的敬意,这种情况引起了一些议会成员的强烈反对,他们表示绝不会让步。在该情形下,甚至有奇特的言论认为“苏格兰人似乎想要独占天意,并将英格兰人排斥在外”。

城市贫民是遭受霍乱等流行病影响最为严重的群体,由于长期受到经济压迫和社会不公正的对待,在面对他们不理解的政府和医疗机构的预防措施时(英国的隔离措施多由军队执行),贫民认为霍乱是由政府引进国内,用以镇压他们和毒害他们的手段。医生在霍乱面前的束手无策,使大众对医疗界怀有极大的敌意。甚至还有人散布谣言说,医生医治贫民的真实目的在于加速病人的死亡,以便使用其尸体进行解剖。而1832年《解剖法案》的通过,更加剧了贫民的敌意和对抗行为。在此法案通过前,只有犯人的尸体能够用来解剖,因为他们被看做是丧失灵魂的罪人,也不能埋入神圣的墓地。而《解剖法案》规定可以将无人认领的尸体提供给医学解剖。许多穷人担心在因霍乱被隔离后,死后无人认领,会像个罪人一样沦落到被解剖的地步。所以一些人对抗隔离措施,也拒绝医院治疗。在许多城市还发生了针对医生和医院的暴动,一些人袭击医生,将他们患病的同伴从医院中夺走,以寻求真正的治疗。贫民对待疾病的态度反应了30年代穷人的普遍不满和对权力的畏惧,同时也表达出他们需要社会公正和被尊严地对待。

最初,精英阶层人士认为疾病主要在下层阶级中传播。他们觉得那些生活在污秽之中、道德败坏、习惯过着放荡生活的人们,更有可能感染霍乱,甚至有医学人士认为他们是疫病之源。当时医学的“接触性传播理论”、“非接触性传播理论”都体现了污秽的传染性和危害性,以及其与道德沦丧的关系。疾病、肮脏与道德败坏,这三种元素被作为流行病的解释联系在一起。一位在普雷斯顿的监狱牧师,就将这三者的关系描述十分“清晰”:“身体的污秽与心灵的肮脏是统一的,如果你想要清除劳动者住处的肮脏和疾病,必须首先除去他头脑和心灵中的无知和腐化”。这种对贫民生活习惯、道德水准的固有印象,也反映着精英阶层的焦虑,他们指责这些污秽与缺乏道德的人为“危险的阶级”,并试图采取更有效的措施来区隔危险保护自身。

随着疫情的发展,一些精英越来越清晰地认识到流行病的传播并不局限在某个阶级或某些道德败坏的人身上,感染的可能性无处不在。疾病不仅在下层民众中流行,而且也日益扩散到所有的阶层,甚至连维多利亚女王的丈夫阿尔伯特亲王也死于伤寒。

疾病的大规模流行使得公共卫生问题引起英国社会的广泛关注,当时人们对瘟疫和疾病等医学知识认识有限,对霍乱等疾病是怎样在穷人密集居住区广为传播,又是怎样传到富人居住区缺乏认识。一些公共卫生改革者开始利用自身的专业知识对英国各地,尤其是新兴的工业城镇的公共卫生状况进行大规模的、广泛的调查,并出版了一系列的报告,向英国社会揭露了公共卫生方面令人震惊的事实。较早利用调查和数据方式对社会卫生状况进行研究,尤其针对贫困人口卫生状况调查的是一些医生。索斯伍德·史密斯利用他在伦敦热病医院就职的机会,开始观察穷人的疾病与生活状况的联系。1830年,他出版了《热病专著》。在书中,他指出穷人脏乱的生活环境,与热病在穷人中广泛流行有着直接关系。史密斯在他的疾病调查中,论证了流行病与拥挤、肮脏、不通风的环境的关系。他认为健康的好坏主要是由人所处的环境决定的,而不是由其他的如贫困引起的体质衰弱、心理抑郁等因素而定的。具体而言,他认为动植物的腐烂过程中会产生一种有毒物质,混合在空气中,使空气腐坏。在环境拥挤、通风不畅、闷热潮湿的地方,会加速此过程。这种空气一旦被人吸入,就会造成人体的衰弱,从而得病死亡。1831年,一名利兹的外科医生特纳·撒切尔在其著作《论行业、贸易和职业,以及居民的习惯和状态对健康和寿命的影响》中,揭示利兹城悲惨的工作和生活条件是其患病率和死亡率皆高于周边乡村地区的重要原因。1832年,凯·沙特尔沃思出版《曼切斯特工人阶级的道德和身体状况》,通过对工人的调查,表明工人居住在容易滋生病毒的生活环境中,缺乏营养和衣物使得他们对疫病没有抵抗力,最重要的是贫困和苦难使他们道德败坏,贫民区成为犯罪和动荡的中心。

1839年4月,一份“关于1838年3月20日二十个城市联盟的热病流行状况”的报告引起维多利亚女王的关注,女王责令政府对此进行调查。英国政府决定由济贫委员会负责组织一次关于整个不列颠岛劳动阶级的健康状况和公共卫生状况的调查。济贫委员会任命负责具体事务的秘书埃德温·查德威克进行此次调查。查德威克是19世纪公共卫生史上最卓越的领导人之一,“他直接领导了19世纪英国最重要的两次社会改革——30年代的济贫法改革和40年代的公共卫生改革。”查德威克克服来自多方的阻挠和困难,用近三年时间最终完成调查。调查报告于1842年7月9号提交枢密院并于1842年底以查德威克的个人名义公开出版发行。这就是著名的《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》。

这份报告在英国的公共卫生运动史上具有重要的意义。该报告提供了令人信服的论点,即工人阶级中的疾病同缺乏供水、排污、有效的垃圾清除和街道恶劣的居住环境有关。公共卫生问题被认为在更大程度上是环境问题而非医疗问题。查德威克写到:“重要的预防措施,如排污、街道和房屋的清洁、水供应、污水处理的改进、特别是引进更便宜和更有效的方式消除城镇所有有害垃圾,是需要土木工程科学家而非医生来完成的行动。医生的工作是指出疾病的原因并减轻病人的疼痛,而不是指出合适的行政管理措施。”报告分析了忽略公共卫生状况的管理给政府和社会带来了巨大的经济负担。恶劣的公共卫生条件导致各种疾病的频繁爆发,而治疗疾病需要耗费大量的社会资源;恶劣的公共卫生状况还导致劳动人口的高死亡率,而劳动力的非自然死亡缩短了单个劳动力的劳动时间,使得整个社会的劳动能力减少,阻碍社会经济的发展;恶劣的公共卫生条件例如拥挤的居住环境和工作环境常常会引起堕落和犯罪行为,而国家需要浪费大笔的公共开支维持警察队伍打击犯罪和堕落行为;家庭的主要劳动力陷入疾病中使得整个家庭陷入贫困,增加需要救助的贫困人口,而主要劳动力的死亡产生年轻的寡妇和孤儿,政府必须救济寡妇和抚养孤儿直至其拥有工作能力,这些都极大的增加国家的财政负担。而国家采取预防性的措施,改善公共卫生的状况,完全可以预防大规模疾病的流行,提高城镇居民的人均寿命,进而大大的减少国家用于治疗疾病和救济贫困的支出,报告列举大量的事实来证明此观点。

报告受到英国社会各个阶层的热烈欢迎,一经出版就成为当年最畅销的书,并在几年内持续热销,产生了强烈的社会反响,一时间公共卫生成为社会各界热议的话题。报告在很大程度上也改变了社会上对公共卫生的普遍观念,促使整个社会认识到政府有改善和管理公共卫生的责任。

三、自由放任到政府干预

英国政府奉行自由放任的政策,很少对社会事业进行干涉,只有当某些问题在某些地方发展到影响经济发展的程度时,才由地方政府进行一些补救性的措施。因此,对于城镇的公共卫生事务,英国采取的是城市自治和自由放任的政策,一般由地方基层政府和地方各个委员会一同管理,中央政府很少干预。自治市、改进委员会和教区委员会负责城市的卫生工作。

总的来说,19世纪前英国公共卫生事业的管理仅仅局限于地方层面,中央层面很少涉及,并且地方性的管理也是极其有限的。在地方,从中世纪流传下来的各种古老的协会组织在公共卫生管理与建设方面起着主要作用。在新兴的城镇中,从18世纪60-70年代开始,地方城镇进行过一系列的公共卫生方面的立法,成立一批地方改进委员会以管理和改善城镇的公共卫生等问题。虽然这些地方组织在改善城市公共卫生方面起了一些作用,但整个18世纪和19世纪初,地方自治权很大,无政府倾向非常严重。19世纪初,英国市镇大多由自治团体管理地方事务。这种组织通常为代表地方利益的人和寡头所控制,对地方事务持不负责任的态度。而在广大乡村地区,则由地方治安官和教会联合管理,对于公共卫生的管理则是混乱和极为忽视。进入19世纪中叶以后,工业革命的巨大影响开始在英国全面的显现出来,英国的社会面貌经历了巨大变化。伴随着工业化和随之而来的城市化进程,一系列的城市问题相继涌现,最为显著的就是城市公共卫生问题。

19世纪30年代以后,由于霍乱等瘟疫频发,中央政府开始对公共卫生进行管理,通过一系列的法案,建立临时的中央机构统一管理全国的公共卫生事业,以应对突如其来的瘟疫和传染病。事实上,英国的卫生事业早有中央政府参与其中,1805年,枢密院曾下设立中央卫生部,以面对黄热病的威胁。在1831年10月霍乱病登陆英国之前,英国政府已经意识到有被传染的危险。英国政府1831年6月21日针对霍乱病成立了中央卫生委员会,来进行解答霍乱病的传播、病因。医治等问题。但这个包括6位医生和5位政府官员的委员会,却不能给出确定和有效的答案。政府也采取了一系列调查和预防措施,在霍乱初期,英国政府对许多港口都实施了隔离政策。但仍未能阻止霍乱的脚步,隔离措施和治疗建议在霍乱面前基本无效。

政府应对疫情的无效,使英国社会开始认识到公共卫生改革的必要性。从19世纪40年代开始,英国从中央到地方逐渐形成了一个以查德威克为代表的公共卫生改革的团体,他们是早期公共卫生运动的主要推动者。这些公共卫生改革者大多是具有专业知识的医生和工程师,或者是城市中具有公共精神和慈善精神的中产阶级和贵族。查德威克等人认为,公共卫生改革需要建立系统的卫生计划,而这样一个计划,非依靠个人力量可以实施,它要仰仗于一群有专业技术的管理人员,在一个由法律保障下的行政框架中实施。因此,查德威克明确地表示:“调查越进展,下列的现象就越明显:不断进行着的改造、对这种公共工程的正确实施以及水利工程的应用,设想它们能在偶然的情况下解决,或附属于一般的行政系统,甚至是在专业的实验下解决是不合理的。它需要一定程度的专业研究,将它们不仅置于普遍的行政管理体制的管辖之外,也要使它超出于普通的专业工程学和建筑学的实践”。鉴于该计划需要多方面资源调配,和当时管理方式的混乱分散,查德威克建议建立中央性的卫生管理机构。查德威克认为设计出适用于公共卫生事业的行政管理体系,最后还需要针对地方卫生职责划分不清、地域分管不明、缺乏整体规划、效率低下的问题。查德威克在《报告》中提出根据地域,重新规划卫生权责,将所有保证“静动脉”计划实施的权力划归一个行政机构。

在查德威克等人的推动下,英国政府采纳了查德威克报告的观点并通过制定公共卫生法的形式来规范人们的行为,开始了公共卫生立法和改革活动。经过几年激烈的议会辩论,议会最终与1848年通过英国历史上第一部公共卫生法案——1848年《公共卫生法案》。由于查德威克的贡献,该法又被称为《查德威克法案》。该法案明确规定了中央卫生委员会的相关事宜以及地方卫生委员会的各项规定,包括地方卫生委员会的构成、权限和工作机制等各方面内容。

1875年,英国又通过了一部影响深远的《公共卫生法案》。1875法案表明政府下决心承担卫生责任。作为各方面公共卫生法的综合,法案以加强立法的形式巩固了公共卫生的地方管理机制。地方权威获得了更多的权力,也被赋予了更广泛的责任,这包括了排污、食品监察、垃圾集中、传染性疾病、医院、街道清洁、住房管理等所有公共卫生领域。它首次为英国全国规模的公共卫生管理设立了形式规范,将全国划分为城市和农村卫生区,由地方政府委员会监管。每一地区都必须强制任命卫生医疗长官。公共卫生管理的能动性正式由国家立法认可转至地方权威,地方也第一次有充分的地方管理系统以有效处理公共卫生问题。

19世纪英国的公共卫生观念和公共卫生改革改变了英国政府在公共卫生事务中的自由放任思想,强化了中央干预公共卫生的职能,凸显了国家责任。国家在公共卫生管理中权力得到加强,责任更加集中,从而建立起英国现代公共卫生政策体系的基本模型,奠定了英国福利国家制度的基础。



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