八、罗基坦斯基与新维也纳学派

在前面两章所描述的历史阶段中，普通和专科病理学都取得了长足的进步，法国与英国平分秋色。法国的贡献毫无疑问以泽维尔·比沙开创的组织病理学为首，而雷奈克在专科病理学尤其是胸部疾病方面的成就，以及克吕韦耶的教学图谱和书籍也都影响深远。在英国，约翰·亨特建立了实验病理学，马修·贝利出版了系列版画和第一部现代的病理学教科书，盖伊医院以布赖特、艾迪生和霍奇金为代表的一批杰出人才在多个专科病理学领域取得了重要成果。

而此时，知识增长的浪潮正向东涌动。法国和英国的高潮已过，中欧的发展方兴未艾，很快占据了病理解剖学的领先地位，并一直保持到今天。

为了了解整件事情的前因后果，我们需要回到一个世纪以前，重拾一条被遗漏的线索。1745年，格哈德·冯·施威腾（Gerhard van Swieten，1700–72），布尔哈夫最优秀的学生之一，受邀来到维也纳，成为玛丽娅·特蕾莎女王（Queen Maria Theresa）的私人医生。同期来到维也纳的还有海牙（Hague）的安东·德·哈恩（Anton de Haën，1704–76），两人的影响力使这座奥地利首都成为伟大的荷兰医学派最显赫的分支。施威腾的改革包括建立医院、发展诊所和完善帝国图书馆。哈恩则可能促成和执行了为诊所学生演示的首次常规尸检。

这支维也纳学派通常被称为老维也纳学派，以区别于罗基坦斯基时期更加辉煌的新维也纳学派。利奥波德·奥恩布鲁格（Leopold Auenbrugger，1722–1809）是老维也纳学派最出色的成员之一，他是圣三一医院（Hospital of the Holy Trinity）的首席医生，物理诊断中着名的叩诊法的发现者，同年这一方法通过莫干尼的《论疾病的部位与原因》（1761）传播开来。奥恩布鲁格研究结核、肺炎、胸腔积液等疾病，将活体观察与尸检发现进行对比，甚至在尸体上做实验，将液体注入胸腔后通过叩诊判断液位。他的重要观察大都来自痨病病人，但他对这种疾病本质的认识却完全是陈旧过时的，在他所认为的发病机理当中，情绪的影响以及胸腔淋巴液的刺激性仍然扮演着重要角色。他的作品受到同行的轻视，若不是巴黎的科维沙搬出自己的大名把它复活，它恐怕早就被遗忘了。

1784年维也纳综合医院（Allgemeines Krankenhaus）成立，1795年伟大的公共卫生学家约翰·彼得·弗兰克（Johann Peter Frank，1745–1821）就任该院院长，这标志着维也纳进入现代时期。他的任命让人们意识到病理解剖学黄金时期的到来，尸体解剖的限制也在很大程度上被解除。此时医院每年接待约14，000名病人。1796年，共2559弗罗林的款项被用于筹建停尸间、解剖室和解剖员住所。

阿洛伊斯·鲁道夫·维特尔（Alois Rudolf Vetter，1765–1806）担任了解剖员这一新职位。他是卡尔斯巴德人，在因斯布鲁克和维也纳受教育，艰难困苦中，他的天赋才华受到了约翰·彼得·弗兰克的赏识。在此之前，维特尔曾遭到冯·施威腾的继任者安东·斯托尔克（Anton Stoerck）的憎恶，后者铁了心地反对他的解剖学和外科学研究。尽管如此，这名天资聪颖的年轻人仍然接连出版了一本解剖学手册（1788）和一本生理学教科书（1794）。然而，后一作品中某些科学发现的归属问题又一次令他陷入了困境。

插图XXVIII 阿洛伊斯·鲁道夫·维特尔（1765–1806）

勒文施泰因教授（Prof.E.Loewenstein）惠赠

弗兰克的任命将他从一些麻烦中暂时解救出来，尽管一开始没有薪水，但他终于得到了一直以来渴求的机会，能够不受阻碍地在人体上进行疾病研究。三十八岁时他已经有几千例尸检的经验了。经他之手，病理学博物馆的标本由他任职之初的四五件增至四百件以上。1803年，他将自己的观察整理成一本《病理解剖学原理》（Aphorisms from Pathological Anatomy），书中少有理论而富于优秀的客观描述，尤其在胃肠道损伤与肺结核方面。

如果能与临床合作，维特尔可能引领启维也纳的伟大发展，彼时时机已然成熟，但他天性中的某些东西总是不断招来妒忌和憎恶。《原理》一书反响不佳，他还没来得及作出任何有深远意义的贡献便辞去了在维也纳的工作，放弃了这个令他深陷贫困、除了忧愁一无所获的职务，转而接受了克拉科夫（Cracow）的一个岗位。1805年他回到维也纳，在此终了。

维也纳综合医院的解剖员一职在维特尔之后便没落了，1804年彼得·弗兰克离开医院，接替维特尔的人都没什么作为。1821年，新的管理制度带来了一段短暂的复兴。维也纳大学为医院的解剖演示员特设了一个教授职位，要求任职者处理法医病理学事务兼讲授规定课程。自1811年起就在原有体系中担任解剖员的洛伦兹·拜尔梅耶（Lorenz Biermayer）第一个体验了新制度。他一开始勤奋至极，但很快便陷入了和维特尔一样的困境，缺乏临床人员的配合协作。失望与反感让他渐渐失去了工作热情，继而酗酒、怠工、停职。复职后情况并未有所好转，1829年他的助手约翰内斯·瓦格纳（Johannes Wagner，1800–32）接替了他。瓦格纳在短暂任期中的表现无不预示着一片大好前途，然而，他对霍乱、内疝和其他肠道损伤的观察都因他的早逝而终结，不幸的维也纳综合医院解剖员之位又一次空缺了。低谷中，瓦格纳的助手卡尔·罗基坦斯基上任了。

插图XXIX 卡尔·罗基坦斯基（1804–78）

勒文施泰因教授惠赠

卡尔·罗基坦斯基（Carl Rokitansky，1804–78）生于波西米亚的克尼格雷茨（Königgrätz），在布拉格和维也纳学医，1828年从维也纳大学毕业，同年成为瓦格纳的病理解剖学助手。学生时代的罗基坦斯基深受马丁·罗伯斯坦（Martin Lobstein）、加布里埃尔·安德拉（Gabriel Andral）及同时期伟大的法国学院其他人作品的影响，尤其是比较解剖学创始人之一的约翰·弗里德里希·梅克尔（Johann Friedrich Meckel，1781–1833）。梅克尔的胚胎学引导人们正确理解了当时病理学最迷茫的领域——先天畸形，破除了“怪物”和其他出生畸形起因于超自然力量的传统认知。由于这种早期的兴趣，罗基坦斯基与瓦格纳结识，瓦格纳过世后，罗基坦斯基代理部门领导职务两年，之后正式继任。这一非正规的教授职位又持续了十年，直到罗基坦斯基声望越来越高，设立正式的病理解剖学教授已势在必行。在他的领导下，尸检数量达到了空前的规模，每年平均1500到1800例。罗基坦斯基在1827年10月23日写下了自己的第一份尸检报告，在1866年三月写下第三万份。

病理解剖学的发展如火如荼，临床方面，一场同样引人注目的变革也正在展开。另一名波西米亚人，约瑟夫·斯柯达（Josef Skoda，1805–1881）在很大程度上推动了这场变革的发生。斯柯达生于皮尔森（Pilsen），出身卑微，大学毕业后进入医学领域，很快便在维也纳综合医院出人头地。斯柯达受科维沙与雷奈克作品的影响很深，他独创的分类更多地以尸检发现的器官真实状态为基础，最终在很大程度上替代了法国学派的经验主义。他本人的贡献主要在叩诊和听诊方面，他的名字因“斯柯达氏叩响（Skoda's resonance）”至今为学子们熟知。

与斯柯达和罗基坦斯基共同实现这一段伟大进程的还有希伯拉（Hebra）和波利策（Politzer）等着名专家，解剖学家约瑟夫·希尔特尔（Josef Hyrtl，1810–94），1849年后还有约翰·缪勒（Johannes Müller）的学生、生理学家威廉·冯·布吕克（Wilhelm von Brücke，1819–92）。凭借这种多学科的发展以及法国与德国的文化刺激，加上个人的独立思想和创新精神，老维也纳学派日渐荒芜的土地上巍然立起一幢更加坚固的新大厦，短短数年就吸引了来自世界各地的莘莘学子。人们从未如此积极地发展医学的基础分支，也从未像这样忽视医学的既定目标——治疗与解救病人。在斯柯达的领导下，诊断是最重要的，余下唯一令人感兴趣的事情就是在尸检时对其进行确认，尸检详尽透彻，精细绝伦。

罗基坦斯基是一流的解剖学家，他对病理学的贡献却不仅限于所开发的尸检方法。这种方法的解剖逻辑性和对细节的理解确保了每次检查都能涵盖尸体的每个部位，当今中欧使用的许多尸检方法也大都如它们的发明者所坦言的那样，或多或少“由罗基坦斯基”的方法改进而来。他的程序兼顾了暴露检查的彻底性和结构连续性的保存，在这方面与后来流行的微尔啸的方法有所不同，微尔啸的检查同样彻底，但允许解剖学系统的更多分离。然而，单纯的解剖学描述远不足以令罗基坦斯基满足，他的病例阐释中还包括病因学、最终所见状态的形成过程以及当中涉及的功能紊乱，甚至延伸到他的某些着名的临床同事都不够关注的治疗方法领域。他致力于依据解剖学基础建立疾病类型，并考虑到所有不同的病因和症候学，在这方面的成就截至当时无人能及。在他之后，疾病的名称如肺炎和伤寒症，给受过良好培训的医学毕业生传达的，就不再只是一列复杂程度不等的症状，而是一幅幅解剖学的画面。这是罗基坦斯基对医学的不朽贡献。

（图示）罗基坦斯基所写的报告

勒文施泰因教授惠赠

考虑到他的任务之重，他像魏希瑟尔鲍姆（Weichselbaum）所说的那样“在寻求进一步解释的过程中产生了差错”就不足为奇了。虽不在维也纳出生，他骨子里却是个不折不扣的维也纳人，受到这座光辉的奥地利首都长久的熏陶，他的思想形成不可控制地被想象和戏剧性的本能影响。他是当时甚至所有时代最优秀的描述病理学家，却无法满足于目之所及的事实，建立了一座理论的空中楼阁，这应当是他本人珍而重之的。当冷静而现实、不那么富于想象的微尔啸残忍地摧毁了他的理论，那绝对是致命的一击。

这个不堪一击的学说就是着名的体质与恶性体质（crases and dyscrases）假说，它的建立源于当时最新的生理学理论“胚基”，或原始流动物质，有形成分都由此衍生而来。当时，施旺（Schwann）关于生命的细胞本质的新理论（见下章）业已问世，他却选择了错误的一半，进一步发展并作出了一个大胆的错误尝试——恢复体液病理学——这个自维萨里第一次向盖伦的理论提出异议就节节败退的学说。罗基坦斯基的观点发表在着作《病理解剖学手册》的第一册中，事实上这一册是该系列出版的最后一本（1846）。他在书中坦言：“体液病理学只是普通的现实意义上的需要；它一直都在医学中占有一席之地……后来又在病理解剖学中获得了新的依据和支持。”

罗基坦斯基的理论与我们今天的观念相去甚远，因此不可能用简单的形式描述。他的观点使人想起约翰·亨特的血液“生命”概念，贯穿始终的，还有更具实证性的、安德拉对不同疾病血纤蛋白的定量研究的痕迹。在最后的分析中，罗基坦斯基提出，所有的疾病状态都来源于血液的异常，且局部疾病一旦发生，还能够进一步引起循环中的血液变性。他认为化学将最终解决病理学的大部分难题，并“敦促化学病理学家不懈研究”，尤其从定性的角度；他相信这将解释新组织在分泌、化脓和结构上的某些不同，而这些是他通过单纯的解剖学研究所无法解决的。

他提出了特异性体质的概念，表示诉诸经验医学只是暂时的，并希望最终能得到化学方面的支持。这些体质都能追溯到最初的血液的损伤，一种“血液整体的原始疾患”，且不同体质对特定部位具有特异性亲和力，如“格鲁布性纤维蛋白体质”针对呼吸系统，表现为白喉和肺炎；“伤寒体质”针对回肠黏膜，表现为人们熟知的伤寒症；“发疹体质”则显示为常见的出疹性皮肤病。

他强调，导致这些器官疾病的恶性体质并不一定能在局部聚集，它们必须达到一定的强度才能引起后续的病变。另一方面，已经形成的局部恶液质也并不一定能引发整体循环的连续恶质化，这种情况的发生要求吸收大量病变、降解、腐败或产生其他变化的血浆。但总而言之，局部与整体恶性体质的表现仍是紧密相关的。

这套理论一旦开启，接着便是无穷无尽的精细分类。他把格鲁布性的纤维蛋白体质分为a、b和g三型，还划分了特殊结节体质、癌症体质、伤寒体质甚至酒鬼体质，在此基础上又区分了急性和慢性的形式。他信心满满地谈到“结节的形成耗费了恶质结节纤维蛋白的每一个原子”，对脓毒症却毫无头绪，提出“血液整体的自发性原始脓毒症”以及同一体质导致的“局部化脓”；之前的亨特与克吕韦耶对脓毒症也都有心无力。最后再加上他费心构想出的体质互变的概念，他终于将整个学说打造成一个莫名其妙的幻想。

这样的执着令人惊诧，也是完全没有必要的，作者亦承认在着作的编写过程中“产生了一定的偏倚”。也正是这种过分的造作刺激了年轻的微尔啸，令他火力全开，凭借令人无法反驳的逻辑在早期发表的一篇文章中对此进行了抨击，称之为“荒诞的时代错误”，事实也正是如此，如果不是更糟的话。此后罗基坦斯基重写了《手册》一书，面对着新的细胞病理学，他试图忘记自己曾为已逝的体液学说所作的徒劳争斗。该书后来又再版了两次。

然而，我们不能就此断定罗基坦斯基的整个病理学系统都随着他的体质理论倒塌，微尔啸也承认罗基坦斯基是当时最伟大的描述病理学家，他对不同疾病病理形态的精彩阐述不会受理论错误的牵连而失色。依据罗伯斯坦和布雷斯劳（Breslau，波兰城市）解剖学家阿道夫·威廉·奥托（Adolph Wilhelm Otto，1786–1845）的体系，他阐释了每种器官或组织因以下情况可能受到的损伤：（1）生长不足或过度，（2）大小偏差，（3）形状或位置偏差，（4）结构连续性中断，及（5）材质或实质异常，这个系统完全忽略了病因学，但在病因学尚未发展完善的时期实现了便捷的疾病分类。维也纳综合医院大量的材料保证了几乎所有已知的疾病种类都以这样或那样的名称被囊括在内。

他将充血分为主动、被动和机械型，指导了该主题后来的教学，对主动充血的解释完全符合毛细血管神经支配的现代学说。他认为毛细血管的主动扩张是炎症的基本特征，直接决定了后续的重要继发现象瘀滞和渗出。

他的期刊论文多数发表在《奥地利国家年鉴》、《维也纳医学会刊》和维也纳科学院的出版物上，但他的重要原始发现并没有全部包含在这些论文中，还有许多通过伟大着作《手册》公之于众，并无任何附加声明。

他最伟大的专题论文是《心脏间隔缺陷》（The Defects in the Septum of the Heart），分次发表于1875年，临近他漫长而忙碌人生的终点。作者对此倾注了多年心血，以期完成1851年《最重要的动脉疾病选论》（Some of the Most Important Diseases of the Arteries）中的一个研究。这两部着作中，先天畸形都占了很大的篇幅，显然他对这一领域具有特殊的兴趣，伟大的畸形学家约翰·弗里德里希·梅克尔的深远影响由此可见一斑。罗基坦斯基是一位优秀的胚胎学家，能够通过不同部位的胚胎学缺陷预测将会出现的发育障碍，就像化学家可以预言填补周期系的新元素的发现。他浩瀚的经验足以使他填满可预知的血管系统先天异常的所有空缺。此外，他也没有忽视后天损伤，他的动脉疾病图谱甚至描绘了结节性动脉周围炎这样的罕见病。

插图XXX 先天性血管畸形

来自罗基坦斯基《最重要的动脉疾病选论》（1851）

其他器官的病理学专论也毫不逊色。他延伸了雷奈克的肺气肿描述，完善了肺炎的现有知识，通过解析肺叶类型分辨出小叶性肺炎及其各阶段，描述了急性黄色肝萎缩，将穿孔性胃溃疡界定为溃疡的一种特殊类型，还描述了甲状腺肿，多种内脏囊肿，脾、肝和肾的淀粉样变性（微尔啸所说的“amyloid”），心脏瓣膜的急慢性炎症，并详细论述了各种器官的肿瘤。由于信仰体液假说，在《手册》的初版中，他将肿瘤生长的原因归结为血流中的固体和液体胚基在局部变性，从固化的胚基以及液体胚基中的细胞性、核性与纤维性材质中生长出纤维性的基质。他在描述中使用了肉瘤（sarcoma）和癌（carcinoma）两词，因长期使用形成自己的独特用法，与今天和当时的含义均不同，分别等同于“良性”和“恶性”肿瘤。

至退休时，可供罗基坦斯基参阅的尸检报告达到约七万份。在位于维也纳、属于他自己的研究所里，他享受到了大为改善的工作条件。人生的最后二十五年，他已经是这座城市最杰出的医学人物，影响力并不仅限于病理学，还延伸到综合医学教育的基本原则与课程设置。他于1849年成为医学院院长，1850年成为学校校长。1874年，人们为了表示对他的敬意举行了一场盛大的庆典，全市人民都参与其中。他的退休声明明确表示，他已将病理解剖学发展为成果最为卓着的医学研究方向，是病理生理学和医学基本理论所必不可少的基础，而病理组织学、化学病理学和以活体动物为研究对象的实验病理学将是对病理解剖学的合理补充；病理学不仅有助于医学实践，从广义的层面，它照亮了生物学本身。1878年7月23日，罗基坦斯基辞世。

罗基坦斯基之后，理查德·赫谢尔（Richard Heschl，1824–1881）接任病理解剖学教授，任期为1875至1881年。他的贡献主要在淀粉样变及其特殊染色性质、肺梗死及脑神经节细胞钙化等方面。他的继任者汉斯·昆德拉特（Hanns Kundrat，1845–1893）也曾是罗基坦斯基的助手，在先天畸形领域有重要贡献，还描述了淋巴肉瘤。

昆德拉特死后，罗基坦斯基的传承者在专业方向上开始分化。继任教授职位的是安东·魏希瑟尔鲍姆（Anton Weichselbaum，1845–1920），他把新兴的病因学理念带到了更偏重形态学的维也纳病理学中。魏希瑟尔鲍姆是维也纳最早预见到细菌学影响力的人之一，也是在新学说的促进下研究浆膜炎症的先锋人物。他对结核病尤其感兴趣，而他的多名优秀学生，特别是安东·高恩（A.Ghon），也都为该领域知识水平的提升作出了贡献。

维也纳大学病理学系的其他重要岗位尽归罗基坦斯基学派的杰出学子。亚历山大·科里思科（Alexander Kolisko，1875–1918）接管了法医病理学一段时间，最终在魏希瑟尔鲍姆退休后继任病理解剖学教授。他的重要成就包括研究自然因素导致的猝死，在维也纳大学法医学院成立百年纪念之际着手编辑《法医学文选》（Beiträge zur gerichtliche Medizin），以及详细、准确的骨盆畸形研究。

理查德·帕尔托夫（Richard Paltauf，1858–1924）继任了病理组织学与细菌学研究院主任，之后斯特里克（Stricker）与克诺尔（Knoll）先后出任大体与实验病理学研究院主任。帕尔托夫在新的免疫学领域很有造诣，极大地推动了该学科在维也纳的发展，促成了重要的《免疫学刊》（Zeitschrift für Immunitätsforschung）的创办。病理解剖学方面，他跟随老师昆德拉特的指引继续研究淋巴肿瘤。

这段时期，雄厚的师资力量、优越的研究条件以及市政府的大力支持使维也纳成为病理解剖学教育的世界中心，它的美誉一直延续到今天。

布拉格学院与维亚纳学派关系密切。曾是罗基坦斯基与赫谢尔助手的汉斯·基亚里（Hanns Chiari，1851–1916）于1882年接替克勒布斯（Klebs），成为布拉格大学的病理解剖学教授，将维也纳的传统带到了这座城市。他的熟练技巧、名声在外的尸检方法和教学能力为他招来了许多学生。布拉格大学情况特殊，捷克语和德语高等学校并立，从来就是民族矛盾的集中地。特赖茨窝、窝疝与特赖茨肌肉（即十二指肠悬韧带）的发现者文策尔·特赖茨（Wenzel Treitz，1819–1872）在纷争中因抑郁症自杀。基亚里的工作同样时常受到政治动乱的影响。1906年，他接替冯·雷克林豪森（von Rechlinghausen）到斯特拉斯堡大学任教。

在病理学相关领域，新维也纳学派最重要的成就是产后脓毒症传染性的发现，发现者是匈牙利人伊格纳茨·菲利普·泽梅尔魏斯（Ignaz Philipp Semmelweis，1818–65），这一发现确认了美国人奥利弗·温德尔·霍姆斯（Oliver WendellHolmes，1809–94）先前的意见（1843）。泽梅尔魏斯是斯柯达与罗基坦斯基的学生，在维也纳综合医院担任产科病房助手时，他注意到，他的病房由刚从解剖室出来的学生直接查房，产褥热发生率极高，而另一病房由助产士看护，则少有这种情况。尸检发现，死于产褥热的妇女和因伤口腐烂患上败血症的病例有相似的损伤，他很快确信，两种疾病的根本原因是相同的。基于这一发现，他改良了产科操作，这在预防医学史上的重要意义与詹纳（Jenner）的预防接种相当。

维也纳的外科权威特奥多尔·比尔罗特（Theodor Billroth，1829–94）毕业于同时期伟大的柏林学院，对创伤引起的脓毒症也非常感兴趣，是最早在其中发现细菌的人之一。他在消化道损伤方面有着丰富的外科经验，极大地完善了该部位的病理学知识。而他对肿瘤宏观和显微结构的深入研究（见下章），不仅确立了他在外科病理学发展史上的领袖地位，也使他成为细胞病理学的创始人之一。他始终强调，病理组织学研究是外科学进步的理性基础。

九、微尔啸与细胞病理学（上）

当我们回顾上世纪中期，会发现病理学在继续向前发展，却处在一种令人费解的无助状态。大体病理变化的主要情况已基本得到确定。朗契西、瓦尔萨尔瓦、莫干尼、桑迪福德、塞纳克、科维沙、雷奈克、路易斯、格哈德、布赖特、艾迪森、霍奇金以及当时众多的学界同仁，以十七、十八世纪大体病理学取得的丰硕成果为基础，将人们对多种器官疾病的认知推向了难以超越的新高度。零散细节的积累急需某种系统的学说将它们连接起来。然而，这段时期人们为提供这种联系而建立的所有体系都很快被证明是错误的。模糊虚构的“万物有灵论”和“布朗主义”，以及较为实际的约翰·亨特的血液生命学说和克吕韦耶的静脉炎理论，或经不起验证，或无法延伸。只有比沙在组织学上的伟大成果对情况的厘清有所帮助，但也不足以满足病理学的需求。

试图以一个单独的体系归纳病理学具体事实的最近一次努力，正是我们上章刚讨论过的罗基坦斯基的体质假说。步履蹒跚的老维也纳医学派在他的带领下飞跃重生，这位掌握大量尸检材料的描述病理学大师在理论的归纳上却比其他所有人都错得更离谱。生命的细胞学说发布之初，罗基坦斯基已经成年，很可能见过第一位细胞病理学家。但最早的细胞理论将一种原始“胚基”当作细胞发育的源头，这位伟大的维也纳病理学家则悲催地作出了错误的判断，选择了这一谬论作为搭建自己理论框架的基础。

细胞学说的理论发源于德国，最终也是这个国家在新知识中找到了准确的模型，新模型为病理学带来的不仅是知识的整合，更是整个学科的革命。开启这段进程的灵感出自一位卓越非凡的人物，他就是最后一位学识覆盖所有科学领域的哲学家、十九世纪最伟大的导师——来自波恩与柏林的约翰内斯·穆勒（Johannes Müller，1801–1858）。作为施旺、亨勒和微尔啸的老师，他是现代组织学和细胞病理学发展的源头。穆勒是最早使用显微镜分析组织的人之一，早在1830年就已开始对腺体和软骨进行深入的组织学研究，但对病理学意义最大的是他的早期作品《论肿瘤的微细结构与形态》（On the Finer Structure and Form of Morbid Tumors）。论文发表于1838年，正是他的学生施旺首次提出细胞生长是动物生命基本原理的年份。这篇文章划时代地确定了新生物质的细胞本质，而它反过来又始于作者本人发表于1836年的一项初步研究，其中他以一种半组织学的研究为基础区分了两种肿瘤，“网状癌（carcinoma reticulare）”和“束状癌（carcinoma fasciculatum）”。

后期的工作采用了新近改良的显微镜和煮沸、酸处理等曾对比沙帮助很大的化学方法，不仅发现了细胞本身，还揭示了它们的某些细微特征和生长规律。自此，穆勒强烈意识到一定能够依据这种细胞学的发现来区分不同类型的肿瘤，于是他比较了临床上良性与高度恶性的肿瘤，却发现二者具有相同的结构，即细胞、胞内的细胞核与各种颗粒，以及胞外的纤维。他的学生施旺同时发现正常组织也是由这些成分构成的。

接着思维活跃的穆勒又从化学的角度入手，并成功分离了几种蛋白类物质，他认为其中一种胶质具有某种特殊性，将其命名为“粘液变性瘤（collonema）”，后来微尔啸在单纯的水肿结缔组织提取物中也确定了这种物质的存在。穆勒这篇论文发表时并不完整，之后也一直没有完成。它确定了肿瘤的本质是细胞，并推测它们来源于正常细胞，但良性与恶性肿瘤的区别则仍停留在临床表现的层面。

泰奥多尔·施旺（Theodor Schwann，1810–1882）是穆勒在波恩大学的学生，后又在柏林做他的助手。他早年对腐败和自然发生作了一些初步研究，后来的伟大成就部分来源于一个意外。1831年植物学家马提亚·雅各布·施莱登（Matthias Jacob Schleiden，1804–1881）提出植物由细胞构成。与施莱登的一次偶然交谈令施旺产生了对人类组织进行细胞学研究的念头，他也确实并认真地执行了这个想法。发现所有动物组织都由细胞组成后，施旺发表了他的着名结论：“生物体的组成部分不论存在多大的差异，它们生长发育的原理都是同一的，即都由细胞组成。”他于1838年首次宣布这一发现，1839年发表完整论文。

然而，在套用施莱登的概念时，施旺也一并引入了一个严重的错误，这个错误后来被微尔啸揭露，在此之前却坑惨了罗基坦斯基。这就是“胚基（blastema）”理论。施莱登和施旺都相信一种生发性液体的存在，即“胚基”或“细胞形成质（cytoblastema）”。在组织发育的过程中，胚基生长出核仁及其周围的颗粒，它们浓缩形成细胞核，然后新的物质逐渐围绕着细胞核聚集并最终浓缩为细胞质。换言之，细胞能够在物质内部以某种形式自然发生。这种细胞自由形成的理论当时很流行，直到被微尔啸推翻。

而在微尔啸之前，组织学正在穆勒另一名学生的带领下实现几乎同等重要的进展，他就是先后在苏黎世、海德堡和哥廷根担任解剖学教授的雅各布·亨勒（Jacob Henle，1809–1885）。我们现行的组织学分类在很大程度上要归功于亨勒的早期研究。正如加里森的评论：“亨勒的组织学发现可媲美维萨里在解剖学上的成就。”而他的早期研究成果很幸运地为后来微尔啸建立细胞病理学提供了帮助。

亨勒不仅是一位天才的组织学家，他的《理性病理学手册》（Hand Book of Rational Pathology，1846–53）是学生的标准教科书，而在微生物感染理论中我们也能见到他的身影，他的严谨逻辑在很大程度上控制了病菌学说早期信马由缰的发展。

组织学的进展很快在病理学中得到应用。细胞理论发表后的六年内就出现了两部附插图的病理组织学书籍。其中一部出版于1834年，作者朱利尔斯·沃格尔（Julius Vogel，1814–80）当时是哥廷根大学的教授，这本书强调了一个事实，即最新的发展已经使病理组织学图谱成为和大体病理解剖学图谱一样的迫切需求。该书分为两部分，大致对应病理学的总论和各论。显微观察和制作插图所需的切片由双刃刀片切割制成（参见第十章中组织学技术史的简要描述）。

另一本书的作者赫尔曼·雷柏特（Hermann Lebert，1813–78）生于布雷斯劳（Breslau，波兰城市），在德国、瑞士和巴黎之间往来，用德、法两种语言同样流利地发表了他的发现。他的图谱名为《病理生理学的临床、实验与微观研究》（Physiologie pathologique ou Recherches cliniques, experimentales et microscopiques，1845），其中包括二十二幅精美图片及附带的文本，是他在巴黎的研究成果。

插图XXXI 组织学图片（癌）

来自朱利尔斯·沃格尔的《病理组织学图谱》（Icones Histologiae Pathologicae，1843）

插图XXXII 组织学图片（肺病）

来自赫尔曼·雷柏特的《病理生理学的临床、实验与微观研究》，1845

　随着这些作品的传播以及其后一些较为次要的书籍的发行，细胞病理学的观念渐入人心，人们开始习惯于谈论结核细胞、癌细胞等等，但重要的规律性的总结直到微尔啸进入这个领域才真正出现。

病理学史上最伟大的人物鲁道夫·微尔啸（Rudolf Virchow，1821–1902）生于波美拉尼亚一个名为斯希维尔本（Schievelbein）的乡村。他于1839年就读柏林大学，在这里，这名年轻的学子在约翰内斯·穆勒和约翰内斯·卢卡斯·施贡莱恩（Johannes Lucas Schönlein，1793–1864）的引导下对自然科学的基础概念产生了浓厚的兴趣。1843年微尔啸毕业，毕业论文讨论的是炎症的一个阶段，这一宽泛的主题在其后多年里仍占据了他很多的注意力。在当时的柏林，病理解剖学相对来说发展并不充分，这方面的领军人物罗伯特·弗罗里普（Robert Froriep，1804–1861）是查理特医院（Charité Hospital）博物馆的解剖员兼馆长、查理特大学的外科解剖学教授，以及一家名为“弗罗里普笔记”的杂志的编辑，微尔啸的首批论文就发表于此。弗罗里普是一位优秀的解剖学插图画家，还大量翻译了阿斯特利·库珀、迪皮特朗及其他顶尖外科医生的着作。

毕业一年后，微尔啸来到弗罗里普的博物馆担任解剖助手，在此期间他除了解剖尸体之外，还勤奋地开展了组织的显微研究和分析化学这两项工作，在他对未来的判断中，这两项研究将为病理学的发展注入新的活力。1846年，弗罗里普离职前往魏玛（Weimar），微尔啸成为医院的解剖员。此时与他交好的两人，一位是本诺·莱因哈特（Benno Reinhardt，1820–1852），也是一名年轻的病理学新星，另一位是路德维格·特劳伯（Ludwig Traube），后来成为德国实验病理学领域的杰出人物。微尔啸接任当年，特劳伯创办了杂志《实验病理学刊》（Beiträge zur experimentellen Pathologie），刊出了微尔啸早期的一些文章，并预计将发表更多。但好景不长，这家杂志出了两期就停刊了；另一方面，勤勉的微尔啸和莱因哈特所掌握的重要数据却在迅速累积，于是两位朝气蓬勃的年轻研究者大胆决定发行自己的杂志，于1847年创办了《病理解剖学、生理学与临床医学档案》（Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin），这是极其重要的一步。他们的杂志满足了医学界的迫切需求，受到热烈欢迎，至今仍是病理解剖学的顶尖杂志。由于莱因哈特的早逝，微尔啸成为唯一的主编，从此该杂志被简称为“微尔啸的《档案》（Virchow's Archiv）”。

接下来的1848年是德国历史上重要的一年，普鲁士政府派微尔啸去西里西亚调查一场严重的流行性斑疹伤寒。他的报告详细地报道了当地居民的不幸和糟糕的医学及社会现状，但由于思想上过于民主而为当权者所不容。撰写报告的同时，不知疲倦的微尔啸还参与了一家半政治性杂志《医学改革》（Die medizinische Reform）的出版工作，传播支持当时的革命运动的观点。这对于当局来说就太过分了，于是年轻的病理学家微尔啸被免职了。

刚在柏林被罢免，他立刻便受到维尔茨堡（Würzburg）大学的邀请，前往担任病理解剖学教授，这是该学科在德国的第一个正教授职位。接下来的七年硕果累累，细胞病理学诞生，维尔茨堡成为德国病理学教学最炙手可热的大学，柏林则由盛转衰，于是在穆勒的影响下，柏林大学设立了病理解剖学正式教授之位，并邀请微尔啸回来任职。微尔啸离开柏林的头三年，柏林大学的解剖员一职由他的老朋友本诺·莱因哈特担任，莱因哈特过世后黑姆斯巴赫（Hemsbach）的海因里希·梅克尔（Heinrich Meckel，1821–56）接着任职四年。回到柏林后，微尔啸成为新成立的病理学研究所的所长，主要精力也投入到研究所的博物馆里，在此潜心工作，终成世界一流的病理学家。

《细胞病理学》是他本人的讲稿合集，也是他在这一新时期的首批出版物之一，但现在看来其中很多内容实际上是基于之前的研究。早在当弗罗里普助手的时候，他就明确反对过当时盛行的克吕韦耶的静脉炎学说，即静脉炎症是大多数病理损伤的原因。而他的许多重要成果都来自于在此领域的研究，如讨论血栓形成和栓塞的经典着作（1846）、对脓血症之谜的解答、关于炎症的重要观点，以及白血病的意外发现。

生命体内血液在血管中的凝固早已不是新鲜事，由于这种情况在炎症中经常出现，约翰·亨特和克吕韦耶都将这两个过程密切关联起来。克吕韦耶甚至极端地认为所有炎症皆始于某种形式的血液凝固，并寄希望于一种“毛细管静脉炎”假说，以解释发生炎症时静脉中常常无明显凝块的情形。然而与之矛盾的事实不断出现，其中最明显的就是在观察到有凝血的情形中常常未能检测到炎症，微尔啸即以此为起点展开了他的研究。

插图XXXIII 微尔啸时期的维尔茨堡病理学研究所

奥托·鲁巴尔希教授（Prof. Otto Lubarsch）惠赠

他首先将各种血管内凝血的现象统称为“血栓形成（thrombosis）”，接着依据尸检的观察进行推导，并辅以实验验证，最终作出结论：静脉炎症既不是静脉腔内凝血的原因，也不是其结果。血液的凝固由一组与之完全不同的因素导致，其中血液流速变慢是目前所能发现的最重要原因，可由压迫、异常扩张、病人身体虚弱或其他原因引起。克吕韦耶在感染严重的巴黎产科病房工作时曾对子宫周围的血栓印象深刻，微尔啸则认为这种情形属于扩张。在他漫长而活跃的人生终结之前，微尔啸不得不对这一最初的理念进行相当程度的修改和补充，但它为新思想的出现扫清了道路，从这个角度来说居功至伟。

插图XXXIV 血栓和栓子

来自微尔啸的《血栓形成与栓塞》（Thrombose und Embolie，1846）

微尔啸注意到身体某部位的血栓形成常常伴发肺脓肿，并对此进行了研究。血块中心部位的软化给他提供了线索。他向学生指出，血块形成后不久，其中心会出现一团或多或少类似于脓液的物质，这种软化能够并经常引起凝块碎片的脱落，脱落的碎片可随血流移动到远端的血管，如果碎片较大并堵住肺部的主要动脉则将引起猝死，碎片较小则后果较轻。脱落的碎片不论大小一律被他命名为“栓子（emboli）”。

由于无法找到客观证据证明肺部“脓血症”的脓肿中存在小栓子，他转而借助法国的路易斯所擅用的统计学方法，通过研究近期一次严重的产褥热暴发中的大量病例，确认了他的想法，即这些损伤具有“转移”性。子宫周围的静脉中存在软化的血栓时病人常常并发肺部脓肿，而在同样严重的病例中，如果炎症仅限于子宫淋巴管，则肺部脓肿一般不会出现，这一事实提供了决定性的证据，证明自发现之日起就像谜一样困扰着医生们的脓血症，只是简单的一个炎症部位的固体颗粒直接通过血流转移到另一部位的结果，或者用微尔啸的说法，“栓塞”。

插图XXXV 查理特大学的老病理学研究所

奥托·鲁巴尔希教授惠赠

在细菌学出现之前，他一直不了解这些继发性损伤或转移所具有的感染性，只是简单地指出，如果原发部位的病况往好的方向发展，则栓子和血栓一样，会转化为瘢痕组织和色素，但如果最初产生凝块的部位发生坏疽性软化，则转移性的沉积物“具有同样的坏疽性，就好像接种过坏疽性物质一样”。基于同一理念，他清楚地描述和解释了分散的脓肿与心脏瓣膜疣状赘生物之间的关系。

在研究“脓样血栓”、脓液、“脓细胞”及它们与血液中白细胞的关系时，微尔啸很早（1845）就在他的研究中偶然发现了血液中白细胞大量增加这一不相干的现象，并称之为“Weisses Blut”或白血病。前面我们已经看到，就在同一年，休斯·班尼特（Hughes Bennett）也独立描述了这种疾病。这种异常与炎症在表面上的相似性是一位柏林医生指出的，当时微尔啸正打开了一名死者的心脏，这位医生突然惊叫：“哎呀，有脓肿！”微尔啸很快区分了两种类型的白血病，并第一时间将它们与自己的血液形成研究统一了起来，生理学家微尔啸总是不甘落后，与病理学家微尔啸齐头并进。他注意到，其中一种白血病的患者脾脏增大严重，淋巴结增大程度较轻，另一种的患者淋巴结大得惊人，在一个病例中甚至占满了骨盆，以至于直肠和膀胱几乎看不见，而脾脏则只是轻微肿大。他还注意到，两种情况下血液中的白细胞也是不同的，第一种细胞体积大，“类似于脾脏细胞”，第二种体积小，基本只含有细胞核，整体上像淋巴结内的普通细胞。我们对脾脏型（或现在所说的脾脏髓性）和淋巴型白血病的区分最早就是这样建立起来的，且自微尔啸首次描述后几乎没有修改。

这些研究都反复提及炎症，微尔啸对该主题的思考也从未松懈。这是病理学中一块巨大的暗礁，一直以来的所有理论体系都在此触礁沉没。二十五年前，彻底灰心的安德拉曾建议放弃把炎症当作一个研究实体的观念。微尔啸认识到刺激是炎症的恒定诱因，他表示无法想象不受刺激而发生的炎症，当然，在细菌学诞生之前，他对这些刺激物的本质基本上一无所知。他十分草率地摒弃了着名的炎症四症状，另以身体局部的营养障碍为基础，将“功能损伤”定为炎症的主要特征。接着他继续提出了“炎细胞”的概念，并认为导致这种异常的原因是，在原始刺激诱导产生的血管或其他变化的影响下，细胞过多地吸收了液体及随附的物质。因此他的观点集中表现为将现称“混浊肿胀”或“胞内水肿”的异常作为炎症的核心要素，这是组织的一种异常状态，可在其它情况下发生并具有极大的多样性和复杂性。他再次探究了毕业论文的研究对象--眼角膜炎症，以这种没有血管的结构证明他的论点：一直以来备受关注的炎症时的血管变化其实是次要的。有关炎症的这些观点直接引出了《细胞病理学》的诞生，现在我们可以来谈谈这部着作了。

年仅二十五岁时微尔啸就推翻了罗基坦斯基精心构想的体液病理学系统。发表在1846年12月9日和16日《柏林医学杂志》（Berline medizinische Zeitung）上的批评文章迅速获得了约翰内斯·穆勒的大力支持，甚至立刻在维也纳得到认可。用半个世纪后微尔啸自己的话说，“Die Krasen sind nicht wieder auf dem Markt der Wissenschaft erschienen”，病理学的最后一个理论系统也覆灭了。

《细胞病理学》不仅仅是对之前体系的一种替换，也不是微尔啸自己构建的新系统，它只是简单地早一步发现了所有生物学说都必将通往的一个终极原理--细胞组成生命。前面我们看到，施旺在施莱登的引导下已证明了有机体都由细胞构成，他的导师约翰内斯·穆勒也全力支持这一理念；距离真相的大门只有一步之遥，这最后也是最重要的一把钥匙正是微尔啸发现的，他认识到细胞生命的连续性，留下不朽箴言：“所有细胞都来源于最初的那一个（Omnis cellula e cellula）。”施旺本人所持的观点是细胞来自原始体液的重复自然发生，这也正是罗基坦斯基接受的理念。微尔啸旗帜鲜明地批判了这种思想，历史性地向所有人阐明，细胞生于细胞，就像人生于人、植物生于植物那样确凿无疑。

他将人体看作细胞的一种有序状态，一个可以持续发展的社会系统，每一个微单元都在其中发挥各自的作用，并接着以这种正确的理念为基础重建了病理学。新的知识使病理学的所有领域都焕然一新，炎症、肿瘤生长、变性等等至此都可以从细胞关系的角度进行考虑，而在这些领域中，微尔啸本人都是变革的领路者。当今的医生很难体会这是多么伟大的一场革命，一个从学生时代之初就以细胞学的思维方式学习解剖学、胚胎学、神经学、生理学和病理学各种状态的人，无法想象没有细胞存在的医学将是何种模样。今天的我们都是细胞病理学家，却把微尔啸馈赠的细胞学思想当作我们与生俱来的本领。

微尔啸是研究组织细胞变性的先锋。他首次区分了“脂肪浸润”和“脂肪变性”，并发起了坏死或组织死亡的组织学研究。他创造了“淀粉样变性（amyloidosis）”这一新词以表示一种像淀粉一样遇碘则颜色变深的病变，并对此进行了深入讨论，这种病变之前一直被描述为“脂肪状变性（lardaceous degeneration）”。他在术语学方面很有想法，坚持认为“过分遵守（传统和旧的术语）是一种错误，因为它容易造成混淆”。他自己引进了许多新词，包括“实质性炎症”、“血栓形成”、“栓子”、“骨样组织”、“白血病”和“淀粉样变性”。

A.子宫肿瘤 B.结节 C.皮肤癌

来自微尔啸《细胞病理学》，1858

微尔啸言语率直，从不含糊其辞，因此他会犯错误甚至严重错误也就不足为奇。事实上，在他有生之年，他对炎症、血栓性静脉炎、肿瘤和结核病的观点就已历经修正或推翻，细菌学的诞生更是引发了一连串他不可能预知的改变。虽然他对结核病进行了大量的讨论，但其实从未将这一主题真正厘清。他发现了至少两种结核病，并对法国学派得来不易的启示提出了强烈质疑。这两种分别是（1）炎症后状态，等同于雷奈克所描述的“结核浸润”，以及（2）真性结核状或结节状，以结节为组成单位。另一方面，他在《细胞病理学》当中绘制了一幅精美的结节的组织学图片。后来，感染性病因的发现最终将不同的结核类型统一了起来，这碗苦水微尔啸着实难以下咽，因此，这位老斗士一直无法对伟大的细菌学家罗伯特·科赫热心起来也就不难理解了。

信念的力量使他在癌症的本质及其扩散这一主题上立场坚定，他对此的观点却完全不像一个发现了细胞连续生长规律及栓塞的人所应持有的。肿瘤与炎症一样，一直是他的关注所在。关于新生长的系列书籍具有不朽的价值，是他最伟大的着作之一，其理论与他的细胞病理学密切相关。他将所有的肿瘤或新生长物分为同源和异源两类，前者与已有细胞类型相同，只是体积或细胞数增加，后者细胞特性改变，成为新的细胞类型。他举例进行了简单的说明：常见的子宫“肌瘤”是子宫中的良性肿块，组成它的肌肉与正常器官的类似，因此为同源变化，而癌症、结节以及各种炎症都是异源变化。

他把近于良性的皮肤肿瘤看作是同源型，恶性的为异源型，并认为其中最本质的变化是皮下结缔组织的转变，或用我们现在的说法，化生。他坚持每个细胞都是已存在细胞的直接后代，但也毫无障碍地接受细胞转化的概念。因此，作为胚基的替代物，他早年认为结缔组织是癌症的基质，当时的同行也将大量所谓的证据呈献到这位大师的手中。

关于癌症转移，即新部位或器官的继发癌症，他的观点出人意料。他不是没有注意到这很可能是一种栓塞现象，只是同时对一个事实无法释怀，即转移常常发生于血液循环直接通路以外的部位。例如，继发的癌结节常见于肝脏和骨骼而不是肺部，而原发肿瘤所在部位的血液却必然会将颗粒物质直接带到肺部。因此他表示：“正相反，转移性扩散发生的方式似乎有这样一种可能，即转化通过某些液体发生，这些液体能够造成感染，使不同部位复制出与原发性肿瘤性质相同的肿块……就像银盐不会在肺部沉积，而是经过肺部，只有在到达肾脏或皮肤时才会沉淀，从癌症肿瘤流出的腐液也可能在经过肺部时不造成任何改变，另在更远端的地点激发恶性变化，如相距很远的某处骨骼。”

我们不能忘了，细胞病理学创立之初，可供微尔啸使用的工具就只有显微镜--这在当时已经是相当精良的仪器了，剃刀--可以手工切出比较薄的切片，以及最简单的染色剂。他没有享受过后来改良的超薄切片机，也不曾获益于我们现在习以为常、十分好用的固定和染色方法。因此，他的肿瘤病理学须待雷马克、蒂尔施、瓦尔代尔和比尔罗特来重建和纠错。

罗伯特·雷马克（Robert Remak，1815-1865）是微尔啸在查理特医院的同事，一直都是一位思路清晰、想法独立的细胞病理学家，仅次于微尔啸。他很快便通过成熟的组织学技术证明了皮肤癌来源于表皮而不是结缔组织。埃朗根（Erlangen，德国城市）的卡尔·蒂尔施（Carl Thiersch，1822-1895）是外科医生，在没有切片机的情况下，他仅利用优质的剃刀和氨化胭脂红及靛蓝染料就制备出不同器官肿瘤的有色连续切片，确证了上皮肿瘤源于上皮（1865）。威廉·瓦尔代尔（Wilhelm Waldeye，1836-1921）是伟大的组织学家亨勒的学生，也是最杰出的现代解剖学家之一，他确认了内部器官上皮肿瘤也来源于上皮。不仅如此，他还通过大量观察证明癌症转移可经由直接延伸和栓塞两种途径发生，淋巴管和血管均可充当通道（1867-1872）。比尔罗特（Billroth，参见第185页）在肿瘤领域的丰富经验和直接研究也支持这些观点。而某些器官能从肿瘤的栓塞性转移中幸免这一事实，之前令微尔啸放弃了栓塞理论，现在也尚无令人完全满意的解释。一般认为某些部位的“土壤”较之其他部位更适于生长，这种观点最早是孔海姆（Cohnheim）在1877年提出的。

微尔啸为病理学作出的其他次要贡献不计其数，这里篇幅有限，不能详述。他关心生物科学的每一点进步，尽管接受起来都慎之又慎。他拒绝接收大量涌现的细菌学报告，同时反对达尔文的进化学说，因此在当时就颇受责怨。这些过失令他与自己的学生爱德温·克勒布斯（Edwin Klebs）及进化论者恩斯特·海克尔（Ernst Haeckel，1834-1919）产生了激烈的分歧，人们责怪他顽固偏狭，但这何尝不是因为他难能可贵的谨慎呢。他所不认可的多种新细菌和一些进化的观点后来都被撤销，时间对他的审慎作出了公正的评价。

他兴趣广泛，孜孜不怠，所涉猎的领域远不止医学。他在德国的政治活动中表现活跃，具有德意志帝国议会议员的正式身份。科学方面，他除医学以外的最大兴趣是人类学，在此领域着作丰厚。虽然说到底只是一个副业，他也像对待病理学一样，投入了最大的热忱和认真。

虽然身材瘦小，他在学生心中的形象却是令人敬畏的。他是一名严厉的考官，有时几近冷酷，但如果应试者了解他的话，就会知道他要求的其实很少。他并不反感学生犯错，他本人犯的就不少；也不指望他们能描述大量的知识细节。他只需要考生证明他们具有独立观察的能力，并了解自然最基本的法则，即生物学真正的基础原理。他认为只要具备这样的基础，学生就能够搭建自己的框架，所有的细节都不会是问题。而他那些了不起的学生们也都不负所望，孔海姆、克勒布斯、雷克林豪森、林德弗雷斯（Rindfleisch）、彭费克（Ponfick）、奥尔特（Orth）、霍佩·赛勒（Hoppe-Seyler）、赛科斯基（Salkowski）以及众多的其他人都完美地达成了他的期望，精益求精，层楼更上。通过他的学生，以及学生的学生，微尔啸的影响传承至今，仍然主导着病理学。