施焕中
最新的观点趋向于降低氧疗的目标
2019-2-10 22:25
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到了今天,全国只有两个省份我没有到访过,一是甘肃二是西藏。前者没去过是因为还没有机会,学术会议很少在那儿召开;后者没去过是因为我担心缺氧,怕身体受不了。

我在以前的科普文章中曾经写过,一些慢阻肺/支扩患者发展到呼吸衰竭阶段,在明显缺氧的情况下坚持不吸氧,实在忍受不住才短时间吸氧。他们不吸氧的理由是,希望忍一忍以提高忍受缺氧的能力,避免造成氧气依赖。应该知道,氧疗是治疗应为肺通气/换气功能障碍导致缺氧第一有效的基本治疗手段。呼吸衰竭之时吸氧不吸氧,依赖氧都是必然的,不存在“不吸氧能锻炼耐受缺氧能力”之事。

所有的疾病发展到严重阶段都会出现缺氧,氧疗通常只是辅助的治疗手段,病情根本的好转首先依赖于原发疾病的对因治疗。但是,作为辅助治疗的氧疗也是极端重要的,可以严重影响患者的预后。评价氧疗是否有效的可靠指标是,气促/呼吸困难症状缓解,紫绀消退等。在医院里,医生还会依靠血气分析结果中的动脉血氧分压/血氧饱和度来判断。需要密切观察血氧的动态变化时,一般可以使用指脉氧监测。

关于氧疗,近年出现了一些观念上的变化,那就是氧疗的目标范围在逐步下调。Siemieniuk等基于最近的证据,建议绝大多数内科急症患者氧疗的目标定位达到氧饱和度9094%即可;急性卒中或急性心肌梗死患者不超过9092%;对于所有需要氧疗的内科患者,避免氧饱和度超过96%BMJ 2018; 363: k4169)。

氧疗的优点显而易见,价格低廉、无痛且易于实施,是大多数内科患者初始治疗的常规措施之一。能否因此就可以不假思索地的过度依赖于氧疗呢?也不能,有人认为“如果某种治疗有益,则多多益善”,这种说法对于氧疗而言是不正确的。

早在16年前的一次关于不当氧疗的研讨会中,Downs就提出氧疗可能通过多种可能的潜在机制导致氧中毒(Respir Care 2003; 48: 611-620)。不当氧疗可导致肺不张,使原来因缺氧而扩张的肺内血管收缩,最终导致肺内分流。也有人认为氧自由基生成和过氧化损伤会累及多个器官系统,造成体循环血管收缩和血流下降,也是高氧血症导致氧中毒的机制之一。

那么,如何才能有效提高氧疗实际效果呢?“维持血氧正常或接近正常”已成为危重症领域广泛接受的治疗目标理念。Siemieniuk等基于临床证据提出氧疗的推荐意见正是一个良好的开端,有助于指导修订此前的氧疗指南。但是,支持上述推荐意见的临床证据来源于卒中、心肌梗死、危重症患者和心脏骤停的患者,未必适用于其他患者人群(Lancet 2018; 391: 1693-1705)。总的说来,目前较多证据支持氧疗的目标上限为96%,将氧疗目标范围定为9094%的证据级别仍较低,仍需要进行更大规模的随机对照研究来验证。此外,特别需要更多证据的研究来探讨较低的氧疗目标对外科和妇产科患者人群的影响,尤其是缺氧对伤口愈合和脑损伤的影响。

因为氧疗如此重要,美国胸科学会于2018年发表了“优化家庭氧疗”的专家意见(Ann Am Thorac Soc 2018; 15: 1369-1381),20192月又发表了“儿童家庭氧疗”的临床实践指南(Am J Respir Crit Care Med 2019; 199: e5-e23),充分强调家庭氧疗的重要性,呼吁进行研究收集确切的证据,规范氧疗的实施以取得最佳的疗效。

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